Migräne-assoziierter Schlaganfall

Synonyme: Migräne-assoziierter Apoplex

Definition

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Ein Migräne-assoziierter Schlaganfall ist ein ischämischer Infarkt, der im Rahmen einer Migräne-Attacke auftritt. Er stellt in der Regel eine reine Ausschlußdiagnose dar und tritt sehr selten auf. Im Gegensatz zum klassischen Schlaganfall sind überwiegend junge Erwachsene betroffen.


Ätiologie

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Die Entstehung des Migräne-assoziierten Schlaganfalls ist nicht eindeutig geklärt.

  • Auftreten ausschließlich bei Migräne mit Aura
  • Es wird vermutet, dass die typische Verminderung des cerebralen Blutflusses während einer Migräne-Attacke die Ischämie-Schwelle einzelner Hirnareale unterschreitet und es hierdurch zu neurologischen Ausfällen kommt.
  • Eine genetische Prädisposition aufgrund von Mutationen auf den Chromosomen 1,2 und 19 ist nachgewiesen.
  • Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) tritt bei Patienten mit Migräne doppelt so häufig auf, wie im Bevölkerungsdurchschnitt (41-48% der Migräne-Patienten : 16-20% der Normalbevölkerung). Ein PFO erhöht zudem das Risiko eines Schlaganfalls, so dass ein offenes Foramen ovale ebenfalls als mögliche Ursache diskutiert wird.

Epidemiologie

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Es liegen keine spezifischen epidemiologischen Daten zum Migräne-assoziierten Schlaganfall vor.

Allgemeine Daten zum Apoplex:

  • Dritthäufigste Todesursache in Industrieländern (nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs)
  • Inzidenz: 1,74:1000 Einwohner
  • Erkrankungsgipfel: Männer: 70 Jahre, Frauen: 75 Jahre
  • 19,4% der Schlaganfall-Patienten sterben innerhalb des ersten Monats, 28,5% sterben innerhalb der ersten 3 Monate und 37% innerhalb des ersten Jahres
  • Nach einer TIA erleiden 10% der Patienten innerhalb der ersten beiden Tage einen Schlaganfall und weitere 15% in den ersten 14 Tagen.
  • Bei 20-50% aller Patienten kann unmittelbar nach einer TIA eine cerebrale Läsion im MRT festgestellt werden

Differentialdiagnosen

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Anamnese

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Beim Migräne-assoziierten Schlaganfall sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Welche Symptome liegen vor und wie lange?
  • Plötzliches Auftreten?
  • Aura?
  • Einseitiges Auftreten der Symptome?
  • Kopfschmerzen?
  • Schwäche von Armen/Beinen?
  • Sprachstörungen?
  • Sehstörungen?
  • Schwindel?
  • Gleichgewichtsprobleme?
  • Bewußtseinsstörung?
  • Schädelverletzung?
  • Gab es in der Vergangenheit schon Migräneanfälle?
  • Familienanamnese (Auftreten von Migräne)?
  • Risikofaktoren bekannt (Hoher Blutdruck, Nikotin, Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes)?
  • Offenes Foramen ovale bekannt?

Diagnostik

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Zur diagnostischen Abklärung des Migräne-assoziierten Schlaganfalls sind relevant:

Präklinisch

  • Anamnese
  • neurologischer Defizitbefund
  • Blutdruck
  • Auskultation der Thoraxorgane
  • Blutzucker
  • EKG/Kardioskopie

Cincinnati Prehospital Stroke Scale:

  • Auffordern zu lächeln (Facialisparese)
  • Arme mit offenen Handflächen ausstrecken lassen (Armparese)
  • Einen Satz nachsprechen lassen (Aphasie)

Klinisch

  • Standardisierte Anamnese
  • neurologische Untersuchung
  • kranielles CT oder MRT (Differenzierung zwischen hämorrhagischem und ischämischem Infarkt)
  • Extra- und transkranielle Dopplersonografie
  • Echokardiografie
  • EEG
  • Labor: BB, Gerinnung, Elektrolyte, ggf. Drogenscreening

Klinik

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Der Migräne-assoziierte-Schlaganfall kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Migräne-Aura
  • Sehstörung (z.B. Gesichtsfeldausfall, Erblindung, Doppelbilder)
  • Neglect
  • Schwindel, Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen
  • Taubheit
  • Lähmungen von Armen, Beinen, Gesicht oder ganzer Körperpartien
  • Verwirrung, Verständnis- und Orientierungsstörungen

Therapie

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Der akute migräne-assoziierte-Schlaganfall wird wie jeder andere Apoplex behandelt. Der Patient muß somit schnellstmöglich in ein Akutkrankenhaus mit Stroke unit eingewiesen werden.

Präklinische Maßnahmen:

Legen eines venösen Zugangs und Sicherung der Vitalfunktionen

Arterielle Hypertonie 2 x in 5 min Abstand messen

  • RR < 220/<120 mm Hg: Belassen
  • RR > 220/>120 mm Hg: Urapidil 12,5 mg i.v.
  • RR > XXX/>140 mm Hg: Nitroglycerin Spray 2 Hub

Arterielle Hypoptonie RR < 100/XXX mm Hg

  • Flüssigkeit substituieren

Blutzuckertest

Bei Hypoglykämie < 80 mg%:Glucose 40% 30 ml i.v.

Hypoxie - Therapie bei Verdacht, keine COLD

  • Sauerstoff nasal 4l/min
  • Pulsoxymetrie O2-Sättigung > 95% halten

Exsikkose - Verdacht

  • NaCl 0,9% 500 ml i.v.

Krampfanfall ohne spontanes Sistieren

  • Clonazepam 1-2 mg i.v.

Folgende Maßnahmen sind kontraindiziert:

  • Heparin, ASS, Clopidogrel
  • Steroide
  • Nimodipin
  • Hypo- und isovolämische Hämodilution
  • I.M.-Injektionen

Therapie in der Klinik:

Intravenöse Lysetherapie:

  • i.v. Thrombolyse in ersten 3h nach Insultbeginn, (nach CT, Fehlen früher Infaktzeichen, Ausschluss KI)
  • Streptokinase: initial 250,000 IE i.v. über 30 min, danach 100,000 IE/h i.v. bis zur erfolgreichen Lyse (1-3 bis max. 5 Tage lang)
  • Tenecteplase: 1 x 30 mg (KG < 60kg) bis 50 mg (KG > 90kg) tgl i.v.
  • Alteplase (rt-PA): 15 mg Bolus i.v., dann 85 mg i.v. kontinuierlich über 2h (bei Gewicht < 65 kg 1,25 mg t-PA/kg)
  • Reteplase (r-PA): 2 x 10 IE i.v. im Abstand von 30 min

Intraarterielle Lysetherapie (Zeitfenster 6 Stunden):

  • Alteplase (rt-PA): 15 mg in die linke und 15 mg in die rechte Hirnarterie, wenn weitere Lyse erforderlich: kontinuierliche Infusion von rt-PA bis zu 100 mg über 2h

Karotis-Desobliteration: evtl. innerhalb der ersten 6 Stunden

Anti-Koagulation:

  • Heparin: 5,000 IE i.v. als Bolus, dann 30,000-35,000 IE i.v. oder s.c./d oder 2 x 500 IE/kg/24h über einige Tage

Rehabilitation:

Nach der Akutphase sollte eine Rehabilitation erfolgen, um die Wiedereingliederung des Patienten in den Beruf zu ermöglichen und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

  • Physiotherapie
  • Physikalische Therapie
  • Ergotherapie
  • Logopädische Therapie
  • evtl. Psychotherapie

Präventionsmaßnahmen:

  • Auf den Patienten abgestimmte Präventionsmaßnahmen sind Teil einer langfristigen Therapie.
  • Rauchentwöhnung
  • Senkung einer Hypertonie
  • Therapie des Diabetes mellitus
  • Sportliche Betätigung
  • Gewichtssenkung
  • Moderater Alkoholgenuß hat bei Männern nachweisbar einen protektiven Effekt (bei Frauen ist die Datenlage noch unklar)

Antithrombotische Therapie:

  • ASS: 100 mg/d p.o.
  • Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. 
  • Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. 
  • Cumarine nur bei hohem Risiko indiziert

Sofern noch nicht erfolgt muß zudem eine Migräne-Therapie eingeleitet werden.

Akuttherapie:

5-HT1B/1 D-Agonisten und Mutterkornalkaloide:

  • Triptane (nur im Beginn der Atacke):
  • Almotriptan (12,5mg p.o.)*
  • Eletriptan (40mg p.o.; max.80mg/d)*
  • Frovatriptan (2,5mg p.o.; max 5mg/d)*
  • Naratrpitan (2,5mg p.o.; max.5mg/d)**
  • Rizatriptan (10mg p.o.)*
  • Sumatriptan (25-100mg p.o.;6mg s.c.; 20mg nasal)
  • Zolmitriptan (2,5mg p.o.; 2,5mg nasal; max 10mg/d)
  • Ergotamintartrat (2mg p.o.)

* bei weiterem Anfall wiederholte Gabe nach frühestens 2h möglich

** bei weiterem Anfall wiederholte Gabe nach frühestens 4h möglich

Antiemetika:

  • Metoclopramid (10-20mg p.o.)
  • Domperidon (20-30mg p.o.)

Analgetika:

  • ASS (1000 mg)
  • Paracetamol (1000 mg)
  • Ibuprofen (400-600mg)
  • Diclofenac (50-100 mg)
  • Naproxen (500-1000 mg)
  • Metamizol (500-1000 mg)
  • Bei Kindern: Ibuprofen (10mg/kg KG), Paracetamol (15mg/kg KG)

Migräneprophylaxe:

Bei schweren Fällen mit einer starken Einschränkung der Lebensqualität ist eine Migräneprophylaxe indiziert.

  • Betablocker: Propranolol (60-320mg/d), Metoprolol (100-200 mg/d)
  • Kalziumantagonist: Flunarizin (10mg/d)
  • Antikonvulsiva: Valproinsäure (20mg/kg KG), Topiramat (200-400mg/d)

Nichtmedikamentöse Verfahren:

  • Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Ausdauersport

Beim Schlaganfall als Notfall muß schnellstmöglich die Einweisung in ein Akutkrankenhaus mit Stroke unit erfolgen.

Präklinische Maßnahmen:

Legen eines venösen Zugangs und Sicherung der Vitalfunktionen

Arterielle Hypertonie 2 x in 5 min Abstand messen

  • RR < 220/<120 mm Hg: Belassen
  • RR > 220/>120 mm Hg: Urapidil 12,5 mg i.v.
  • RR > XXX/>140 mm Hg: Nitroglycerin Spray 2 Hub

Arterielle Hypoptonie RR < 100/XXX mm Hg

  • Flüssigkeit substituieren

Blutzuckertest

Bei Hypoglykämie < 80 mg%:Glucose 40% 30 ml i.v.

Hypoxie - Therapie bei Verdacht, keine COLD

  • Sauerstoff nasal 4l/min
  • Pulsoxymetrie O2-Sättigung > 95% halten

Exsikkose - Verdacht

  • NaCl 0,9% 500 ml i.v.

Krampfanfall ohne spontanes Sistieren

  • Clonazepam 1-2 mg i.v.

Folgende Maßnahmen sind kontraindiziert:

  • Heparin, ASS, Clopidogrel
  • Steroide
  • Nimodipin
  • Hypo- und isovolämische Hämodilution
  • I.M.-Injektionen

Therapie in der Klinik:

Intravenöse Lysetherapie:

  • i.v. Thrombolyse in ersten 3h nach Insultbeginn, (nach CT, Fehlen früher Infaktzeichen, Ausschluss KI)
  • Streptokinase: initial 250,000 IE i.v. über 30 min, danach 100,000 IE/h i.v. bis zur erfolgreichen Lyse (1-3 bis max. 5 Tage lang)
  • Tenecteplase: 1 x 30 mg (KG < 60kg) bis 50 mg (KG > 90kg) tgl i.v.
  • Alteplase (rt-PA): 15 mg Bolus i.v., dann 85 mg i.v. kontinuierlich über 2h (bei Gewicht < 65 kg 1,25 mg t-PA/kg)
  • Reteplase (r-PA): 2 x 10 IE i.v. im Abstand von 30 min

Intraarterielle Lysetherapie (Zeitfenster 6 Stunden):

  • Alteplase (rt-PA): 15 mg in die linke und 15 mg in die rechte Hirnarterie, wenn weitere Lyse erforderlich: kontinuierliche Infusion von rt-PA bis zu 100 mg über 2h

Karotis-Desobliteration: evtl. innerhalb der ersten 6 Stunden

Anti-Koagulation:

  • Heparin: 5,000 IE i.v. als Bolus, dann 30,000-35,000 IE i.v. oder s.c./d oder 2 x 500 IE/kg/24h über einige Tage

Rehabilitation:

Nach der Akutphase sollte eine Rehabilitation erfolgen, um die Wiedereingliederung des Patienten in den Beruf zu ermöglichen und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

  • Physiotherapie
  • Physikalische Therapie
  • Ergotherapie
  • Logopädische Therapie
  • evtl. Psychotherapie

Präventionsmaßnahmen:

  • Auf den Patienten abgestimmte Präventionsmaßnahmen sind Teil einer langfristigen Therapie.
  • Rauchentwöhnung
  • Senkung einer Hypertonie
  • Therapie des Diabetes mellitus
  • Sportliche Betätigung
  • Gewichtssenkung
  • Moderater Alkoholgenuß hat bei Männern nachweisbar einen protektiven Effekt (bei Frauen ist die Datenlage noch unklar)

Antithrombotische Therapie:

  • ASS: 100 mg/d p.o.
  • Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. 
  • Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. 
  • Cumarine nur bei hohem Risiko indiziert

Komplikationen

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Folgende Komplikationen des Migräne-assoziierten-Schlaganfalls liegen vor:

  • Tod (Klinikletalität ca 5%)
  • Irreversible neurologische Defizite (z.B. Paresen, Sprachstörungen, Inkontinenz usw.)
  • Depressionen
  • Pflegebedürftigkeit

Prognose nach dem 1. Apoplex:

  • ca 1/3 der Überlebenden ohne weitere Einschränkungen
  • ca 1/3 mit Einschränkungen
  • ca 1/3 pflegebedürftig

Zusatzhinweise

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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Zum Migräne-assoziierten-Schlaganfall liegen derzeit folgende Zusatzhinweise vor:

  • Der migräne-assoziierte-Schlaganfall ist derzeit eine reine Ausschlußdiagnose, die gestellt werden darf, wenn alle anderen möglichen Ursachen für einen Apoplex ausgeschlossen wurden und der Schlaganfall zeitgleich mit einer Migräne-Attacke auftritt.

Literaturquellen

Migräne-assoziierter Schlaganfall

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  1. (2006) Raupp M E - Juvenile Schlaganfälle und deren Veränderung über die Zeit: http://www.freidok.uni-freiburg.de/volltexte/5361/pdf/MeikeRaupp_Dissertation.pdf>
  2. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  3. (2007) Masuhr K F, Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  4. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  5. (2007) Bitsch A - Neurologie to go - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
  6. (2006) Poeck K, Hacke W, - Neurologie - Springer Verlag
  7. (2006) Mumenthaler M, Mattle H - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  8. (2008) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie - Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-046.htm>
  9. (2009) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin - Schlaganfall: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/053-011i.htm>
  10. (2008) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie - Therapie der Migräne - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-057.htm>

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