Meningeosis carcinomatosa

Synonyme: Meningeosis neoplastica, Meningeosis karzinomatosa

Definition

Meningeosis carcinomatosa

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Die Meningeosis carcinomatosa ist eine metastatische Ausbreitung von Tumorzellen im Subarachnoidalraum als solide leptomeningeale Metastasen (im Bereich der Arachnoidea und Pia mater) oder als Aussaat nicht adhärenter Zellen.


Ätiologie

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Die Ursachen der Meningeosis carcinomatosa sind: [1,2]

Pathogenese:

Metastasen zu den Hirnhauten geschieht auf folgenden Wegen:

  • Hämatogen
  • Migration entlang des perineuralen oder perivaskulären Raumes.
  • Direkte Invasion aus intrakraniellen Metastasen zur Hirnhaut.

Grunderkrankungen: [8]

  • Mammakarzinom (am häufigsten; 12-25%)
  • Melanom (5-25%)
  • Magenkarzinom (4-14%)
  • Lungenkarzinom (10-26%)
  • Karzinome mit unbekanntem Primärtumor (1-7%)
  • Hirntumoren, die die Leptomeningen infiltrieren oder über den Liquor disseminieren können: Astrozytom, Ependymom, Pinealoblastom, Medulloblastom, Oligodendrogliom

Epidemiologie

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Genaue epidemiologische Daten zur Meningeosis carcinomatosa sind zur Zeit nicht verfügbar.

  • Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen
  • 1-5 % aller soliden Tumore verursachen eine Meningeosis carcinomatosa [1]
  • 1-2% aller primären Hirntumore verursachen eine Meningeosis carcinomatosa [2]
  • bei > 70% der Patienten ist die Tumorerkrankung in einem fortgeschrittenen, systemischen Stadium
  • bei 5-10% der Patienten ist es das erste Symptom! [2]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Meningeosis carcinomatosa sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Doppelbilder?
  • Kopfschmerzen?
  • Hirnnervenausfälle?
  • Mentale Veränderuneg?
  • Fazialisparese?
  • Hypoglossusparese?
  • bekannte maligne Erkrankung?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Meningeosis carcinomatosa sind relevant, wobei die Diagnose meist anhand der Bildgebung und Zytologie im Liquor gestellt wird: [2]

1. Neurologische Untersuchung

2. Lumbalpunktion

  • Mind. 2 Punktionen, ggf. periodische Punktion zur Beobachtung des Behandlungsverlaufs.
  • Nachweis von Tumorzellen durch Zytologie oder Durchflusszytometrie; cave: in 20% falsch negative Ergebnisse in der Zytologie (dann Diagnosestellung anhand der Bildgebung)
  • Weitere Marker: β-HCG, VEGF, LDH Isoenzym-5, CEA, β-Glukoronidase, β2- Mikroglobulin und Kreatinkinase-BB können in Liquor erhöht sein und bei einer unklaren Sachlage Klarheit verschaffen. Tumormarker wie CEA, PSA, Ca-15-3, CA-125, MART-1 und MAGE-3 (Melanom) weisen ebenfalls deutlich auf eine Meningeosis carcinomatosa hin, wenn die Konzentration im Liquor höher ist als im Serum.
  • Weitere Liquorveränderungen: ↑ Liquordruck ( >200mm H2O), ↑ Leukozyten (>4/ mm2), ↑ Proteine (>50 mg/dl), ↓ Glukose in 30%

3. MRT oder CT

  • Methode der Wahl: MRT +Gd Kontrastmittel (höhere Sensibilität): diffuses leptomeningeales KM-Enhancement, solide Knoten möglichmit oder ohne Hydrozephalus
  • Desweiteren spinale Bildgebung (Ausschluss einer spinalen Beteiligung mit evtl. Kompression): lineares KM-Enhancement des gesamtes Myelons möglich; noduläres KM-Enhancement der Cauda equina
  • Abgrenzung eines Bulky Disease, welche vor der lokalen Chemotherapie, bestrahlt werden muss!

4. Liquorflussmessungen: [3]

  • Radionukleotid-Messung (99mTc Albumin)  per intraventrikulärem Katheter (Ommaya Reservoir)
  • Indikation: prächemotherapeutisch, postradiatio, um Obstruktionen aufzuziegen, die einer gleichmäßigen Verteilung des Chemotherapeutikums im Wege stehen
  • Bevor intrathekale Chemotherapeutika verabreicht werden, muss der Liquorfluss intakt sein! (Wenn nicht: Radiatio an der Stelle des Blocks)

5. evtl. meningeale Biopsie

  • Im Falle einer nicht aussagekräftigen Liquorpunktion kann eine Biopsie anhand der MRT Interpretation zielgerecht durchgeführt werden

Klinik

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Die Meningeosis carcinomatosa kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen: [2]

  • Kopfschmerzen, Mentale Veränderungen (Dysfunktion der zerebralen Hemisphäre)
  • Diplopie, Gehörverlust, Faszialparese, Visusverlust, N.okulomotorius und N. abducens Palsie, Motorische und sensorische Defizite der Äste des N.trigeminus (Dysfunktion der Hirnnerven)
  • Dermatomale Sensibilätsausfälle und Muskelschwäche der Extremitäten (Spinale Dysfunktion)
  • Meningismus
  • Hydrozephalus (Übelkeit, Erbrechen, Staunungspapille, Kopfschmerzen)

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der Meningeosis carcinomatosa umfassen folgendes: [2]

  • Meningeose bei Mammakarzinom spricht oft gut auf Therapie an, auch Rezidive können nochmals erfolgreich behandelt werden

Die Therapie der Meningeosis leucaemica ist palliativ zu betrachten! Ein verlangsamter Verlauf und die evtl. Verbesserung der neurologischen Funktionen stehen im Vordergrund. [2]

Chirurgischer Eingriff:

  • Ventrikulo-peritonealer Shunt (Indikation: symptomatischer Hydrozephalus aufgrund der Primärerkrankung oder im Zuge der Strahlentherapie), wenn Dexamethason-Behandlung unzureichend
  • Einsatz eines intraventrikulären Katheters (Ommaya Reservoir) (Indikation: gezielte Chemotherapie) [6]

Radiatio:

  • Kraniospinale oder fokale Bestrahlung
  • Keinen Effekt auf die Überlebensdauer, Verbesserung der neurologischen Symptomatik → lediglich palliativ! [2]

Systemische Chemotherapie:

  • Fast alle Chemotherapeutika haben eine unzureichende Bluthirnschrankenpenetration
  • Hoch dosiertes IV Methotrexat, Zytarabin und Thio-TEPA sind geeignet.
  • Meist ungeeignet aufgrund hoher systemischer Nebenwirkungen; jedoch Alternative bei Obstruktionen, Bulky Disease oder wenn keine intraventrikuläre/intrathekale Verabreichung möglich ist

Lokale Chemotherapie: [7]

  • Therapie der Wahl
  • Injektion erfolgt entweder intraventrikular (per Katheter) oder intralumbal (mehrfache Punktionen)
  • Methotrexat (+ Folinsäure; 10mg alle 5 Std. für 24 Std.), Ara-C, Zytarabin, Thio-TEPA
  • Liposomales Zyarabin (DepotCyte) [4]
  • Höhere Toleranz gegenüber den Medikamenten und weniger systemische Nebenwirkungen
  • nicht bei Bulky Disease, da unzureichende Penetration

Symptomatische Therapie:

  • bei erhöhtem Hirndruck: Dexamethason
  • Glukokortikoide: erleichtern häufig Kopfschmerzen und radikuläre Schmerzen besser als Analgetika
  • Antidepressiva, Antiemetika, Dextroamphetamine (gegen die Nebenwirkungen der Radiatio)
  • Antikonvulsiva bei Krampfanfällen

Komplikationen

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Bei der Meningeosis carcinomatosa kommen folgende Komplikationen vor:

Bei der Meningeosis leucaemica kommen folgende Komplikationen vor: [2]

  • Progressiver, fulminater Verlauf
  • starke neurologische Defizite
  • Tumor-induzierte Enzephalopathie
  • Koma
  • Letaler Verlauf
  • Therapeutische Komplikationen:

Radiatio:

  • Starke Nebenwirkungen: Myelosuppression, Ösophagitis, Kolitis, Hydrozephalus

Lokale Chemotherapie:

Nebenwirkungen: Infektion (Staph. epidermidis), Aseptische chemische Meningitis, Selten: Chemotherapie-induzierte Leukoenzephalopathie oder Myelopathie [6]


Zusatzhinweise

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Prognose:

  • abhängig vom zugrundeliegenden Primärtumor
  • Durchschnittliche Überlebenszeit ohne Behandlung: 4-6 Wochen [5]
  • Durchschnittliche Überlebenszeit mit Behandlung: 4-6 Monate [2]
  • 1-jährige Überlebenschance: 11-26% [4]

Negative prognostische Faktoren: [2]

  • Irreversible neurologische Defizite
  • gleichzeitige karzinomatöse Enzephalopathie
  • Liquorflussstörungen
  • Bulky-Disease

Literaturquellen

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  1. (2010) Paramez AR, Dixit R, Gupta N, Gupta R, Arya M. - Non-small cell lung carcinoma presenting as carcinomatous meningitis. - Lung India. 2010 Jul;27(3):158-60.
  2. (2008) Chamberlain MC. - Neoplastic meningitis. - Oncologist.  Sep;13(9):967-77. Epub 2008 Sep 5.
  3. (1999) Chamberlain MC, Kormanik P, Jaeckle KA et al. 111Indium-diethylenetri- amine pentaacetic acid CSF flow studies predict distribution of intrathe- cally administered chemotherapy and outcome in patients with leptomeningeal metastases. Neurology ;52:216 –217.
  4. (1998) HildebrandJ.- Prophylaxis and treatment of leptomeningeal carcinomatosis in solid tumors of adulthood. - J Neurooncol ;38:193–198.
  5. (1982) Wasserstrom WR, Glass JP, Posner JB. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors: Experience with 90 patients. - Can- cer ;49:759 –772.
  6. (2000) Sandberg DI, Bilsky MH, Souweidane MM et al. Ommaya reservoirs for the treatment of leptomeningeal metastases. Neurosurgery ;47:49 –54; discussion 54 –55.
  7. (2004) Siegal T. Leptomeningeal metastases: Rationale for systemic chemotherapy or what is the role of intra-CSF-chemotherapy? J Neurooncol ;38: 151–157.
  8. (2003) Kesari S, Batchelor TT - Leptomeningeal metastases - Neurol Clin. 21(1):25.

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