Miller-Fisher-Syndrom

Definition

Miller-Fisher-Syndrom

Das Miller-Fisher-Syndrom ist eine Sonderform des Guillain-Barré-Syndroms, eine akute, entzündliche, meist demyelinisierende Polyradikuloneuritis, die vornehmlich das Gesicht und die Augenmuskeln betrifft.  Das Miller-Fisher-Syndrom imponiert durch die typische Trias

1. Ophthalmoplegie,
2. Ataxie und
3. Areflexie.

Ätiologie

Miller-Fisher-Syndrom

Allgemeine Ätiologie des Guillain-Barre-Syndroms:

• bei 2/3  der Patienten geht den Lähmungen ein respiratorischer oder gastrointestinaler Infekt voraus [5]
• wird ein Erreger identifiziert, handelt es sich meist um Campylobacter jejuni (30% [6]). In den 2 folgenden Monaten nach einer Infektion mit Campylobacter ist das Risiko, an einem Guillan-Barre-Syndrom zu erkranken, etwa 100fach erhöht [7].
• Die U.S. Food and Drug Administration (FDA) warnt derzeit vor einem quadrivalenten, mit einem Polysaccharid konjugierten Meningokokkenimpfstoff (MCV4), der in 5 Fällen im Zusammenhang mit einem Guillain-Barre-Syndrom stand, wobei der Nachweis noch fehlt [8].

Prognostische Faktoren für ein schlechtes Outcome des Guillain-Barre-Syndroms sind [9]:

• höheres Alter
• Schneller Beginn (<7 Tage)
• Beatmungspflicht
• NLG: Reduktion der Amplitude distal von mehr als 20 Prozent des Normalwerts
• vorangegangener gastrointestinaler Infekt mit Diarrhoe

Pathogenese des Miller-Fisher-Syndroms:

• Auto-Ak gegen Gangliosid GQ1b
• evtl. molekulares Mimikry durch GQ1b-ähnliche bakterielle Oberflächenantigene
• Infiltration der Markscheiden durch Immunzellen und Myelinzerfall ab vorderer und hinterer Rückenmarkswurzel und den dazugehörigen peripheren Nerven

Epidemiologie

Miller-Fisher-Syndrom

Das Miller- Fisher- Syndrom ist selten.

• Prädispositionsalter: 50. - 70. Lj., grundsätzlich auch im Kindesalter möglich
• beim Guillain-Barre-Syndrom allgemein rechnet man mit 0,6 - 2,4 Krankheitsfällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr  [1]

Differentialdiagnosen

Miller-Fisher-Syndrom

• Okuläre Myositis
• ldiopathische Fazialisparese
• Fazialisparese bei Herpes zoster oticus
• Fazialisparese bei Lyme Borreliose
• Guillain-Barré-Syndrom
• Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie
• Okuläre Myasthenie
• Neuroborreliose Stadium III
• Neuroborreliose Stadium I
• Akustikusneurinom

Anamnese

Miller-Fisher-Syndrom

Beim Miller- Fisher- Syndrom sind folgende Informationen von Bedeutung:

• vorausgegangener respiratorischer oder Magen-Darm-Infekt/Fieber?
• Schwäche/Lähmung der Fußheber und Knie-und Hüftbeuger?
• Doppelbilder?
• Schluckstörungen?
• Gangunsicherheit?
• Kribbeln/Mißempfindungen?
• Schmerzen?
• autonome Störungen?
• Atemnot?
• Kontinenz?
• Medikamente, insbesondere Antibiotika oder Analgetika?
• Herzrasen?

Diagnostik

Miller-Fisher-Syndrom

Zur diagnostischen Abklärung des Miller- Fisher- Syndroms sind relevant:

neurologische Untersuchung:

• Hirnnervenstatus,
• Reflexstatus,
• Romberg-/Unterberger-Tretversuch,
• Kleinhirnproben

Lumbalpunktion:

• Liquorzellzahl typischerweise normal (<5 Zellen/mm3) oder leicht erhöht [10],
  
• Liquoreiweiß im Verlauf ansteigend, nach 1 Woche nach Symptombeginn bei 80-90% erhöht [3] , selten aber über 2500 mg/l (dann sollte die DD Sperrliquor bei Raumforderung in Betracht gezogen werden) [2]. 
  

Labor:

• Anti-Gq1b-Ak (insbesondere bei Augenmuskelbefall nachweisbar),
• Serologie,
• evtl. Virus-PCR

Elektrophysiologie:

• NLG, evtl. mit F-Welle;
• evtl. EMG; 
• evtl. SSEP.
  

Kriterien der peripheren Demyelinisierung:

• motorische NLG <90% des unteren Grenzwertes bei Reduktion der Amplitude um >50% (an 2 und mehr Nerven gemessen).
  
• Distale Latenz >115% des oberen Grenzwertes bei normaler Amplitude, >125% bei verminderter Amplitude.
• Amplitudenverhältnis des Summenaktionspotentials bei proximaler und distaler Reizung <0,7. F-Wellen-Latenz >125% des oberen Grenzwertes.
  
• Zum Nachweis einer axonalen Schädigung und Denervierung ist ein EMG aussagekräftigsten.
  
• Evtl. auch sensible NAP des Nervus suralis [2].
  

• evtl. MRT der Orbita: KM-Enhancement der Hirnnerven III,IV,VI möglich
• evtl. Stuhlkultur: H.a. Campylobacter jejuni, Salmonellen, Shigellen?

Klinik

Miller-Fisher-Syndrom

Das Miller- Fisher- Syndrom kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• rasche Ausbildung innerhalb einer Woche
• charakteristische Trias:

1. Ophthalmoplegie
2. cerebelläre Ataxie
3. Areflexie

• evtl. weitere Hirnnervenausfälle: Fazialisparese, Glossopharyngeus-/Vagusparese
• doppelseitige Ptosis und lichtstarre Pupille in seltenen Fällen

Therapie

Miller-Fisher-Syndrom

Die therapeutischen Möglichkeiten beim Miller- Fisher- Syndrom umfassen folgendes:

• Therapie einer nachgewiesenen, zugrundeliegenden Infektion
• Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Analgetika, Antidepressiva, Gabapentin oder Carbamazepin

In Einzelfällen erfolgreich, meist jedoch nicht nötig:

• Immunglobuline: 0,4g/kg KG täglich über 5 Tage
• Plasmapherese mit jeweils 50 ml/kgKG über 5 Tage

Die American Academy of Neurology (AAN) stellte 2003 folgende Leitlinien zum Guillain-Barre-Syndrom auf [4]:

• Die Behandlung mit Plasmapherese oder intravenösen Immunglobulinen beschleunigt die Genesung
• Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline sind bezüglich des Benefits als gleichwertig anzusehen
• Eine Kombination von Plasmapherese und intravenösen Immunglobulinen bringt keinen zusätzlichen Benefit
• Eine Behandlung mit Steroiden alleine wird nicht empfohlen

Komplikationen

Miller-Fisher-Syndrom

Beim Miller- Fisher- Syndrom kommen folgende Komplikationen vor:

• selten generalisierte sensible Neuropathie

Zusatzhinweise

Miller-Fisher-Syndrom

• Das Miller-Fisher-Syndrom hat eine günstige Prognose: meist vollständige Remission ohne spezifische Therapie innerhalb von 4 - 6 Wochen

Prognose des Guillain-Barre-Syndroms:

• nach 6 Monaten können 65% wieder frei gehen
• insgesamt bilden sich bei 80% die Symptome vollständig oder fast vollständig zurück [9]
• bei 5-10% der Patienten kommt es zu einem prolongierten Verlauf mit längerer Beatmungspflichtigkeit und unvollständiger Genesung [10]
• Die Mortalität beträgt 5% [11]
• Rückfälle kommen in ca. 10% der Fälle vor [12]
• ca. 2% der Patienten leiden an chronischer Schwäche der chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (CIDP) [13]

Literaturquellen

Miller-Fisher-Syndrom

1. (2000) Jones HR Jr - Guillain-Barre syndrome: perspectives with infants and children - Semin Pediatr Neurol. 7(2):91-102.
2. (2008) AWMF-Leitlinien - Guillain-Barré Syndrom (Kurzfassung) - Leitlinien der Gesellschaft für Neuropädiatrie, Nr. 022/008
3. (1991) Ropper, AH, Wijdicks, EFM, Truax, BT. - Guillain-Barré syndrome, Kapitel 6 - FA Davis, Philadelphia, Seite 57.
4. (2003) Hughes RA, Wijdicks EF, Barohn R, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF, Meythaler JM, Miller RG, Sladky JT, Stevens JC, - Practice parameter: immunotherapy for Guillain-Barre syndrome: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology - Neurology. 61(6):736-40.
5. (1998) Hahn AF - Guillain-Barre syndrome -
   
   Lancet. 352(9128):635-41.
6. (1993) Kuroki S, Saida T, Nukina M, Haruta T, Yoshioka M, Kobayashi Y, Nakanishi H - Campylobacter jejuni strains from patients with Guillain-Barre syndrome belong mostly to Penner serogroup 19 and contain beta-N-acetylglucosamine residues - Ann Neurol. 33(3):243-7.
7. (2001) McCarthy N, Giesecke J - Incidence of Guillain-Barre syndrome following infection with Campylobacter jejuni - Am J Epidemiol. 153(6):610-4.
8. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2005/ucm108494.htm>
9. (1991) Ropper, AH, Wijdicks, EFM, Truax, BT -  Guillain-Barré syndrome, FA Davis, Philadelphia
10. (2001) Kissel, JT, Cornblath, DR, Mendell, JR. Guillain-Barre syndrome. In: Diagnosis and management of peripheral nerve disorders - Oxford University Press, New York 
11. (2003) Chi? A, Cocito D, Leone M, Giordana MT, Mora G, Mutani R, - Guillain-Barre syndrome: a prospective, population-based incidence and outcome survey - Neurology. 60(7):1146-50.
12. (2000) Asbury AK - New concepts of Guillain-Barre syndrome -J Child Neurol. 15(3):183-91.
13. (2003) Odaka M, Yuki N, Hirata K - Patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy initially diagnosed as Guillain-Barre syndrome - J Neurol. 250(8):913-6. 
14. Gleixner C, Müller M, Wirth S (2007) - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach 
15. Grehl H, Reinhardt F (2008) - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart 
16. Hopf H-C (2006) - Erkrankungen der Hirnnerven - Georg Thieme Verlag, Stuttgart 
17. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme 
18. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin