Morbus Parkinson

Synonyme: Parkinson-Syndrom, idiopathische Parkinson-Krankheit, IPS

Definition

Morbus Parkinson

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Der Morbus Parkinson, auch idiopathisches Parkinsonsyndrom ist eine neurodegenerative Erkrankung des extrapyrimidalmotorischen Systems mit typischer Symptomtrias Rigor, Tremor und Bradykinese.


Ätiologie

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Die Ursachen des Morbus Parkinson sind unbekannt (am häufigsten).

Andere Formen der Parkinson-Syndrome sind:

  • posthypoxisch
  • postenzelopatisch
  • posttraumatisch
  • medikamentös- bzw. toxisch induziert
  • altersbedingt

Pathophysiologie des Morbus Parkinson:

Degeneration der dopaminergen Zellen in der Substantia nigra 

→ Dopaminmangel 

→ fehlende Hemmung der cholinergen Neurone und deren Verbindung

→ relatives Überwiegen der cholinergen und glutamatergen Innervation


Epidemiologie

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Der Morbus Parkinson ist die häufigste neurologische Ekrankung

  • Prävalenz 100-200/100.000 Neuerkrankungen in Deutschland
  • Erkrankungsalter jenseits des 40. Lebensjahres, meist zwischen 55 und 65 Jahren
  • Prävalenz bei Patienten > 65 Jahre 1.800/100.000
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen

Differentialdiagnosen

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Keine Differentialdiagnosen bekannt


Anamnese

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Bei dem Morbus Parkinson sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Beginn/Verlauf
  • Vorerkrankungen?
  • Traumata?
  • dementielle Entwicklung?
  • Verschlechterung der Handschrift?
  • Verhaltensauffälligkeiten?
  • Familienanamnese
  • Medikamentenanamnese
  • Berufsanamnese

Diagnostik

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  • Anamnese
  • neurologische Untersuchung: Kardinalsymptome (Rigor, Tremor, Akinese, posturale Instabilität)
  • evtl. L-Dopa-Test nach UPDRS (schlechtes Ansprechen bei toxischer Ursache)
  • L-Dopa-Test → positiv bei klinischer Besserung nach URDPS um > 30%
  • Labor (nur wenn Krankheitsbeginn < 50 Jahre): Coeruloplasmin i.S. und Kupferausscheidung im 24 h Urin
  • CT und/oder MRT (Morphologie, Ausschluss von Normaldruckhydrocephalus)
  • PET mit [F18]Fluordopa (verminderte Aufnahme im Striatum)
  • SPECT mit z.B. β-CIT (reduzirte Bindung des Liganden im Striatum)

Klinik

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Die idiopathische Parkinson- Krankheit kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Frühsymptome meist unspezifisch, meist Schmerzen in Extremitäten
  • Rigor
  • Tremor
  • Bradykinese
  • Zahnradphänomen
  • kleinschrittiges Gangbild
  • Beugung im Bereich der HWS und BWS
  • Stimme wird leiser, heiser und monoton
  • Mikrographie
  • Start- und Umkehrschwierigkeiten
  • organische Depression
  • gleichgewichtserhaltende Reflexe sind gestört
  • Hypomimie

Therapie

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Die Ziele der Therapie des Morbus Parkinson sind Behandlung der Symptome der Erkrankung und Verbesseung der Lebensqualität der Patienten. Eine Verlangsamung der Progredienz des Parkinson-Syndroms ist nur bedingt möglich.

nichtmedikamentöse Therapie:

  • Krankengymnastik - Evidenz nicht belegt
  • Logopädie
  • evtl. psychologische Betreuung
  • diätische Maßahmen - proteinreiche Nahrung vermeiden, L-Dopa-Einnahme immer 1h vor und 2h nach dem Essen

medikamentöse Therapie:

  • Beginn der Therapie rechtzeitig nach Diagnosestellung Morbus Parkinson
  • einschleichender Therapiebeginn
  • individuelle Gestaltung der Therapie (Medikamente und Dosis) je nach Dominanz der Symptome und Ansprechen auf die Arzneistoffe
  • allgemeiner Prinzip der Medikamntendosierung: so viel wie nötig, so wenig wie möglich!
  • Dosis-Wirkungsbeziehung nicht über den gesamten Dosierungsbereich linear!
  • häufige Kontrollen sind erforderlich! 
  • Therapieschema altersabhängig:

bei Patienten <70 Jahre

1. Wahl

Non-Ergot-Dopaminagonisten

  • Ropinirol: anfangs 1 mg morgens, wöchentl. Dosissteigerung um 1 mg, ab 6 mg/d Steigerung um 1,5-3 mg; Erhaltungsdosis 3 x 3-9 mg/d (Erfahrungsdosis bis zu 40 mg/d) p.o. als Tabletten oder 6-24 mg/d als Retard-Tabletten (anfangs 2 mg/d, wöchentl. Dosissteigerung um 2 mg)
  • Pramipexol: 1.Woche 3x0,088 mg/d, 2.Woche 3x0,18mg/d, 3.Woche 3x0,35 mg/d, Erhaltungsdosis 3 x 0,35-0,7 mg/d (Erfahrungsdosis bis zu 5 mg/d) p.o.
  • Piribedil: Initialdosis 50 mg abends, Dosissteigerung um 50 mg alle 2 Wochen, Erhaltungsdosis 2-3 × 50 mg bis 100-50-100 mg p.o. (Erfahrungsdosis bis zu 300 mg/d)
  • Rotigotin: initial 2 mg/24 h, wöchentliche Dosissteigerung um 2 mg, Erhaltungsdosis 4-8 mg/24 h als transdermales Pflaster (Erfahrungsdosis bis zu 40 mg/d)

2.Wahl

Ergot-Dopaminagonisten: KI Herzklappenerkrankungen

CAVE: 2 x jährlich Untersuchung der Herz- und Lungenphysiologie, 1 x jährlich transthorakale Echokardiograpie, v.a. bei Einnahme von Carbegolin und Pergolid

  • Bromocriptrin: Initialdosis 1,25 mg/d, wöchentliche Steigerung um 1,25-5 mg/d, Erhaltungsdosis 3 x 2,5-10 mg/d p.o. (Erfahrungsdosis bis zu 60 mg/d)
  • Cabergolin: Initialdosis 0,5-1 mg/d morgens, wöchentliche Steigerung um 1 mg, Erahlatungsdosis 1 × 3-6 mg/d p.o. (Erfahrungsdosis bis zu 16 mg/d)    
  • Pergolid: anfangs 0,05 mg abends, wöchentliche Steigerung um 0,05 mg, nach ca. 2 Monate Dosissteigerung um 0,25 mg/Woche, Erhaltungsdosis 3 × 0,5-1,5 mg/d p.o. (Erfahrungsdosis bis zu 16 mg/d)     
  • Lisurid: Beginn mit 0,1 mg abends, wöchentliche Steigerung um 0,1 mg, Erhaltungdosis 3 x 0,4-1 mg/d p.o. (Erfahrungsdosis bis zu 5 mg/d)
  • α-Dihydroergocriptin: Initialdosis 2 × 5 mg/d, wöchentlcihe Dosissteigerung um 5 mg, Erhaltungsdosis 3 × 20-40 mg/d p.o. (max. 120 mg/d)

2.Wahl 

Kombinationstherapie von Dopaminagonisten und L-Dopa/Decarboxylasehemmer

individuelle Therapieeinstellung notwendig, schleichende Einleitung (s.u.), die geringstnötige L-Dopa-Dosis ist anzustreben

bei Patienten > 70 Jahren oder Multimorbidität:

Monotherapie mit Levodopa + Decarboxylasehemmer  (Benserazid oderCarbiodopa)

CAVE: Dosisanpassung bei Leber- und Niereninsuffizienz

  • L-Dopa: Initialdosis 50 mg/d morgens, Steigerung um 50 mg jeden 3. Tag, Erfahrungsdosis 3-4 x 100-200 mg/d

bei Verschlechterung der Symptome oder Therapiekomplikationen in allen Altersgruppen:

zusätzliche Gabe folgender Medikamente möglich:

  • MAO-B-Hemmer:
  1. Selegin: 5-10 mg/d
  2. Rasalgin: 1 mg/d
  • Anticholinergika: v.a. bei Ruhetremor indiziert
  1. Bornaprin: einschleichend bis zu 3 x 2-4 mg/d
  2. Biperiden: Initialdosis 2 mg/d, Erhaltungsdosis 6-12 mg/d, max. Dosis 16 mg/d
  3. Metixen: 1. Woche 3x2,5 mg, 2.Woche 5-2,5-2,5 mg, 3.Woche 5-5-2,5 mg, 4.Woche 3x5 mg/d, dann wöchentliche Steigerung um 2,5 mg/d bis zu 20-30 mg/d
  4. Trihexyphenidyl: initial 1 mg/d, Steigerung um 1 mg/d auf 6-16 mg/d
  • NMDA-Antagonisten

Budipin - einschleichend bis zu 3 x 10-30 mg/d

  • COMT-Hemmer: v.a. bei motorischen Wirkfluktuationen (KI eingeschränkte Kognition!)
  1. Entacapon: 200 mg mit jeder L-Dopa-Gabe, max 2000 mg/d
  2. Tolcapon: 3 x 100 mg bis 3 x 200 mg/d, CAVE: Leberfunktionskontrollen 2x monatlich

Alternativtherapie bei milder Symptomatik

  • MAO-B-Hemmer:

Rasagilin: 1 mg/d oder Selegilin: 5 mg/d morgens

  • Amantadin: Initialdosis 100 mg morgens, Steigerung um 100 mg jeden 3. Tag, Gesamtdosis bis zu 400 mg (Amantadin-HCl) oder bis zu 600 mg (Amantadinsulfat) CAVE keine Einnahme nach 16 Uhr!

Therapie der fortgeschrittenen idiopathischen Parkinson-Krankheit (Ultima ratio)

  • L-Dopa-Infusionstherapie (Duodopa-Pumpe), v.a. bei Therapiefluktuationen
  • Subkutane Apomorphin-Therapie: 30 mg als Injektion s.c. oder Apomorphin-Dauertherapie mittels s.c.-Pumpe
  • tiefe Hirnstimulation (tHS)

Komplikationen

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Zu den Komplikationen der idiopathischen Parkinson-Krankheit gehören:

  • On-Off-Therapiefluktuationen
  • medikamentös induzierte Psychose und/oder Vehaltensstörungen, Impulskontrollstörungen
  • Depression
  • durch das Fortschreiten der Ekrankung bedingte Neurodegeneration - z.B. Demenz
  • akinetische Krise
  • malignes L-Dopa-Entzugssyndrom

Zusatzhinweise

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Verschiedene Verlaufsformen werden unterschieden, je nachdem welche Hauptsymptome dominieren:

  • akinetisch-rigider Typ
  • Tremordominanztyp
  • Äquivalenztyp
  • Monosymptomatischer Ruhetremor (selten)
  • Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLK)

Literaturquellen

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  1. (2008) - AWMF-Leitlinie-Parkinson-Syndrome, Diagnostik und Therapie: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-010.htm>
  2. (2006) - Poeck, Hacke - Neurologie - Springer Verlag
  3. (2007) Schwarz J, Storch A - Parkinson-Syndrome: Grundlagen, Diagnostik, Therapie - W. Kohlhammer Verlag
  4. (2008) - Karow T., Lang-Roth R. - Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie
  5. (2008) - Grehl H., Reinhardt F - Checkliste Neurologie - Thieme Verlag
  6. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer Verlag
  7. (2007) Masuhr K.F., Neumann M - Duale Reihe Neurologie - Thieme Verlag
  8. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme Verlag
  9. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
  10. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer Verlag
  11. (2006) Mumenthaler M, Mattle H - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

Assoziierte Krankheitsbilder zu Morbus Parkinson

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