Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Definition

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Durch verschiedene Infektionskrankheiten kann es zu einer primären Form der Nebenniereninsuffizienz kommen, die zu einem vollständigen Funktionsverlust der Nebennierenrinden führen kann und durch das Fehlen der dort produzierten Hormone symptomatisch wird.

Ätiologie

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Folgende Infektionskrankheiten können zu einer Nebenniereninsuffizienz führen:

• Tuberkulose 
• Zytomegalievirusinfektion
• HIV-Infektionen
• Meningokokkeninfektion (hämorrhagische Infarzierung bei Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)

Weitere Ursachen einer primären Nebennieren-insuffizienz sind:

• Morbus Addison
• Metastasen (z.B. Bronchial-Karzinom) 
• Aplasie oder Hypoplasie sowie Enzymdefekte der Nebennierenrinde
• operative Entfernung beider Nebennieren
• Amyloidose
• Hämochromatose

Epidemiologie

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Früher stellte die Tuberkulose eine der häufigsten Ursachen bei Männern für eine primäre Nebenniereninsuffizienz dar. Heute ist die Autoimmunerkrankung / Morbus Addison die häufigste Ursache und tritt in der Mehrzahl bei Frauen auf.

Differentialdiagnosen

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

• ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom
• Hyperkaliämie
• Hyponatriämie
• ACTH-unabhängige primäre Form
• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock

Anamnese

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Folgende Informationen sind bei  einer Nebenniereninsuffizienz von Bedeutung:

• vorangegangene Infekte?
• bekannte HIV-Infektion?
• rezidivierende Infektionen?
• Schwäche?
• rasche Ermüdbarkeit?
• Gewichtsverlust?
• Apettitlosigkeit?
• Übelkeit oder Erbrechen?
• Durchfälle?
• Schwindel?
• Neigung zu Hypoglykämien?
• vorangegangene Operationen?
• Medikamentenanamnese
• Verlangen nach salziger Nahrung?
• zunehmende Pigmentierung der Haut?
• Frauen: Verlust der Achsel- oder Schambehaarung? Libidoverlust?

Diagnostik

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Die Diagnostik der Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten umfasst:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung
• Labor (ACTH Spiegel im Plasma↑↑, im Serum: Natrium ↓, Kalium ↑ (Na/K <30), gelegentlich Calzium↑, gelegentlich Lymphozytose und Eosinophilie, , morgendliches Kortisol im Serum ↓, BZ ↓ )
• Erregersuche (Serologie, Blut- und Urinkulturen, Liquor)
• ACTH-Test (Gabe von 0,25 mg ACTH führt physiologischer Weise zum Anstieg des Kortisolspiegels um mindestens 7µg/dl nach 60 min → bei Morbus Addison: Serumkortisolwert ohne ACTH-Gabe bereits erniedrigt, fehlender Anstieg des Serumkortisols unter ACTH nach 60 min)
• Sonographie der Nebennieren
• Abdomenleeraufnahme (zum Ausschluß von NNR-verkalkungen bei z.B. TBC)
• CT (Zum Ausschluß Tumore, Entzündungen)
• ggf. Angiographie (zum Ausschluß von Karzinommetastasen als Auslöser der NNR-insuffizienz)

Klinik

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Die Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Symptome der zugrunde liegenden Infektion
• Schwäche, schnelle Ermüdbarkeit
• Überpigmentierung der Haut
• Dehydratation
• Gewichtsverlust
• Hypotonie
• gastrointestinale Beschwerden (Erbrechen, Diarrhoe, Bauchschmerzen)
• rezidivierende Infekte
• Schwindel
• Hypoglykämie-Neigung
• Verlangen nach salzigen Nahrungs-mitteln 
• Verlust der Sekundärbehaarung der Frau und Libidoverlust

Therapie

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Die therapeutischen Möglichkeiten der Nebennieren-insuffizienz bei Infektionskrankheiten umfassen:

Therapie der zugrundeliegenden Infektionskrankheit

Hormonsubstitution:

• Glukokortikosteroide: Cortisonacetat 15 - 20 mg am Morgen und 10 - 15 mg am Nachmittag ; alternativ: Hydrocortison 10 - 15 mg am Morgen und 5 - 10 mg am Mittag und Abend (wichtig: bei Belastungen, z.B. Infekte, Operationen, Dosis steigern!)
• Mineralokortikoide: Fludrokortison -Einstellung der Dosis anhand einer Normalisierung der Plasma-Reninspiegel
• Androgene: Dehydroepiandrosteron - bei Frauen mit Libidoverlust

Patientenschulung

• Prednisolon als Suppositorium immer bei sich tragen
• bei Erbrechen und Diarrhoe Klinikeinweisung zur iv-Hormonsubstitution
• Umgang mit der Hormontherapie

Notfallausweis (Eintrag über Hormonpräparate mit Dosierung und behandelnden Arzt)

Die Therapie der adrenalen Krise umfaßt:

• intensivmedizinische Überwachung und Therapie
• vor Therapie Kortisol, ACTH, Elektrolyte im Blut bestimmen
• 100 mg Hydrocortison iv. als Bolus, danach 200mg über 24h
• NaCl 0,9% und Glukose 5%-Infusionen , Ziel-ZVD: 8-12 mm Hg
• Ausgleich einer metabolischen Azidose mit Natriumbikarbonat
• BZ überwachen
• keine kaliumhaltigen Lösungen infundieren
• Katecholamine iv. zur Kreislaufstabilisierung

Komplikationen

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Eine schwere Komplikation der Nebenniereninsuffizienz ist die adrenale Krise:

• Blutdruckabfall

• Oligurie

• Schock

• Pseudoperitonitis

• Erbrechen
• Durchfälle
• Exsikkose
• metabolische Entgleisung (Hypoglykämie, metabolische Azidose)
• Koma

Zusatzhinweise

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

Es gibt 4 Stadien der Nebenniereninsuffizienz:

• latente Nebennierenrindeninsuffizienz
• manifeste Nebennierenrindeninsuffizienz
• Endokrine Krise
• Endokrines Koma

Bei den primären Formen der Nebenniereninsuffizienz ist der ACTH-Spiegel erhöht, bei den sekundären Formen ist der ACTH-Spiegel erniedrigt.

Literaturquellen

Nebenniereninsuffizienz bei Infektionskrankheiten

1. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
2. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
3. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
4. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
5. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
6. (2004) Kelestimur: The endocrinology of adrenal tuberculosis: the effects of tuberculosis on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and adrenocortical function. Journal of Endocrinology; 27 (4): S. 380-386
7. (1996) Oelkers W. Review Article: Adrenal Insufficiency. New England Journal Medicine/ 335: 1206-1212