Nervus medianus (C6-Th1, vorwiegend C6-8)

Synonyme: Interosseus-anterior-Syndrom, Pronator-teres-Syndrom, Brachialgia paraesthetica

Definition

Nervus medianus (C6-Th1, vorwiegend C6-8)

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Läsion des Nervus medianus und seiner Äste mit Funktionsverlust der durch ihn innervierten Muskeln und Gefühlsverlust im durch ihn innervierten Areal.


Ätiologie

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Die Ursachen der Läsion des Nervus medianus sind:

Verschiedene Ursachen führen zu verschiedenen Orten der Schädigung:

Schädigungsort Oberarm:

  • Humerusfraktur
  • Druckläsion (Schlaflähmung, Blutsperre)
  • Trauma
  • Krückenlähmung
  • Processus supracondylaris humeri
  • "Paralysie des Amants": Kopf des Partners liegt auf Ellenbogen

Schädigungsort Ellenbeuge:

  • Fraktur
  • iatrogen bei Venenpunktion

Schädigungsort Unterarm:

  • Pronator-teres-Syndrom: wiederholte Pro-/Supination, Volkmann-Kontraktur
  • Interosseus-anterior-Syndrom: Fraktur/Luxation des proximalen Radius, Druckläsion durch Bänder, idiopathisch

Schädigungort Karpaltunnel="Karpaltunnelsyndrom":

  • lokale "Risikofaktoren": konstitutionelle Enge, Trauma, Hämatom, entzündliche Schwellung, Ödem, Raumforderung (Lipom, Ganglien)
  • systemische "Risikofaktoren": Schwangerschaft, Diabetes mellitus, Akromegalie, Hypothyreose, Hyperurikämie mit Tophi, Amyloidose, Myelom, Nephropathie, rhematoide Arthritis

Epidemiologie

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Die Läsion des Nervus medianus ist häufig.

  • Karpaltunnelsyndrom als häufigstes Engpasssyndrom der oberen Extremität: bis zu 25% aller Schwangeren betroffenen, rechts > links

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Läsion des Nervus medianus sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • eruierbares Trauma in der Anamnese?
  • Z.n. Operation?
  • Schmerzen?
  • Ausmaß der Bewegungseinschränkung?
  • Muskelschwund?
  • Missempfindungen/Gefühllosigkeit?
  • Berufs-/Freizeitanamnese (Art etwaiger körperlicher Belastung)
  • Muskelschwäche/Muskelausfälle in anderen Körperregionen?
  • Für Karpaltunnelsyndrom prädisponierende Vorerkrankunge/Schwangerschaft?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Läsion des Nervus medianus sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: sichtbare Muskelatrophie, evtl. Provokation durch repetitive Bewegungen, Hoffmann-Tinel-Zeichen: Schmerz und Parästesien bei Begklopfen des Retinaculum flexorum, Phalen-Zeichen: Schmerz und Parästhesien bei Dorsalextension beider Hände um 90°, evtl. positives Flaschenzeichen: bei Greifen einer Flasche legt sich die Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger wegen Ausfall des M. abductor pollicis brevis nicht an)
  • Labor: bei V.a. auf metabolisches Karpaltunnelsyndrom (Rheumafaktor, Schilddrüsenparameter, BZ, HbA1c)
  • Elektrophysiologie: EMG, NLG, Bestimmung der distal-motorischen Latenz: > 4,5 ms pathologisch
  • Bildgebung: Rö zum Frakturausschluß, evtl. MRT

Klinik

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Die Läsion des Nervus medianus kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Schädigungsort Oberarm:

  • Supinationsstellung wegen Ausfall der Pronatoren
  • Ulnarabduktion der Hand
  • Schwurhand wegen Ausfall der Mm. flexor digitorum profundi I - III
  • positives Flaschenzeichen

Schädigungsort Ellenbeuge:

  • wie bei Schädigung am Oberarm

Schädigungsort Unterarm:

  • Pronator-teres-Syndrom: Schmerzen im Bereich des Pronator teres, Parästhesien der radialen 3 1/2 Finger palmar, meist rein sensibel im Ggs. zum Karpaltunnelsyndrom
  • Interosseus-anterior-Syndrom: kein Pinzettengriff mehr möglich, rein motorisch

Schädigungort Karpaltunnel = "Karpaltunnelsyndrom":

  • initial: Parästhesien in den ersten drei Fingern der Hand, v.a. nachts oder nach monotoner Belastung, Besserung durch "Ausschütteln",
  • im Verlauf: Ausbreitung auf den ganzen Arm typisch (Brachialgia paraesthetica), Störung der Feinmotorik, Paresen des kurzen Daumenbeugers und der Daumenopposition mit Thenaratrophie, Beugung des Daumenendglieds stets ausgespart
  • positives Hoffmann-Tinel-/Phalen- und Flaschenzeichen
  • trophisch-vegetative Störungen

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der Läsion des Nervus medianus umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

  • intensive tägliche Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen
  • unterstützende Elektrotherapie: mind. 3 x pro Woche zur Verminderung einer Muskelatrophie, jedoch umstritten
  • Analgesie

Operative Therapie bei ausbleibender Besserung:

  • Neurolyse: schrittweise operative Freilegung des betroffenen Segments, Entfernung mechanischer Beeinträchtigungen, evtl. interfaszikuläre Epineurektomie
  • Nerventransplantation: autologe Nerventransplantate als "Leitschiene" zur Axonaussprossung
  • Ersatzoperationen bei bleibendem Innervationsdefekt > 1,5 Jahre: z.B. Muskelverpflanzungen, Gelenkversteifungen

Maßnahmen bei Karpaltunnelsyndrom:

  • nächtliche Ruhigstellung mit volarer Lagerungsschiene
  • Analgesie mit NSAR (z.B. Diclofenac)
  • operative Spaltung des Retinaculum flexorum bei Therapieresistenz oder Progredienz
  • ggf. Injektion von 25 mg Prednisolon in den Karpaltunnel, Cave: Gefahr der Sehenschädigung, daher umstritten

Komplikationen

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Bei der Läsion des Nervus medianus kommen folgende Komplikationen vor:

  • Hyperpathie
  • Kausalgie

Zusatzhinweise

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  • Karpaltunnelsyndrom: bei rechtzeitiger Therapie rasche Schmerzfreiheit und Rückbildung der Ausfälle mit guter Prognose
  • Fehlinterpreation wegen Innervationsanomalien möglich: in 15 - 25% sog. Martin-Gruber-Anastomose mit irregulärem Faseraustausch zwischen N. ulnaris und N. medianus

Literaturquellen

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1. Gleixner C, Müller M, Wirth S (2007) - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach

2. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

3. Grehl H, Reinhardt F (2008) - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart

  • (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  • (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  • (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  • (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  • (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  • (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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