Mukoviszidose

Definition

Mukoviszidose

Die Mukoviszidose ist eine autosomal-rezessive Stoffwechselerkrankung, die durch eine Dysfunktion von Chloridionenkanälen gekennzeichnet ist.

Ätiologie

Mukoviszidose

Die Ursachen der Mukoviszidose sind:

• autosomal-rezessive Vererbung
• Mutation des CFTR-Gens (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene) auf Chromosom 7 führt zu Defekten an den Chloridkanälen der exokrinen Drüsen
• etwa 70 % aller Patienten tragen die Mutation ΔF-508
• abhängig von der jeweiligen Mutation ist auch die phänotypische Ausprägung der Symptomatik
• Chloridpermeabilität epithelialer Zellmembranen ist vermindert
• Folge ist eine erhöhte Viskosität der Sekrete zahlreicher exokriner Drüsen (Dyskrinie)

Epidemiologie

Mukoviszidose

Die Mukoviszidose ist in den USA und Europa die häufigste hereditäre Stoffwechselkrankheit:

• Inzidenz in der westlichen Welt/weißen Bevölkerung: ca. 1: 2.500 Neugeborene
• ca. 4% der Bevölkerung sind heterozygote Merkmalsträger (symptomlos)
• in asiatischen Ländern liegt die Inzidenz bei etwa 1:100.000 Neugeborenen

Differentialdiagnosen

Mukoviszidose

• Ikterus
• Intrauterine Wachstumsretardierung
• Diabetes mellitus
• Infertilität
• Mechanischer Ileus
• Cholangiolithiasis und Cholangitis
• Cholelithiasis
• Rektumprolaps
• Leberkarzinom
• Bullöses Emphysem
• Aspergillose der Lunge
• Bronchiektasien
• Keuchhusten
• Respiratorische Alkalose
• Pneumothorax
• Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale chronicum
• Cor pulmonale
• Akute Bronchitis
• Chronische Bronchitis
• Cholestase durch Hepatitis und Leberzirrhose
• Chronische Diarrhö
• Glutensensitive Enteropathie
• Malassimilationssyndrom
• Obstipation
• Pneumonie
• Perinatal erworbene Infektionen
• Kongenitales lobäres Emphysem
• Aspiration von Fremdkörpern
• Primäre ziliäre Dysfunktion
• Zöliakie
• Neonatale Cholestase
• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Exokrine Pankreasinsuffizienz
• Pankreasanomalien
• Shwachman-Diamond-Syndrom
• Zerebrale Entwicklungsstörungen
• Hämoptoe
• Chronische polypöse Sinusitis
• Stoffwechselstörungen
• Hypoxie (Komplikation im Aufwachraum)
• Ösophagusvarizenblutung
• Obstruktiver Ileus
• Lungenfibrose
• Respiratorische Insuffizienz
• Dyspnoe

Anamnese

Mukoviszidose

Bei der Mukoviszidose sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Aktuelle Beschwerden? 
• Allgemeinbefinden? Belastbarkeit?
• häufige Atemwegsinfekte? Fieber?
• Asthmatische Beschwerden? Luftnot? Bei Belastung?
• lang andauernder Husten? Auswurf? Farbe? Blutig?
• häufig Nasennebenhöhlen verstopft?
• Bauchschmerzen?
• ist die Haut gelb, der Stuhl hell, der Urin dunkel geworden?
• Chronische Durchfälle/Verstopfung?
• Fettaugen im Stuhl?
• Ödeme? Schwellungen an den Unterschenkeln?
• Heißhunger? Zittern? Schwächeanfälle?
• Unfruchtbarkeit?
• Eltern / Geschwister / Angehörige gesund?
• Sind die Eltern blutsverwandt?

Diagnostik

Mukoviszidose

Zur diagnostischen Abklärung der Mukoviszidose sind neben der gründlichen Anamneseerhebung folgende Punkte relevant:

• Pilokarpin-Iontophorese-Schweißtest: Cl-Gehalt des Schweißes >60 mmol/l
• Neugeborenen-Screening: Trypsin im Serum erhöht
• alternative Möglichkeit: Albumin im Mekonium (↑) bestimmen
• molekulargenetische Untersuchung des CFTR-Gens

Hinweis: Mit Hilfe der Chorionzottenbiopsie kann schon pränatal die Diagnose Mukoviszidose gestellt werden.

Klinik

Mukoviszidose

Die Hauptsymptome der Mukoviszidose sind:

• Malassimilation: voluminöse Durchfälle (Fettstühle) bzw. Obstipation, geblähtes Abdomen, Perzentilenknick durch Entwicklungsverzögerung
• exokrine Pankreasinsuffizienz
• bronchopulmonale Beteiligung: Dyspnoe und produktiver Husten, chronische Hypoxie, Komplikationen durch rezidivierende Infekte
• Beteiligung von Leber und Gallenwegen
• Gedeihstörung

Die Ausprägung der Klinik ist stark variabel und abhängig von der zugrunde liegenden Mutation.

Therapie

Mukoviszidose

Eine kausale Therapie der Mukoviszidose ist heute (noch) nicht möglich. Die therapeutischen Möglichkeiten bei Mukoviszidose umfassen:

1. Therapie der Atemproblematik:

• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Atemtherapie und Atemgymnastik: Drainage des Bronchialschleims
• Inhalationstherapie mit Kochsalz-Lösung, zusätzlich mit Mukolytika (z.B. DNAse)
• Antibiotische Behandlung (je nach individuellem Verlauf als Dauertherapie oder intermittierend) z.B. mit Cephalosporinen (3. Generation), Chinolonen, Aminoglykosiden (oral)
• bei allergischer bronchopulmonaler Aspergillose (ABPA) inhalative und systemische Steroide, zusätzlich Antimykotika
• ggf. Lungen- oder Herz-Lungen-Transplantation

2. Therapie der gastrointestinalen Problematik:

• Ernährungsberatung
• Pankreasenzym-Substitution
• Eiweißreiche, hochkalorische, ballaststoffreiche Ernährung
• Substitution fettlöslicher Vitamine (A, D, E, K)
• Bei Bedarf Diabetestherapie mit Insulin
• Urodesoxycholsäure verbessert denn Galleabfluss
• Sklerosierung von Ösophagusvarizen

3. Sonstiges:

• Physiotherapie
• Es sollte stets auf eine ausreichende Zufuhr von Kochsalz geachtet werden. Starker Salzverlust beim Schwitzen!
• Die langfristige Anbindung an eine Mukoviszidose-Sprechstunde eines größeren Zentrums ist in jedem Fall anzustreben
• regelmäßige Kontrollen (z.B. alle 3 Mon. bei komplikationslosem Verlauf) und Therapieoptimierungen ermöglichen ein höheres Maß an Lebensqualität
• Eingehen auf psychosoziale Probleme des Patienten

Komplikationen

Mukoviszidose

Komplikationen der Mukoviszidose sind:

• Mekoniumileus bei der Geburt in 10% der Fälle
• Rektumprolaps
• Invagination
• Im späteren Lebensalter distales intestinales Obstruktionssyndrom in 20% der Fälle
• exokrine Pankreasinsuffizienz mit Diarrhoe (Fettstühle) und Malassimilation (Maldigestion + Malabsorption)
• sekundäre endokrine Pankreasinsuffizienz (z.B. Diabetes mellitus)
• broncho-pulmonale Beteiligung variabel, häufig rezidivierende Infekte u.a. mit gram-negativen Problemkeimen (z. B. S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia) 
• ABPA = allergische bronchopulmonale Aspergillose
• chronischer Husten und Dyspnoe
• Bronchiektasen
• Hämoptoen
• Obstruktives Emphysem
• Pneumothorax
• respiratorische Insuffizienz
• pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale
• Cholestase, Ikterus, Leberfibrose
• Cholelithiasis, Cholezystitis, Cholangitis
• 10% biliäre Leberzirrhose im Erwachsenenalter
• Ösophagusvarizen und -blutung
• Caput medusae
• Dystrophie
• Kachexie
• Gedeihstörung
• großer Salzverlust bei vermehrtem Schwitzen
• Infertilität bei Männern, bei Frauen verminderte Fertilität

Zusatzhinweise

Mukoviszidose

Zusatzhinweise zur Mukoviszidose:

• Fortschritte in der Therapie der Mukoviszidose haben die Lebenserwartung der Patienten in den letzten Jahren stetig verbessert.
• Sie liegt heute bei etwa 40 Jahren.
• Häufigste Todesursache sind kardiopulmonale Komplikationen.

Literaturquellen

Mukoviszidose

1. (2007) Mayatepek E - Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer
2. (2006) Sitzmann F C - Duale Reihe - Pädiatrie - Thieme
3. (2008) Kiess W, Merkenschlager A, Pfäffle R, Siekmeyer W - Therapie in der Kinder und Jugendmedizin - Elsevier, Urban & Fische
4. (2006) Herold G - Innere Medizin - Gerd Herold Verlag
5. (2009) AWMF-Leitlinien - Molekulargenetische Diagnostik der Cystischen Fibrose - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Humangenetik e. V.
6. (2005) AWMF-Leitlinien - Mukoviszidose (Cystische Fibrose): Ernährung und
   exokrine Pankreasinsuffizienz - Leitlinien der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE)