Medikamentöse Osteoporose

Definition

Medikamentöse Osteoporose

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die mit niedriger Knochendichte und erhöhter Frakturgefahr einhergeht. Folgende Formen kommen vor:

Primär (95%):

• idiopathisch
• Postmenopausal (Typ I)
• Senil (Typ II)

sekundär (5%):

• endokrin (z.B. Hyperkortisolismus, Hypogonadismus, Hyperthyreose)
• Malabsorptionssyndrom
• Immobilisation
• iatrogen/medikamentös

Ätiologie

Medikamentöse Osteoporose

Medikamentöse Therapien, die die Ausbildung einer iatrogenen/medikamentösenOsteoporose fördern:

• Langzeittherapie mit oralen Glukokortikoide ≥7,5mg
• Prednisonäquivalent > 3 Monate
• Lanzeittherapie mit Heparin
• Antiandrogene Therapie
• Aromatasehemmer
• Glitazone (nur bei Frauen)
• Sedativa
• Orthostase - auslösende Medikamente
• Neuroleptika
• Antiepileptika
• Antidepressiva
• mehrjähriger Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren

allgemeine Risikofaktoren (für eine Osteoporose bzw. Stürze)

• Alter - Verdopplung des Frakturrisikos mit jeder Dekade (Frauen > 70, Männer > 80) und Geschlecht (Frauen mit doppeltem Risiko)
• frühere Wirbelkörperfrakturen
• Immobilität
• Brüche nach dem 50ten Lj.
• multiple Brüche
• frühe Menopause < 40 Jahre
• Niedriger Body-Mass-Index < 20
• Gewichtsverlust von > 10%
• vorausgegangene "Low-trauma"-Fraktur
• proximaler Femurbruch der Eltern
• Rauchen
• Alkoholismus
• Steroidtherapie systemisch/inhalativ
• Kalzium - / Vitamin D3 Mangel
• Hyperhomozysteinämie
• Vitamin B12 - / Folsäuremangel

ausserdem wird die Osteoporose durch folgende Grunderkrankungen begünstigt:

• Cushing - Syndrom
• primärer Hyperparathyreoidismus
• Hypophyseninsuffizienz oder Wachstumshormonmangel
• Hyperthyreose
• Diabetes mellitus Typ1
• rheumatoide Arthritis
• B II -Magenresektion oder Gastrektomie
• Epilepsie
• Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200ng/ml)

Epidemiologie

Medikamentöse Osteoporose

• Die Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter
• 5% sind sekundäre Osteoporosen

Differentialdiagnosen

Medikamentöse Osteoporose

• Hyperkalzämie
• Primärer (testikulärer) Hypogonadismus
• Plasmozytom
• Plasmozytom
• Multiples Myelom
• Osteomalazie
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Hyperparathyreoidismus bei Kindern
• High turnover-Osteopathie
• Osteoporose und Osteomalazie
• Low turnover-Osteopathie
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus
• Osteomalazie
• Plasmozytom

Anamnese

Medikamentöse Osteoporose

Bei der iatrogenen oder medikamentösen Osteoporose sind folgende Informationen von Bedeutung:

Indikation für eine Basisdiagnostik nach Vorgaben der DVO( A-D in Klammern  = Empfehlungsgrad):

Frauen <50Lj; Männer < 60 Lj:

1. Wirbelkörperfraktur 2.-3.Grades?(D)
2. mehrfache Wirbelkörperfrakturen 1.-3. Grades?(D)
3. Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades? (als Einzelfallentscheidung )(D)
4. Cushing-Syndrom ?(B)
5. Hyperkortisolismus diagnostiziert?(D)
6. Primärer Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?(B)
7. Orale Kortisontherapie ≥7,5 mg? Prednisolonäquivalent täglich > 3 Monate (A)

Frauen 50 - 60 Lj; Männer 60 - 70 Lj.:

zusätzlich

1. Fraktur(en) auserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr? (als Einzelfallentscheidung) (D)
2. Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz?(B)
3. Orale Kortisontherapie für 3 und mehr Monate? (unabhängig von der Dosis)(A)
4. Therapie mit Aromatasehemmern? (als Einzelfallentscheidung) (D)
5. Antiandrogene Therapie? (als Einzelfallentscheidung)(D)
6. Rheumatoide Arthritis diagnostiziert? (als Einzelfallentscheidung)(D)
7. Bei Frauen: Einnahme von Glitazonen?(D)

Frauen 60 - 70 Lj.; Männer 70 - 80 Lj.:

zusätzlich

1. Wirbelkörperfraktur(en)? (unabhängig vom Schweregrad) (A)
2. Fraktur(en)ausserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr?(A)
3. Proximale Femurfraktur eines Elternteils?(B)
4. Mehrfache Stürze?(A)
5. Fehlende Bewegung(Immobilität)?(A-B)
6. Raucher(in)?(A)
7. Diabetes mellitus Typ 1?(A)
8. Zustand nach Magenentfernung? (B-II-Operation oder Gastrektomie)(A)
9. Epilepsie diagnostiziert / Antiepileptikatherapie?(A)
10. Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachende Medikamente, Antidepressiva, Neuroleptika)?(B-D)

Bei Frauen > 70 Lj. und Männern < 80 Lj. wird grundsätzlich zur Basisdiagnostik geraten.

Anamnese im Rahmen der Basisdiagnostik:

• Wo liegen Schmerzen vor? Seit wann? Intensität - gleichbleibend, schwankend?
• (Bewegungs-)Einschränkungen im täglichen Leben?
• Ausführliche Medikamenten - und Risikoanamnese.

Diagnostik

Medikamentöse Osteoporose

Zur diagnostischen Abklärung der iatrogenen oder medikamentösen Osteoporose sind relevant:

Folgende Basisdiagnostik sollte bei einem 10 - Jahres - Frakturrisiko ≥ 20 % durchgeführt werden (siehe Anamnese)

• allgemeine körperliche Untersuchung - Kraft und Koordinationsmessung - Chair-Rising-Test + Tandemstandtest, Timed - up and go - Test
• Standardmethode der Knochendichtemessung: Dual Photon Absorptiometry (DXA) des Femurhalses oder des Gesamtfemurs
• Verzicht auf DXA bei multiplen typischen osteoporotischen Frakturen;
• konventionelles Röntgen der Wirbelsäule: Kasterahmenwirbel, Keil- und Fischwirbel, vorbestehende Frakturen;
• Labor (nach Frakturen; bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose oder laborchemische nachweisbare Risikofaktoren; bei T-Wert < -2,0):

Risikofaktoren:

1. TSH ≤ 0,3mU/L
2. Testosteronspiegel < 3,5 μg/l
3. 25 - Hydroxyvitamin -D3 (in Einzelfällen; teuer und hohe Schwankug) ≤20 ng/ml (50nmol/l)

Differentialdiagnose:

1. BSG ("alternativ" CRP - erfasst nicht das Plasmozytom) → entzündlihe Ursache
2. Serum - Calcium → prim. Hyperparathyreoidismus ↑, sek. Hyperparathyreoidismus, Malabsoption ↑;
3. Serum Phosphat → Niereninsuffizienz Grad IV, renaler Hyperparathyreoidismus ↑; Malabsorption ↓;
4. Alkalische Phosphatase → Osteomalazie ↑;
5. Kreatinin Clearance → renale Osteopathie ↓
6. γ - GT → DD hepatische Erhöhung der alkalischen Phosphatase;
7. Blutbild → entzündliche oder maligne Erkrankungen
8. Serume Eiweisselektrophorese → Multiples Myelom

Klinik

Medikamentöse Osteoporose

Die Klinik der der Osteoporose wird durch die WHO-Kriterien definiert:

Referenz ist die Peak Bone Mass (PBM) junger gesunder Frauen

• Osteopenie: Knochendichte -1,0 bis - 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
• Osteoporose: Knochendichte < 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
• schwere (manifeste) Osteoporose: zusätzlich Frakturen

Bei den ausserdem treten folgende Symptome auf:

• Knochenschmerzen
• Rückenschmerzen
• Frakturen/Spontanfrakturen
• Rundrücken
• Gibbusbildung
• Reduktion der Körpergröße
• Tannenbaumhautfalten
• Stürze

Therapie

Medikamentöse Osteoporose

Folgende Maßnahmen kommen bei der Therapie und Prophylaxe der iatrogenen/ medikamentösen Osteoporose zum Einsatz:

kausal:

• Zugrundeliegende Medikamententherapie reduzieren/ersetzen

Primärprävention

Alle folgenden Maßnahmen bewirken einen verbesserten Knochenaufbau und -Stoffwechsel innehalb weniger Monate:

• Korrektur von Untergewicht
• Nikotinkarenz
• Bewegung
• evtl. Gehhilfen
• Ernährung 1000 mg Calcium/d
• evtl. /Calcium Supplementierung - Alfacalzidol 0,5μg 2-mal/d
• bei Vitamin D3 Mangel → 30 min Sonnenbelichtung/d für Arme und Gesicht oder Vitamin D3 Supstitution - 400-800-2000 IE Vitamin D3/d
• Programme analog zur spanischen Gesundheitsaufklärung in öffentlichen Verkehrsmitteln (nicht vom BuGMist 2002-2009 implementiert)
• strenge Indikation bzw. Umstellung von Osteoporose - fördenden Mitteln: Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa und andere Orthostase auslösende Medikamente, PPI, Glitazone bei Frauen Glukokortikoiden (volkstümlich abgeforderte Dexamethosonspritzen für Rückenschmerzen)
• Bei L - Thyroxin Therapie auf einen TSH Spiegel (≥0,3mU/l) hinarbeiten, sollte eine schwerere Krankheit (Schilddrüsenkarzinom) einen niedrigeren Spiegel nicht erforderlich machen.

Sekundärprävention

• Physikalische Medizin: Kraft - und Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe

Tertiärprophylaxe

Nachgewiesene Senkung des 3 - Jahres - Frakturrisikos:

• Alendronat je nach Generika - 10 mg 1-mal/d p.o.; 70 mg 1-mal/w p.o.; auch als Kombipräparat mit 2800 oder 5600 IE Colecalziferol*
• Risendronat je nach Generika - 5 mg 1-mal/d; 35 mg 1-mal/w, evtl. + 500mg Calzium d1-6 oder + 800IE Colecalziferol d1-6*
• Ibandronat - 150mg 1-mal/m p.o. oder 3 mg i.v. 1-mal/3m
• Zoledronat bei systemischen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden bei postmenopausalen Frauen und Männern im Risiko (09/2009) - 5 mg i.v. 1-mal/j*
• Hormonersatztherapie - Östrogene (Effektnachweis, bei KI gegen andere Medikamente; bei vasomotorisch begründeter HRT keine weitere Osteoporosetherapie)
• Raloxifen - 60mg 1-mal/d p.o.
• Parathyroidhormon - 100 μg/d s.c.
• Teriparatid (Schweiz: Label für den Mann) - 20μg/d s.c.*
• Strontiumralenat - 2g/d p.o.

* Auch für Osteoporose des Mannes zugelassen.

Differential- und Kombinationstherapie

• nicht belegt
• Verträglichkeit und Kontraindikationen führen zur in der Praxis über 3 Jahre durchführbaren Therapie
• begleitende Konzepte (Patientenführung) bestimmen nach praktischer Erfahrung ausschlaggebend die Adhärenz zu einem Therapeutikum (noch wenig explorierter Aspekt der Ergebnisqualität)

Komplikationen

Medikamentöse Osteoporose

Zu den Komplikationen der iatrogenen/ medikamentösen Osteoporose zählen:

• Brüche ohne adäquates Trauma (bes. Wirbelbrüche) oder nach leichten Stürzen (bes. Schenkelhalsbrüche) - 30% der Brüche bei älteren Männern und Frauen gehen mit einer Osteoporose einher.
• Wirbelbrüche gehen mit einer erhöhten Mortalität einher.
• In der Folge Pneumonien durch Immobilisierung, bei älteren Menschen häufig letal.
• Minderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
• Pflegebedürftigkeit
• nicht-natürlicher Tod in der Kausalkette von Stürzen ( 1- Jahres Mortalität nach Hüftfrakturen und Endoprothetik → 33%)

Zusatzhinweise

Medikamentöse Osteoporose

Zur iatrogen/ medikamentösen Osteoporose junger Menschen liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.

Literaturquellen

Medikamentöse Osteoporose

1. (2009) AWMF-Stufe 3 - Leilinie 034/003 - Empfehlungen der DVO - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen(2008) Reiner Bartl - Osteoporose: Prävention - Dianostik - Therapie - Thieme
2. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
3. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
4. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
5. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
6. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer