Mittlere gastrointestinale Blutung

Definition

Mittlere gastrointestinale Blutung

Bei einer mittleren gastrointestinalen Blutung liegt die Blutungsquelle zwischen Treitz' Band und Ileocaecalklappe. Die Blutungsquelle befindet sich im Jejunum oder Ileum. Sie stellt in einem akuten Fall eine lebensbedrohliche Komplikation dar.

Ätiologie

Mittlere gastrointestinale Blutung

Die Ursachen der mittleren gastrointestinalen Blutung sind:

• am häufigsten Dünndarmtumoren
• M. Crohn
• Meckel-Divertikel
• Angiodysplasien (Hämangiome, Gefäßneoplasien, arteriovenöse Missbildungen, Teleangiektasien)
• viscerale Infarkte
• Fremdkörperingestion
• Ösophagogastroduodenoskopie
• Traumata
• Pharmakaintoxikation

Epidemiologie

Mittlere gastrointestinale Blutung

• im Gegensatz zur oberen und unteren  gastrointestinalen Blutung selten,

• ca. 3-5% aller gastrointestinalen Blutungen

Differentialdiagnosen

Mittlere gastrointestinale Blutung

• Blutung aus Dickdarm, Rektum und Anus
• Blutung aus Magen und Duodenum
• Blutung aus dem Ösophagus
• Blutung aus dem Dünndarm
• Kolonkarzinom
• Magenulkus
• Komplizierte Ulkus
• Ösophaguskarzinom
• Spontanruptur des Ösophagus
• Andere Magentumoren (nicht Magenkarzinom)
• Magenkarzinom
• Gastroduodenale Ulkuskrankheit
• Neuroendokrine Tumoren des Kolons und Rektums
• Neuroendokrine Tumoren des lleums und der Appendix
• Neuroendokrine Tumoren des Duodenums und des proximalen Jejunums
• Neuroendokrine Tumoren des Magens
• Untere gastrointestinale Blutung
• Obere gastrointestinale Blutung
• Ulcus ventriculi
• Ösophagotracheale Fistel
• Hämoptoe
• Ösophagusvarizenblutung
• Akute gastrointestinale Blutung
• Hämoptyse

Anamnese

Mittlere gastrointestinale Blutung

Bei der mittleren gastrointestinalen Blutung sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Leistungsschwäche?
• Trockene Schleimhäute?
• Übelkeit?Erbrechen?Bluterbrechen?
• Teerstuhl? rotes Blut im Stuhl?
• Operation, Trauma, Verbrennung?
• Einnahme von NSAR?
• Nüchternschmerz?
• Alkoholabusus?
• Auslandsaufenthalt?
• bekannte Leberzirrhose?
• Sodbrennen?
• bekannte chronische Darmerkrankungen?
• Trauma?
• Untersuchungen? (Ösophagogastroduodenoskopie)
• Verzehr von Blaubeeren?
• Einnahme von Bismut- oder Eisenpräparaten?

Diagnostik

Mittlere gastrointestinale Blutung

Zur diagnostischen Abklärung der mittleren gastrointestinalen Blutung sind relevant:

• Klinik (Melaena, Hämatotechezie)

• Inspektion (Leberhautzeichen: DD Varizenblutung,Schleimhäute und Hautturgor)

• Blutnachweis im Stuhl (digitale Untersuchung + occultes Blut im Stuhl)

engmaschige Kontrolle von:

• Klinik (Blässe, Schwäche, Schwindel, Durst)
• Kreislaufparameter (Puls, RR, ZVD)
• Labor (Hb, Hkt, Krea, Gerinnung)

Lokalisationsdiagnostik:

• Methode der Wahl: Doppelballon - Enteroskopie (= "Push and pull"- Enteroskopie)
  
• Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstraktes
• Videokapselendoskopie (geschluckte Minikamera): wenn Blutungsverdacht bei unauffälliger Gastroskopie und Koloskopie, Kontraindikation: Stenosen
• Nuklearmedizinische Verfahren: es muss eine aktive Blutung vorliegen
• Selektive Arteriografie: Voraussetzung ist eine arterielle Blutung > 1ml/min, ermöglicht eine genaue Lokalisation

Kann bei bedrohlicher Dünndarmblutung die Blutungsquelle durch oben genannte Verfahren nicht lokalisiert werden,kommt die operative Exploration in Betracht.

Klinik

Mittlere gastrointestinale Blutung

Die mittlere gastrointestinale Blutung kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Symptome einer Blutungsanämie und evt. Symptome eines hypovolämischen Schocks:

• Unruhe
• Tachykardie (1. Zeichen einer relevanten gastrointestinale Blutung ist ein beschleunigter Puls)
• Schwindel
• Kaltschweissigkeit
• Kopfschmerzen

• Hämatotechezie (rote Darmblutung)
• evt. auch Melaena (Teerstuhl) bei langer Verweilzeit des Blutes im Darm
• Übelkeit / Erbrechen
• Hämatemesis

Therapie

Mittlere gastrointestinale Blutung

Die therapeutischen Möglichkeiten bei mittlerer gastrointestinaler Blutung umfassen:

Sofortmaßnahmen:

• Flachlagerung 
• Volumensubstitution
• Sauerstoffzufuhr (3l/min per Nasensonde)
• Erykonzentrate bestellen (mind. 4 Konserven)
• Nulldiät, Magensonde und Magenspülung
• endoskopische Diagnostik und ggf. Therapie
• chirurgisches Konsil

Zum Volumenersatz:

Kolloidale Blutersatzmittel (HÄS) und kristalloide Lösungen. Bei Massentransfusion auch FFP und Thrombozytenkonzentrate geben.

Zur gezielten Blutstillung:

• Endoskopische Blutstillung:

1. Sklerotherapie mit 1:10 000- 1:100 000 verdünntem Adrenalin und Polidocanol 1%
2. Elektrokoagulation (Elektro-Hydro-Thermo-Sonde)
3. Laserkoagulation (Neodym-YAG-Laser)
4. Kleber (Fibrin / Cyanoacrylat)
5. Metallclip (Hämoclip)

• Medikamentöse Blutstillung (bei frustraner endoskopischer Blutstillung):

1. Somatostatin: initial 3,5μg/kg über 1min. i.v., dann 3,5μg/kg/h i.v.
2. Vasopressin: 0,4IE/min i.v. bis Sistierung Terlipressin: initial 1-2mg i.v.:
   Erhaltung 1mg i.v. alle 4-6 Stunden
   max. 8-9 mg pro Tag (bei 70 kg)

• gezielte Blutstillung im Rahmen einer selektiven Arteriografie (Embolisation)
• bei unkontrollierbarer bedrohlicher Blutung: operative Intervention

Komplikationen

Mittlere gastrointestinale Blutung

Komplikationen, die bei einer mittleren gastrointestinalen Blutung auftreten können:

• Schock (meist hypovolämisch)
• Anämie

Zusatzhinweise

Mittlere gastrointestinale Blutung

Prognostisch ungünstige Kriterien bei mittleren gastrointestinalen Blutungen:

• Alter > 60 Jahre
• Initialer HB < 6-7 g %
• Benötigte Konserven > 6 Beutel / d
• Kurzfristige Rezidivblutung
• Renale, hepatische, kardiale, pulmonale und zentralnervöse Begleiterkrankungen mit und ohne beeinträchtigter Hämostase

Die Einteilung der gastrointestinalen Blutungen erfolgt nach Forrest:

Forrest I: aktive Blutung:

• I a: spritzende arterielle Blutung
• I b: sickernde Blutung

 Forrest II: inaktive Blutung:

• II a: Läsion mit Gefäßstumpf
• II b: Koagelbedeckte Läsion
• II c: Hämatinbelegte Läsion

 Forrest III: Läsion ohne Blutungszeichen

Literaturquellen

Mittlere gastrointestinale Blutung

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8. (2009) Karow T, Lang R  - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim
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