Multiple Sklerose

Synonyme: MS, Encephalomyelitis disseminata

Definition

Multiple Sklerose

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Die Multiple Sklerose ist eine chronische entzündliche Erkrankung des ZNS unbekannter Genese. Es kommt zu Entmarkungsherden in der weißen Substanz von Gehirn und Rückenmark, die zu einer Demyelinisierung der Nerven führt. Die MS verläuft oft schubförmig und kann jedes bekannte neurologische Symptom verursachen, abhängig von der Lokalisation der Entmarkungsherde. Die Erkrankung ist nicht heilbar, allerdings kann der Verlauf günstig beeinflußt werden.


Ätiologie

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Die Ursachen der multiplen Sklerose sind bis heute unklar. Es handelt sich vermutlich um ein multifaktorielles Geschehen. Die folgenden Hypothesen werden diskutiert:

Genetik: Eine Reihe von Polymorphismen (insbesondere des Interleukin-Signalwegs) führen vermutlich zu einer Prädisposition für die Erkrankung

Infektionshypothese: Die Entstehung von MS wurde immer wieder mit verschiedenen Erregern in Verbindung gebracht, so z.B. mit Epstein-Barr und dem Herpesvirus Typ 6, sowie mit zahlreichen bakteriellen Erregern.

Hygienehypothese: Ein verminderter Kontakt mit Krankheitserregern aufgrund hoher Hygienestandards in den westlichen Ländern erhöht das Risiko eine MS zu entwickeln

Vitamin-D-Mangel: Da MS in sonnenreichen Ländern seltener auftritt wird ein Zusammenhang zwischen Erkrankungsrisiko und dem Vitamin-D-Serumspiegel vermutet.

Rauchen: Ein Zusammenhang von MS und Rauchen ist inzwischen durch Studien gut belegt. Zum einen zeigen Raucher ein erhöhtes Risiko an MS zu erkranken, zum anderen führt regelmäßiger Tabakkonsum zu einem schnelleren und heftigeren Verlauf der Krankheit. Die zugrundeliegenden Pathomechanismen sind jedoch unbekannt.

Es existieren noch weitere Hypothesen, die z.B. einen Zusammenhang zwischen MS und Umweltgiften, Impfungen oder einer Störung des venösen Abflusses im ZNS postulieren. Derzeit liegen jedoch keine seriösen Daten vor, die diese Theorien stützen.


Epidemiologie

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Folgende epidemiologische Daten zur multiplen Sklerose liegen zur Zeit vor:

  • MS ist neben Epilepsie die häufigste neurologische Erkrankung mit weltweit circa 2 Millionen Betroffenen
  • Circa 120.000 Erkrankte in Deutschland
  • Inzidenz: 3,5-5 : 100.000 Einwohner
  • Erkrankungsgipfel: 30. Lebensjahr
  • 3% aller Neuerkrankungen treten im Kindesalter auf
  • Verhältnis Frauen : Männer beträgt 2:1
  • Die Sterblichkeit liegt derzeit circa 6-10 Jahre unter dem Durchschnitt und weist seit Jahren einen leicht positiven Trend auf.

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der multiplen Sklerose sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Sehstörungen?
  • Sensibilitätsstörungen?
  • motorische Defizite?
  • Schmerzzustände?
  • Funktionsstörungen Blase, Darm?
  • Erektionsstörungen?
  • Konzentrationsstörungen?
  • Depression?
  • ständige Müdigkeit?
  • Verwirrung?
  • schubförmiger Verlauf, mit oder ohne Rückbildung der Symptome?
  • schleichender Verlauf mit stetiger Zunahme neurologischer Symptome?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der multiplen Sklerose sind relevant:

  • ausführliche klinisch-neurologische Untersuchung mit Quantifizierung der neurologischen Defizite mithilfe der Expanded Disability Status Scale (EDSS), der Multiple Sclerosis Functional Scale (MSFC) und dem Paced Auditory Serial Additon Test (PASAT)
  • Bei Miktionsstörungen: Miktionsprotokoll, Restharnbestimmung, Urinstatus, evtl. Abdomensonographie
  • Liquordiagnostik nach dem Quotienten-Schema: Zytologie, Albumin-, IgG-, IgA- und IgM-Bestimmung. Zudem ggf. Antikörper-Synthese-Indizes für neurotrope Viren bzw. Borrelien
  • Kranielles (evtl. auch spinales) MRT. Neue Läsionen können an Kontrastmittelaufnahme erkannt werden
  • Messung der evozierten Potentiale (VEP, AEP, SSEP, MEP)
  • Laboruntersuchungen zur DD (CRP, Blutbild, Blutzucker, Vit. B12, Rheumafaktor, ANA, Borrelienserologie, Anti-Phospholipid-Antikörper, Lupus-Antikoagulanz, ACE)
  • Augendiagnostik (Visus, Augenmotilität, Perimetrie, Fundoskopie, Farbsehtest)

Klinik

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Die multiple Sklerose kann in 4 Verlaufsformen unterteilt werden:

Klinisch-isoliertes Syndrom: (KIS): Manifestation erster klinischer Symptome, ohne Auftreten eines typischen MS-Schubs. Es handelt sich um eine beginnende MS, die üblicherweise in einen schubförmigen oder progredienten Verlauf mündet.

Schubförmiger Verlauf: (RRMS): in 80% der Fälle beginnt die MS schubförmig. Anfänglich treten im Durchschnitt 1,8 Schübe/Jahr auf, wobei diese Zahl im Verlauf stetig abnimmt. Bei der Mehrzahl der Patienten bilden sich die Symptome innerhalb von 6-8 Wochen zurück, können allerdings auch persistieren.

Sekundär progredienter Verlauf: Unbehandelt kommt es bei der Hälfte der Patienten nach 10 Jahren zu einer stetigen Zunahme neurologischer Defizite. Gelegentliche Schübe können auftreten.

Primär-progredienter Verlauf: Die Erkrankung zeigt von Beginn an einen progredienten Verlauf mit einer stetigen Zunahme neurologischer Symptome.

Die MS kann alle denkbaren neurologischen Symptome auslösen. Folgende Beschwerden treten häufig auf:

  • Frühsymptome: Sensibilitätsstörungen, Gangstörung oft mit belastungsabhängiger Beinschwäche und Gangunsicherheit, Retrobulbärneuritis, Schmerzzustände (z.B. Lhermitte-Syndrom), Paresen
  • Häufige Symptome im Verlauf: Spastik, Ataxie, Blasenstörung oder Schmerzen/Dysästhesien, subkortikale Demenz, Obstipation, erektile Dysfunktion, Konzentrations-/Aufmerksamkeitsstörungen, Fatigue-Syndrom, Depression, Affektstörungen
  • Typisch ist die Charcot-Trias: Intentionstremor, Nystagmus, skandierende Sprache

Therapie

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Da keine kausale Therapie der multiplen Sklerose existiert dient die Behandlung primär der Unterbindung bzw. der Verlangsamung des weiteren Fortschreitens der Krankheit, sowie der symptomatischen Behandlung der aufgetretenen neurologischen Beschwerden.

Schubtherapie:

  • Methylprednisolon-Hochdosistherapie (i.v): 1g/d für 3-5 Tage unter Magenschutz und Thromboseprophylaxe, sowie engmaschiger Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker und Elektrolyten. Alternativ ist auch die orale Gabe von 500mg Prednisolon/d möglich.
  • Nach 2 Wochen erneute neurologische Untersuchung. Ist keine signifikante Besserung der Symptome erkennbar erfolgt eine erneute Pulstherapie mit einer erhöhten Dosis von 2g Prednisolon für 5 Tage. Erfolgt noch immer keine Besserung ist eine Plasmapherese in einem MS-Zentrum indiziert

Verlaufsmodifizierende Therapie bei schubförmiger MS

Basistherapie:

  • Interferon-beta-1a, Interferon-beta-1b (Dosierung abhängig vom Präparat)
  • Glatirameracetat (20mg/d s.c.)
  • Alternativ: Azathioprin (2-3mg/kg KG)

Eskalationstherapie:

  • Natalizumab (300mg alle 4 Wochen i.v.)
  • Mitoxantron (12mg/Quadratmeter KO i.v. alle 3 Monate. Kardiotoxizität beachten. Lebenszeitdosis: 2-5 Jahre)

Therapie der sekundär progredienten MS:

  • Mitoxantron (12mg/Quadratmeter KO i.v. alle 3 Monate. Kardiotoxizität beachten. Lebenszeitdosis: 2-5 Jahre)
  • Bei noch vorhandener Entzündungsaktivität kann ein Behandlungsversuch mit Interferonen unternommen werden.
  • Glukokortikoid-Pulstherapie (Prednisolon alle 3 Monate für circa 5 Tage mit 500-1000mg/d)

Therapie der primär progredienten MS:

Keine gesicherten Therapieempfehlungen. Folgende Wirkstoffe kommen für einen Therapieversuch in Frage:

  • Glukokortikoid-Pulstherapie (Prednisolon alle 3 Monate für circa 5 Tage mit 500-1000mg/d)
  • Mitoxantron (12mg/Quadratmeter KO i.v. alle 3 Monate. Kardiotoxizität beachten. Lebenszeitdosis: 2-5 Jahre)

Symptomatische Therapie einiger häufig auftretender neurologischer Defizite:

  • Spastik: Physiotherapie, Baclofen (5-120mg/d), Tizanidin (2-24mg/d), Gabapentin (300-2400mg/d), Botox
  • Fatigue: Amantadin (100-200mg/d), Modafinil (200-400mg/d), 4-Aminopyridin (10-30mg/d), Fampridine (20-30mg/d), Kühlungsmaßnahmen, Energieeffizienztraining
  • Schmerzen: Amitriptylin (25-150mg/d), Carbamazepin (1200-2400mg/d), Gabapentin (800-2400mg/d)
  • Miktionsstörungen: Trospiumchlorid (30-45mg/d), Tolterodin (2-4mg/d), Oxybutynin (5-15mg/d), Methionin (1,5-3mg/d), Desmopressin (20mg nasal), Katheterisierung
  • Sexuelle Störungen: Sildenafil (25-100mg/d), Vardenafil (5-20mg/d), Tadalafil (2,5-5mg/d), Tibolon (2,5mg/d)
  • Tremor: Propanolol (80-320mg/d), Primidon (62,5-250 mg/d), Carbamazepin (400-800mg/d), Isoniazid (600-1200mg/d)
  • Kongnitive Defizite: Donepezil (10mg/d), Interferon-Beta, Psychotherapie
  • Depressionen: SSRI

Zur Therapie der MS bei Kindern liegen keine kontrollierten Studien vor. Die Behandlung orientiert sich an der Therapie für Erwachsene. MS im Kindesalter verläuft oft mild, weshalb keine generelle Empfehlung für eine langfristige, immunmodulierende Therapie vorliegt. Über den Einsatz entsprechender Medikamente muß individuell entschieden werden. Im akuten Schub erfolgt eine Therapie mit Kortikoiden:

  • Prednisolon: 20mg/kg/KG/d für 3 Tage. Maximaldosis: 1g/d

Komplikationen

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Folgende Komplikationen können bei multipler Sklerose gehäuft auftreten:


Zusatzhinweise

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Zur multiplen Sklerose liegen derzeit folgende Zusatzhinweise vor:

  • MS ist ein Ausschlußkriterium für Blut- und Stammzellspende.

Literaturquellen

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  1. (2008) Leitlinien der DGN - Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-050.htm>
  2. (2008) Leitlinien der DGN - Multiple Sklerose im Kindesalter: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/022-014.htm>
  3. (2006) Schmidt R, Hoffmann F  - Multiple Sklerose - Elsevier Verlag
  4. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer Verlag
  5. (2007) Masuhr K F, Neumann M - Neurologie, 6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  6. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme Verlag
  7. (2007) Bitsch A - Neurologie to go - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
  8. (2006) Poeck K, Hacke W, - Neurologie - Springer Verlag
  9. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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