Metastasiertes Prostatakarzinom

Synonyme: Prostatakrebs mit Metastasen

Definition

Metastasiertes Prostatakarzinom

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Das Prostatakarzinom ist ein Adenokarzinom mit Ursprung in den Epithelzellen der Prostatadrüsen. Metastasen setzt es zumeist in die Knochen ab.


Ätiologie

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Ätiologische Daten zum Prostatakarzinom allgemein: [13]

  • Die Ursache des Prostatakarzinoms ist immer noch unbekannt. 
  • Nach der gängigsten These verläuft die Entstehung in zwei Phasen: [8,12]
  • nicht androgensensible Phase: Entzündliche, kanzerogene, sowie epigenetische Prozesse führen zur Ausbildung einer intraepithelialen Neoplasie
  • Androgensensible Phase

Risikofaktoren für die Ausbildung eines Prostatakarzinoms:

  • Alter
  • positive Familienanamnese bei Verwandten ersten Grades (2-faches Risiko)
  • Sozio - Ethnische Herkunft: höheres Risiko von Nord - gegenüber Südeuropäern; Europäern gegenüber Asiaten, schwarzen gegenüber weissen Nordamerikanern.
  • Vorerkrankungen: sexuell übertragbare Erkrankungen (Risiko x 1,48) und Prostatitis (Risiko x 1,6)

Mögliche protektive Faktoren:

  • Phytoestrogene - z.B. aus Soja
  • Lyconpene - z.B. in Tomaten

Epidemiologie

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Epidemiologische Daten zum Prostatakarzinom allgemein: [5,12]

  • Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes
  • 54.000 Neuerkrankungen/Jahr deutschlandweit
  • Mit ca. 10% an dritter Stelle der zum Tode führenden Tumorerkrankungen;
  • Mittleres Erkrankungsalter: 69 Jahre

Weltweite Inzidenzunterschiede:

  • Spanien 35,9:100.000/Jahr;
  • Schweden 90,9:100.000/Jahr;
  • USA 124,8:100.000/Jahr;
  • Afroamerikaner 185,5:100.000/Jahr

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Folgende Informationen sind beim Prostatakarzinom allgemein und somit auch beim metastasierten Prostatakarzinom von Bedeutung :

  • keine Frühsymptomatik → Frage nach Interesse an einer Früherkennungsuntersuchung bei Männern > 40. Lebensjahr mit Aufklärung über die Aussagekraft und Konsequenzen positiver und negativer Testergebnisse
  • roter Urin oder rotes Sperma?
  • Probleme beim Wasserlassen? Harndrang? Inkontinenz? Nächtliches Aufstehen zum Wasserlassen wie oft?
  • Probleme damit, eine Erektion zu bekommen? Seit wann?
  • Rückenschmerzen? (bei Metastasen in der LWS)
  • Erkrankungen bekannt?
  • Krankenhausaufenthalte?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Krebserkrankungen in der Familie?
  • Fieber? Nachtschweiss? Gewichtsverlust?

Diagnostik

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Die Diagnostik des Prostatakarzinoms allgemein umfasst:

Das Prostatakarzinom wird seit Einführung des PSA-Screening häufig in asymptomatischen Stadien entdeckt, in symptomatischen Stadien durch eine digital rektale Untersuchung oder genitale oder Harnwegssymptomatik.

Zur diagnostischen Abklärung des Prostatakarzinoms sind relevant: [3,4,5]

1. Früherkennungsuntersuchung:

  • bei Wunsch nach Früherkennung sollte eine rektal-digitale Untersuchung sowie eine PSA-Bestimmung erfolgen inkl. Aufklärung über die weiterfolgende Therapie und Behandlung bei möglichen positiven Ergebnissen [1]
  • digital rektale Untersuchung: asymmetrische, knotige Struktur (DD: symmetrische, nichtknotige Vergrößerung bei benigner Prostatahyperplasie)
  • Labor PSA im Blut: Prostata-spezifischer Marker; bei benigner Prostatahyperplasie oder Prostatakarzinom erhöht; indiziert vor Biopsie bei auffälliger rektal-digitaler Untersuchung. In einer Studie lag der positive Vorhersagewert bei Werten zwischen 4 und 10 ng/ml bei 21-22% und bei >10ng/ml bei 42-64% [12]. Bei einem PSA-Wert von < 2 ng/ml Kontrolle in einem Intervall von 2 Jahren oder individuell in einem längeren Intervall. Bei Werten > 2 ng/ml Intervall von 1 Jahr. Die Bestimmung des PSA im Blut ist als Screeningmethode für das Prostatakrazinom insgesamt umstritten, da die absolute Risikoreduktion sehr klein ist und das Risiko einer Überdiagnose und Komplikationen der Behandlung besteht.

Bei einer getasteten Verhärtung, einem PSA ≥ 4ng (nach Ausschluss von Störfaktoren) ODER einem PSA - Anstieg bei gleichbleibendem Testverfahren: =>

  • TRUS gesteuerte Probestanzbiopsie (10-12 Proben unter Antibiotikatherapie)

Bei High Grade PIN (min. 4 Proben), Atypical Small Acinar Proliferations, hohem oder steigenden PSA-Wert Wiederholung nach 6 Monaten.

2. Erstdiagnose:

  • digital rektale Untersuchung
  • ergänzend transrektaler Ultraschall (allerdings kann dieser bei vorhandenem Prostatakarzinom häufig negativ sein, daher ist immer eine Biopsie notwendig [11])
  • bei Auffälligkeiten (Kriterien s.o.): Probestanzbiopsie, vorher PSA-Bestimmung. Biopsie immer bei PSA-Werten > 4ng/ml unabhängig von der digital-rektalen Untersuchung (falls ein Screening erfolgte). USA: das National Comprehensive Cancer Network empfiehlt ebenfalls eine Biopsie bei PSA-Werten zwischen 2,6 und 4 ng/ml oder bei einem Anstieg von ≥ 0.35 ng/mL pro Jahr, wenn das PSA ≤ 2,5 ng/ml beträgt, da einige Männer mit Prostatakarzinom PSA-Werte < 4ng/ml aufweisen [13]
  • bei negativer Biopsie evtl. MRT

3. Staging:

klinisches T-Stadium - Ergebnisse von:

  • DRU
  • allen bisherigen bildgebenden Verfahren
  • Dissektion der Leistenlymphknoten
  • MRT der Beckenorgane bei 1.) Gleason Score ≥ 8 oder 2. cT3/4
  • Knochenszintigraphie bei
  1. positiver Biopsie + PSA ≥ 10ng/ml oder
  2. Gleason Score ≥ 8 oder
  3. cT3/4 oder
  4. Knochenschmerzen

Bei unklarem Befund oder Verdacht auf Stabilität gefährdende Knochenmetastasen weitere radiologische oder neurologische Untersuchung.

4. Grading:

Nach dem Gleason Score-Addition der Werte der zwei häufigsten gefundenen Atypiegrade.

5. Nachsorge:

Regelmässige PSA-Werte nach einer primären Therapie. Grenzwerte (mindestens zweimal bestätigt)


Klinik

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Das metastasierte Prostatakarzinom kann folgende Symptome zeigen : [5]

  • (keine Frühsymptomatik beim Prostatakarzinom allgemein)
  • spät: Hämaturie, Obstruktion der Harnwege
  • Rückenschmerzen bei Metastasen in der LWS
  • organspezifische Symptome je nach Lokalisation der Metastasen (Anämie, Gewichtsverlust, pathologische Frakturen, Inkontinenz, Nierenversagen)
  • Ödeme der unteren Extremitäten (Lymphogene Abflussstörung durch Tumorinfiltration)
  • Lymphadenopathie

Therapie

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Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms hängt von Patientenwunsch, Stadium und Operabilität ab: [1,12,13]

Hormontherapie

  • Patienten mit symptomatischem metastasierten Prostatakarzinom soll eine Androgendeprivation empfohlen werden, mit asymptomatischem metastasierten Prostatakarzinom kann eine Androgendeprivation angeboten werden [1]
  • medikamentös oder operativ möglichder palliative Charakter der Therapie;
  • Aufklärung nötig: über den Einfluss auf die Lebensqualität; NW, die Verlängerung des progressionsfreien Überlebens und darüber, dass eine Verlängerung des Gesamtüberlebens fraglich ist! [1]
  • bei metastasiertem Prostatakarzinom kann alternativ auch eine Therapie mit einem nichtsteroidalen Antiandrogen angeboten werden; Aufklärung über kürzere Gesamtüberlebenszeit! Im Gegensatz zur Androgendeprivation geringere Beeinträchtigung des sexuellen Interesses und der körperlichen Leistungsfähigkeit; hierzu ebenfalls Aufklärung nötig. [1]

bei androgenunabhängigem oder kastrationsresistentem Prostatakarzinom: [1]

  • bei Progredienz unter chirurgischer oder medikamentöser Kastrationstherapie Kontrolle des Serumtestosteronspiegels
  • palliative Therapie (s.u.)
  • bei asymptomatischer Progredienz: abwartendes Vorgehen unter Beibehaltung der bestehenden Androgendeprivation oder sekundäre Hormonmanipulation. Vor Therapie: Aufklärung darüber, dass es sich um eine palliative Therapiesituation handelt; darüber, dass die kombinierte Androgendeprivation mit zusätzlichen Nebenwirkungen verbunden ist; dass für die sekundäre Hormonmanipulation eine Verlängerung des Überlebens nicht nachgewiesen ist.
  • Patienten mit asymptomatischer progredienter Erkrankung unter Androgendeprivation kann eine Chemotherapie angeboten werden bei raschem PSA-Anstieg (PSAD < 3 Monate), Progression in der Bildgebung; PSA-Anstieg und Therapiewunsch. Vorher ebenfalls Aufklärung: palliative Therapiemaßnahme; die Chemotherapie ist mit Nebenwirkungen verbunden; eine Verbesserung des Überlebensvorteils bei frühzeitigem Beginn der Chemotherapie im asymptomatischen Stadium gegenüber einem Therapiebeginn bei Symptomen ist nicht erwiesen

bei symptomatischer Progredienz:

  • möglich: systemische Gabe von Steroiden (Dexamethason, Prednisolon, Prednison); systemische Gabe von Bisphosphonaten; systemische zytostatische Chemotherapie; lokale perkutane Strahlentherapie; Radionuklidtherapie; symptombezogene Supportivtherapie
  • unter medikamentöser Kastration und in gutem Allgemeinzustand zytostatische Therapie mit Docetaxel 75 mg/m2 Körperoberfläche alle 3 Wochen in Kombination mit Prednisolon 5 mg zweimal täglich
  • ggf. weitere Chemotherapie: Docetaxel in wöchentlicher Dosierung oder Mitoxantron oder Estramustin; kann Symptomatik lindern. Ein positiver Einfluss auf die Überlebenszeit ist nicht gesichert
  • wenn sich der Patient gegen eine zytostatische Therapie entscheidet: Gabe von Steroiden (Prednisolon/Prednison oder Dexamethason) anbieten
  • vor Therapieentscheidung Aufklärung darüber, dass es sich um eine palliative Therapiesituation handelt; dass die genannten Therapieoptionen nur bei einem Teil der Patienten zu einer Symptomverbesserung oder einem Rückgang von Krankheitszeichen führen; dass die Gabe von Steroiden oder Zytostatika mit Nebenwirkungen verbunden ist; dass die Zytostatikatherapie gegenüber der Gabe von antihormonellen Substanzen oder Steroiden mit mehr NW verbunden ist

Therapie von Knochenmetastasen:

  • Analgetikatherapie nach WHO-Schema
  • perkutane lokale Strahlentherapie bei Frakturgefahr, Querschnittsgefahr, persistierenden Schmerzen unter systemischer Therapie
  • Bisphosphonate zur Therapie von Knochenschmerzen
  • Zoledronsäure - zur Prävention von Komplikationen bei hormonrefraktären Knochenmetastasen
  • Radionuklidtherapie  bei hormonrefraktären Metastasen und Knochenschmerzen

Therapie der Harnstauung

  • Bei symptomatischem Harnstau bevorzugt perkutane Katheterisierung und monatliche Kontrolle
  • Methode sollte unter Berücksichtigung des Patientenwunsches und der wahrscheinlichen Lebenserwartung gewählt werden.

Komplikationen

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Als Komplikationen des metastasierten Prostatakarzinoms können auftreten:


Zusatzhinweise

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  • Vor einer Früherkennungsuntersuchung muss eine differenzierte Aufklärung über mögliche Folgen eines positiven Befundes und falsch negative Testergebnisse stehen.
  • Diese Aufklärung sollte die Möglichkeiten der weiteren Diagnostik (Biopsie) sowie Therapiemöglichkeiten wie WatchfullWaiting und Aktive Surveillance beinhalten
  • Vor jeder Therapiewahl steht die Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen, andere Therapieoptionen, wahrscheinliche Auswirkungen auf die Lebenszeit etc.

TNM Klassifikation des Prostatakarzinoms:

T - Beurteilung des Primärtumors

Tx - nicht beurteilbar

T0 - kein Tumor vorhanden

T1 - rein histologischer Tumor

  • T1a - inzidentieller Tumor: zufälliger Tumorfund in weniger als 5% des entfernten Gewebes
  • T1b - inzidentieller Tumor: zufälliger Tumorfund in mehr als 5% des entfernten Gewebes
  • T1c - durch Biopsie gefundener rein histologischer Tumor

T2 - auf die Prostata begrenzter Tumor betreffend:

  • T2a - weniger als die Hälfte eines Prostatalappens
  • T2b - mehr als die Hälfte eines Prostatalappens
  • T2c - beide Prostatalappen

T3 - Wachstum durch die Prosatakapsel

  • T3a - Ein - oder beidseitig
  • T3b - die Samenblase(n) infiltrierend

T4 - Befall anderer Organe als der Samenblase(n)

N - Regionaler Lymphknotenbefall

Nx - nicht beurteilbar

N0 - kein Lymphknotenbefall

N1 -Lymphknotenbefall

M - Fernmetastasen

Mx - nicht beurteilbar

M0 - keine Fernmetastasen

M1 - Fernmetastasen vorhanden

  • M1a - in nicht regionalen Lymphknoten
  • M1b - in Knochen
  • M1c - in anderen Organen oder Strukturen

2010 wurde das TNM-System zusammen mit dem Gleason-Score in prognostische Gruppen aufgeteilt: [14, 15]

  • Gruppe I: niedriges Risiko, lokale Tumore: T1 oder T2a UND PSA < 10ng/ml UND Gleason score ≤6. 5JÜR: 96%, 10JÜR: 86%, 15JÜR: 73%
  • Gruppe IIA: lokale Tumore mit mindestens einem mittlerem Risikolevel: anatomisch T2b ODER PSA > 10ng/ml und < 20ng/ml ODER Gleason score 7. 
  • Gruppe IIB: lokale Tumore mit mindestens einem hohen Risikolevel: anatomisch T2c ODER PSY >20ng/ml ODER Gleason score ≥8.
  • Gruppe II: 5JÜR: 94%, 10JÜR: 75%, 15JÜR: 61%
  • Gruppe III: lokal fortgeschrittene Tumore mit extrakapsulärer Ausdehnung (T3) unabhängig von PSA und Gleason score. 5JÜR: 83%, 10JÜR: 62%, 15JÜR: 39%
  • Gruppe IV: jedes T4 ODER positiven Lymphknoten (N1) ODER Fernmetastasen (M1). 5JÜR: 64%, 10JÜR: 34%, 15JÜR: 27%

Literaturquellen

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  1. (2009) AWMF Leitlinie 043/ 022 - Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms
  2. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  3. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
  4. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  5. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  6. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold, Köln
  7. (2009) Karow T, Lang R - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim
  8. (2008) Sökeland J, Rübben H - Taschenlehrbuch Urologie - Thieme Verlag, Stuttgart/New-York
  9. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
  10. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  11. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  12. (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  13. (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
  14. Prostate. In: AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York 2010. p.457.
  15. Roach, M, Lu, J, Pilepich, MV et al. (2000): RTOG prognostic model for disease-specific survival in early stage prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47:609.

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