Myotone Dystrophie

Synonyme: Dystrophia myotonia Steinert, kongenitale myotone Dystrophie, Curschmann-Steinert-Batten-Erkrankung, Myotone Dystrophie Typ 1

Definition

Myotone Dystrophie

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Die myotone Dystrophie ist eine erbliche Muskelerkrankung mit umschriebener Muskeldystrophie und verlängerten, tonischen Muskelkontraktionen bei vielfältigen Begleitsymptomen wie Katarakt und Gonadenatrophie. Es wird Myotone Dystrophie Typ 1 und Typ 2 unterschieden.


Ätiologie

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Ursachen der myotonen Dystrophie:

  • autosomal-dominante Vererbung
  • variable Expressivität
  • unvollständige Penetranz
  • Kombination aus Myotonie + Muskeldystrophie

Pathogenese [3]:

  • Myotone Dystrophie Typ 1: CTG-Triplett-Repeat-Expansion auf Chromsom 19q
  • Myotone Dystrophie Typ 2: CCTG-Triplett-Repeat-Expansion auf Chromosom 3q
  • pathologisch ab mehr als 40 Repeats (Typ1)
  • genetische Antizipation: früheres Auftreten über Generationen hinweg
  • Folge: verminderte Produktion der Myotonin-Proteinkinase mit Schädigung der Muskelfasermembran

Epidemiologie

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Folgende epidemiologische Daten zur myotonen Dystrophie liegen vor[3]:

  • Prädispositionsalter: kongenitale Form direkt nach der Geburt beginnend, adulte Form ab dem 15. Lj.
  • Jungen häufiger betroffen als Mädchen
  • meist Kinder manifest erkrankter Mütter
  • Prävalenz: 5,5/100.00
  • häufigste Muskelerkrankung bei Erwachsenen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei myotoner Dystrophie sind folgende Angaben von Bedeutung[4]:

  • Muskelschwäche/Muskelschwund?
  • Lokalisation?
  • Zeitlicher Verlauf der Entstehung?
  • Verlauf (episodisch, schubweise, progredient)?
  • Trinkschwäche bei Säuglingen?
  • Muskelschmerzen?
  • Muskelzuckungen?
  • Muskelerkrankungen in der Familie?
  • motorische / geistige Entwicklung?
  • Sehstörungen?
  • Hörstörungen?
  • gesteigerte Schläfrigkeit?
  • Stirnglatze?
  • verkleinerte Hoden?
  • Ausbleiben der Regelblutung?

Diagnostik

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Zur Diagnostik der myotonen Dystrophie sind relevant[4]:

  • neurologische Untersuchung: Inspektion auf umschriebene Muskelatrophien, Muskeleigenreflexe schwach bis fehlend, Kraftgrad, Gangprüfung
  • Labor: CK (> 1000 U/l deutet auf primär myogene Ursache hin). Östrogen, Gestagen, Testosteron. Evtl. Bestimmung von Enzymen des Muskelstoffwechsels (z.B. Atmungskettenenzyme, Alpha-Glukosidase). Antinukleäre Antikörper und antizytoplasmatische AK bei Verdacht auf Dermatomyositis
  • Elektrophysiologie: EMG mit myotonen Potentialen (hochfrequente Entladungsserien ["Sturzkampfbombergeräusch"]), wechselnde Amplitude und verkürzte, niedrige Einzelpotentiale
  • Muskelbiopsie: myopathisches Gewebemuster mit Kaliberschwankungen, Typ-I-Muskelfaseratrophie
  • molekulargenetische Untersuchung
  • MRT: Hirnatrophie, ausgedehnte subkortikale Entmarkungsherde, Muskelödem, Nachweis charakteristischer Verteilungsmuster der Myopathie
  • EKG: evtl. Herzrhythmusstörungen, Tachykardie
  • Ösophagus-Breischluck: bei Schluckstörungen
  • ophthalmologisches Konsil: Katarakt, Netzhautdegeneration?

Klinik

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Folgende Symptome der myotonen Dystrophie können auftreten[3]:

Myotone Dystrophie Typ 1 und 2 unterscheiden sich symptomatisch nur gering. Das Hauptunterscheidungsmerkmal sind eine eine proximale Muskelschwäche und häufige Myalgien, die bei der DB Typ 2 sehr häufig auftreten. Der Verlauf ist bei Typ 2 zudem oft milder und es existiert keine kongenitale Form.

Kongenitale Form (nur Myotone Dystrophie Typ 1):

  • schwere generalisierte Muskelhypotonie ("floppy infant")
  • Trinkschwäche
  • Fachies myopathica (offenstehender Mund mit hohem Gaumen)
  • Intelligenzminderung
  • Gefahr der respiratorischen Insuffizienz

Adulte Form (ab 15. Lj.):

  • fortschreitende Muskelschwäche der Gesichts-/Hals und distaler Extremitätenmuskulatur
  • schlaffe Haltung ("Jammergestalt")
  • evtl. Steppergang
  • Schluckstörungen
  • myotone Reaktion = verzögerte Muskelerschlaffung (Patienten können nicht loslassen)

Mögliche zusätzliche extramuskuläre Symptome:

  • Katarakt
  • Innenohrschwerhörigkeit
  • endokrine Störungen: Hypogonadismus, Hodenatrophie, Stirnglatze, Ovarialinsuffizienz, Menstruationsstörungen, Schwangerschaftskomplikationen, Diabetes mellitus
  • vegetative Störungen: Diarrhoen, Obstipation, Herzrhythmusstörungen
  • Hypoventilation bei Beteiligung der Atemmuskulatur
  • psychomotorische Störungen: Hypersomnie, Depression, Verhaltensstörungen, Antriebsschwäche

Therapie

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Die Therapie der myotonen Dystrophie umfasst folgendes:

  • keine kausale Therapie verfügbar
  • lebenslange Physio-/Ergotherapie [5]
  • ggf. Herzschrittmacher bei komplexen Herzrhythmusstörungen [3]
  • ggf. Katarakt-Operation [3]
  • genetische Beratung

Medikamentöse Therapie:

  • Antimyotonika der 1. Wahl [3]: Mexiletin (2-3 x 200mg/d), Propafenon (2x 150-300mg/d), Flecainid (2x 50-100mg/d), Acetazolamid (2x 250-750mg/d). CAVE: Der Einsatz von Mexiletin ist aufgrund der Gefahr einer Blockierung der kardialen Reizleitung nur bei regelmäßigen EKG- und Blutspiegelkontrollen indiziert. [8]
  • Antimyotonika der 2. Wahl [3]: Carbamazepin (max. 3x 200mg/d), Phenytoin (max. 3x 100mg/d)
  • Modafinil (200-400 mg/d) zur Behandlung von Hypersomnie ist umstritten, da sowohl positive als auch negative Studienergebnisse hierzu vorliegen [6,7]

Therapieoptionen im Kindesalter:

  • Mexiletin (3 x 15mg/d)

Komplikationen

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Beri der myotonen Dystrophie können folgende Komplikationen auftreten:

  • chronisch-progredientes Fortschreiten
  • Augenschäden durch Katarakt
  • Sozialer Rückzug und Depressionen
  • Tod durch Herzversagen

Zusatzhinweise

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Folgende Zusatzhinweise zur myotonen Dystrophie liegen vor:

  • verkürzte Lebenserwartung (50 - 60 Jahre)
  • Sämtliche verfügbaren Antimyotonika sind off-label-Medikamente

Literaturquellen

Myotone Dystrophie

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  1. (2007) Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  2. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  3. (2008) Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie - Myotone Dystrophien, nichtdystrophe Myotonien und periodische Lähmungen, aus Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart
  4. (2008) Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie - Diagnostik von Myopathien, aus Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart
  5. (1995) Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M - Strength training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial - Arch Phys Med Rehabil 1995;76:612-620.
  6. (2001) Damian MS, Gerlach A, Schmidt F, Lehmann E, Reichmann H - Modafinil for excessive daytime sleepiness in myotonic dystrophy - Neurology 2001;56:794-796.
  7. (2007) Wintzen AR, Lammers GJ, van Dijk JG - Does modafinil enhance activity of patients with myotonic dystrophy: a double blind placebo controlled cross-over study - J Neuol 2007;254:26-28.
  8. (1992) Kwiecinski H, Ryniewicz B, Ostrzycki A - Treatment of myotonia with anti arrhythmic drugs - Acta Neurol Scand 1992;86:371-375.

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