Medikamentöse Osteoporose

Synonyme: iatrogene Osteoporose, medikamentöse Osteoporose

Definition

Medikamentöse Osteoporose

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Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die mit niedriger Knochendichte und erhöhter Frakturgefahr einhergeht. Folgende Formen kommen vor:

Primär (95%):

  • idiopathisch
  • Postmenopausal (Typ I)
  • Senil (Typ II)

sekundär (5%):

  • endokrin (z.B. Hyperkortisolismus, Hypogonadismus, Hyperthyreose)
  • Malabsorptionssyndrom
  • Immobilisation
  • iatrogen/medikamentös

Ätiologie

Medikamentöse Osteoporose

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Medikamentöse Therapien, die die Ausbildung einer iatrogenen/medikamentösenOsteoporose fördern:

  • Langzeittherapie mit oralen Glukokortikoide ≥7,5mg
  • Prednisonäquivalent > 3 Monate
  • Lanzeittherapie mit Heparin
  • Antiandrogene Therapie
  • Aromatasehemmer
  • Glitazone (nur bei Frauen)
  • Sedativa
  • Orthostase - auslösende Medikamente
  • Neuroleptika
  • Antiepileptika
  • Antidepressiva
  • mehrjähriger Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren

allgemeine Risikofaktoren (für eine Osteoporose bzw. Stürze)

  • Alter - Verdopplung des Frakturrisikos mit jeder Dekade (Frauen > 70, Männer > 80) und Geschlecht (Frauen mit doppeltem Risiko)
  • frühere Wirbelkörperfrakturen
  • Immobilität
  • Brüche nach dem 50ten Lj.
  • multiple Brüche
  • frühe Menopause < 40 Jahre
  • Niedriger Body-Mass-Index < 20
  • Gewichtsverlust von > 10%
  • vorausgegangene "Low-trauma"-Fraktur
  • proximaler Femurbruch der Eltern
  • Rauchen
  • Alkoholismus
  • Steroidtherapie systemisch/inhalativ
  • Kalzium - / Vitamin D3 Mangel
  • Hyperhomozysteinämie
  • Vitamin B12 - / Folsäuremangel

ausserdem wird die Osteoporose durch folgende Grunderkrankungen begünstigt:

  • Cushing - Syndrom
  • primärer Hyperparathyreoidismus
  • Hypophyseninsuffizienz oder Wachstumshormonmangel
  • Hyperthyreose
  • Diabetes mellitus Typ1
  • rheumatoide Arthritis
  • B II -Magenresektion oder Gastrektomie
  • Epilepsie
  • Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200ng/ml)

Epidemiologie

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  • Die Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter
  • 5% sind sekundäre Osteoporosen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der iatrogenen oder medikamentösen Osteoporose sind folgende Informationen von Bedeutung:

Indikation für eine Basisdiagnostik nach Vorgaben der DVO( A-D in Klammern  = Empfehlungsgrad):

Frauen <50Lj; Männer < 60 Lj:

  1. Wirbelkörperfraktur 2.-3.Grades?(D)
  2. mehrfache Wirbelkörperfrakturen 1.-3. Grades?(D)
  3. Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades? (als Einzelfallentscheidung )(D)
  4. Cushing-Syndrom ?(B)
  5. Hyperkortisolismus diagnostiziert?(D)
  6. Primärer Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?(B)
  7. Orale Kortisontherapie ≥7,5 mg? Prednisolonäquivalent täglich > 3 Monate (A)

Frauen 50 - 60 Lj; Männer 60 - 70 Lj.:

zusätzlich

  1. Fraktur(en) auserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr? (als Einzelfallentscheidung) (D)
  2. Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz?(B)
  3. Orale Kortisontherapie für 3 und mehr Monate? (unabhängig von der Dosis)(A)
  4. Therapie mit Aromatasehemmern? (als Einzelfallentscheidung) (D)
  5. Antiandrogene Therapie? (als Einzelfallentscheidung)(D)
  6. Rheumatoide Arthritis diagnostiziert? (als Einzelfallentscheidung)(D)
  7. Bei Frauen: Einnahme von Glitazonen?(D)

Frauen 60 - 70 Lj.; Männer 70 - 80 Lj.:

zusätzlich

  1. Wirbelkörperfraktur(en)? (unabhängig vom Schweregrad) (A)
  2. Fraktur(en)ausserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr?(A)
  3. Proximale Femurfraktur eines Elternteils?(B)
  4. Mehrfache Stürze?(A)
  5. Fehlende Bewegung(Immobilität)?(A-B)
  6. Raucher(in)?(A)
  7. Diabetes mellitus Typ 1?(A)
  8. Zustand nach Magenentfernung? (B-II-Operation oder Gastrektomie)(A)
  9. Epilepsie diagnostiziert / Antiepileptikatherapie?(A)
  10. Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachende Medikamente, Antidepressiva, Neuroleptika)?(B-D)

Bei Frauen > 70 Lj. und Männern < 80 Lj. wird grundsätzlich zur Basisdiagnostik geraten.

Anamnese im Rahmen der Basisdiagnostik:

  • Wo liegen Schmerzen vor? Seit wann? Intensität - gleichbleibend, schwankend?
  • (Bewegungs-)Einschränkungen im täglichen Leben?
  • Ausführliche Medikamenten - und Risikoanamnese.

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der iatrogenen oder medikamentösen Osteoporose sind relevant:

Folgende Basisdiagnostik sollte bei einem 10 - Jahres - Frakturrisiko ≥ 20 % durchgeführt werden (siehe Anamnese)

  • allgemeine körperliche Untersuchung - Kraft und Koordinationsmessung - Chair-Rising-Test + Tandemstandtest, Timed - up and go - Test
  • Standardmethode der Knochendichtemessung: Dual Photon Absorptiometry (DXA) des Femurhalses oder des Gesamtfemurs
  • Verzicht auf DXA bei multiplen typischen osteoporotischen Frakturen;
  • konventionelles Röntgen der Wirbelsäule: Kasterahmenwirbel, Keil- und Fischwirbel, vorbestehende Frakturen;
  • Labor (nach Frakturen; bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose oder laborchemische nachweisbare Risikofaktoren; bei T-Wert < -2,0):

Risikofaktoren:

  1. TSH ≤ 0,3mU/L
  2. Testosteronspiegel < 3,5 μg/l
  3. 25 - Hydroxyvitamin -D3 (in Einzelfällen; teuer und hohe Schwankug) ≤20 ng/ml (50nmol/l)

Differentialdiagnose:

  1. BSG ("alternativ" CRP - erfasst nicht das Plasmozytom) → entzündlihe Ursache
  2. Serum - Calcium → prim. Hyperparathyreoidismus ↑, sek. Hyperparathyreoidismus, Malabsoption ↑;
  3. Serum PhosphatNiereninsuffizienz Grad IV, renaler Hyperparathyreoidismus ↑; Malabsorption ↓;
  4. Alkalische Phosphatase → Osteomalazie ↑;
  5. Kreatinin Clearance → renale Osteopathie ↓
  6. γ - GT → DD hepatische Erhöhung der alkalischen Phosphatase;
  7. Blutbild → entzündliche oder maligne Erkrankungen
  8. Serume Eiweisselektrophorese → Multiples Myelom

Klinik

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Die Klinik der der Osteoporose wird durch die WHO-Kriterien definiert:

Referenz ist die Peak Bone Mass (PBM) junger gesunder Frauen

  • Osteopenie: Knochendichte -1,0 bis - 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
  • Osteoporose: Knochendichte < 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
  • schwere (manifeste) Osteoporose: zusätzlich Frakturen

Bei den ausserdem treten folgende Symptome auf:

  • Knochenschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Frakturen/Spontanfrakturen
  • Rundrücken
  • Gibbusbildung
  • Reduktion der Körpergröße
  • Tannenbaumhautfalten
  • Stürze

Therapie

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Folgende Maßnahmen kommen bei der Therapie und Prophylaxe der iatrogenen/ medikamentösen Osteoporose zum Einsatz:

kausal:

  • Zugrundeliegende Medikamententherapie reduzieren/ersetzen

Primärprävention

Alle folgenden Maßnahmen bewirken einen verbesserten Knochenaufbau und -Stoffwechsel innehalb weniger Monate:

  • Korrektur von Untergewicht
  • Nikotinkarenz
  • Bewegung
  • evtl. Gehhilfen
  • Ernährung 1000 mg Calcium/d
  • evtl. /Calcium Supplementierung - Alfacalzidol 0,5μg 2-mal/d
  • bei Vitamin D3 Mangel → 30 min Sonnenbelichtung/d für Arme und Gesicht oder Vitamin D3 Supstitution - 400-800-2000 IE Vitamin D3/d
  • Programme analog zur spanischen Gesundheitsaufklärung in öffentlichen Verkehrsmitteln (nicht vom BuGMist 2002-2009 implementiert)
  • strenge Indikation bzw. Umstellung von Osteoporose - fördenden Mitteln: Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa und andere Orthostase auslösende Medikamente, PPI, Glitazone bei Frauen Glukokortikoiden (volkstümlich abgeforderte Dexamethosonspritzen für Rückenschmerzen)
  • Bei L - Thyroxin Therapie auf einen TSH Spiegel (≥0,3mU/l) hinarbeiten, sollte eine schwerere Krankheit (Schilddrüsenkarzinom) einen niedrigeren Spiegel nicht erforderlich machen.

Sekundärprävention

  • Physikalische Medizin: Kraft - und Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe

Tertiärprophylaxe

Nachgewiesene Senkung des 3 - Jahres - Frakturrisikos:

  • Alendronat je nach Generika - 10 mg 1-mal/d p.o.; 70 mg 1-mal/w p.o.; auch als Kombipräparat mit 2800 oder 5600 IE Colecalziferol*
  • Risendronat je nach Generika - 5 mg 1-mal/d; 35 mg 1-mal/w, evtl. + 500mg Calzium d1-6 oder + 800IE Colecalziferol d1-6*
  • Ibandronat - 150mg 1-mal/m p.o. oder 3 mg i.v. 1-mal/3m
  • Zoledronat bei systemischen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden bei postmenopausalen Frauen und Männern im Risiko (09/2009) - 5 mg i.v. 1-mal/j*
  • Hormonersatztherapie - Östrogene (Effektnachweis, bei KI gegen andere Medikamente; bei vasomotorisch begründeter HRT keine weitere Osteoporosetherapie)
  • Raloxifen - 60mg 1-mal/d p.o.
  • Parathyroidhormon - 100 μg/d s.c.
  • Teriparatid (Schweiz: Label für den Mann) - 20μg/d s.c.*
  • Strontiumralenat - 2g/d p.o.

* Auch für Osteoporose des Mannes zugelassen.

Differential- und Kombinationstherapie

  • nicht belegt
  • Verträglichkeit und Kontraindikationen führen zur in der Praxis über 3 Jahre durchführbaren Therapie
  • begleitende Konzepte (Patientenführung) bestimmen nach praktischer Erfahrung ausschlaggebend die Adhärenz zu einem Therapeutikum (noch wenig explorierter Aspekt der Ergebnisqualität)

Komplikationen

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Zu den Komplikationen der iatrogenen/ medikamentösen Osteoporose zählen:

  • Brüche ohne adäquates Trauma (bes. Wirbelbrüche) oder nach leichten Stürzen (bes. Schenkelhalsbrüche) - 30% der Brüche bei älteren Männern und Frauen gehen mit einer Osteoporose einher.
  • Wirbelbrüche gehen mit einer erhöhten Mortalität einher.
  • In der Folge Pneumonien durch Immobilisierung, bei älteren Menschen häufig letal.
  • Minderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
  • Pflegebedürftigkeit
  • nicht-natürlicher Tod in der Kausalkette von Stürzen ( 1- Jahres Mortalität nach Hüftfrakturen und Endoprothetik → 33%)

Zusatzhinweise

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Zur iatrogen/ medikamentösen Osteoporose junger Menschen liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2009) AWMF-Stufe 3 - Leilinie 034/003 - Empfehlungen der DVO - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen(2008) Reiner Bartl - Osteoporose: Prävention - Dianostik - Therapie - Thieme
  2. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  3. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  4. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  5. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  6. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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