Mechanischer Ileus

Synonyme: Mechanischer Darmverschluss, Ileuskrankheit

Definition

Mechanischer Ileus

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Ein mechanischer Ileus ist eine mechanisch bedingte vollständige Unterbrechung der Darmpassage.


Ätiologie

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Ursachen eines mechanischen Ileus können sein, wobei Adhäsionen am häufigsten sind:

  1. Strangulationen (Briden, Adhäsionen, Volvulus, Invaginationen, inkarzerierte Hernien)
  2. Kompressionen (Hernien, intestinale & extraintestinale Entzündungen & Tumoren, arteriomesenterialer Duodenalverschluss)
  3. Obturationen / Okklusionen (Fremdkörper, Tumoren, Enterolithen, Helminthen, Mekonium, Milchpfropf-Syndrom, Stuhleindickung, Meckel-Divertikel, Darmatresien)

Epidemiologie

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Epidemiologie des mechanischen Ileus:

  • ein mechanischer Ileus entsteht zu 2/3 aufgrund postoperativer Adhäsionen [1]
  • der zweithäufigste Grund für einen mechanischen Ileus sind Malignome (20%) [1]. Nach OP aufgrund von Ovarialkarzinomen entsteht bei bis zu 42% der Frauen ein Ileus, nach OP aufgrund eines kolorektalen Karzinoms bei 28% [2]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Wichtige Informationen zur Befunderhebung eines Ileus sind allgemein und somit auch bei V.a. mechanischen Ileus:
  • Operation gehabt? Wann? Operationen in der Vorgeschichte? (v.a. Bauchraum)
  • Chronisch entzündliche oder andere Darmerkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Schmerzlokalisation und zeitlicher Verlauf?
  • Erbrechen? mit Stuhl? Übelkeit?
  • Stuhlgang wann zuletzt?
  • Gasabgang? Wann zuletzt?
  • Änderungen des Stuhlgangs in letzter Zeit?
  • Erkrankungen?
  • Krankenhausaufenthalte?

Diagnostik

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Relevante Diagnostik zur Abklärung eines Ileus allgemein und somit auch bei V.a. mechanischen Ileus sind:

1. Anamnese (s. dort) und Klinik

  • paralytischer Ileus: tympanitischer Klopfschall, hypoaktive bis fehlende Darmgeräusche
  • mechanischer Ileus: hochgestellte Geräusche mit gurgelnden Geräuschen oder hypoaktive Peristaltik, daher nicht sehr hilfreich zur DD;
  • Fieber und Tachykardie bei Strangulation/Nekrose möglich (mechanischer Ileus)
  • Dehydrierung?
  • Hernien?
  • Narben?
  • Digital-rektale Untersuchung: Tumor? Blut am Fingerling?

2. Labor:

  • großes Blutbild; bei hohen Leukozyten: V.a. Perforation. bei Hkt ↑ Dehydrierung
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium, Bikarbonat)
  • Kreatinin, Harnstoff (Dehydrierung?)
  • GOT, GPT, GGT, Amylase, Lipase
  • evtl. Laktat: bei Mesenterialischämie ↑ mit hoher Sensitivität (90 - 100%), aber geringer Spezifität (42-87%) [8,9]
  • je nach Verdacht auf Grunderkrankung weitergehende Laborparameter

3. Röntgen Abdomen im Stehen und in Rückenlage:

  • paralytischer Ileus und mechanischer Ileus: können sich beide präsentieren mit Gasansammlung im Dünndarm und Dünndarmschlingen mit Flüssigkeitsspiegeln; bei beiden liegt ausserdem wenig Gas im Kolon vor (bei Dünndarmileus)
  • Gasansammlung zentral: V.a. Dünndarmileus, im Kolonrahmen: V.a. Dickdarmileus. Freie Luft im Abdomen: V.a. Perforation

4. Abdomen-Sonographie

  • mechanischer Dünndarmileus: Kalibersprung des Darms mit Dilatation vor der Stenose; Pendelperistaltik
  • bes. bei Schwangerschaft

wenn aufgrund von Anamnese, Klinik und Röntgen nicht zwischen paralytischem und mechanischem Ileus unterschieden werden kann:

5. CT Abdomen mit KM

  • zur DD paralytischer/mechanischer Ileus
  • auch zur Diagnose sekundärer Ursachen (z.B. Abszesse) geeignet
  • evtl. Lage der Obstruktion oder sogar Strangulation sichtbar

wenn auch das CT keine weiteren Erkenntnisse bringt:

6. Enteroklysma

  • orale Gabe von wasserlöslichem KM
  • Goldstandard zur Unterscheidung zwischem partiellem mechanischem Ileus und paralytischem Ileus
  • das KM sollte das Zoekum nach 4h erreichen; bei längerer Dauer V.a. mechanischen Ileus [3]

Klinik

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Klinik Mechanischer Ileus:

  • starke, krampfartige, paroxysmale Schmerzen, meist alle 4-5 MInuten
  • kein Stuhlgang und Gasabgang möglich bei komplettem Ileus
  • spät evtl. kotiges Erbrechen (nicht bei intakter Ileozoekalklappe, die den Reflux verhindert)
  • bei Strangulation oder Perforation evtl. Zeichen einer Peritonitis: Fieber, Tachykardie, Leukozytose

DD: Paralytischer Ileus:

  • meist leichtere abdominelle Schmerzen, diffus und persistierend
  • Aufgetriebenheit des Bauches, tympanitischer Klopfschall
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitminderung
  • Gasabgang und Stuhlgang möglich oder nicht möglich

DD: Pseudoobstruktion: (bei isolierter, proximaler Kolondilatation)

  • aufgetriebenes Abdomen ohne Schmerzen und Druckschmerz
  • evtl. jedoch ähnliche Symptomatik wie bei mechanischem Ileus: Krämpfe, Erbrechen, Übelkeit; DD durch Röntgen Abdomen mit KM möglich

Therapie

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Die Therapie des mechanischen Dünndarmileus umfasst:

  • bei Strangulation Notfall; sofortige OP-Indikation! Ebenfalls sofortige OP bei Patienten mit mechanischem Ileus, die keine Operationen im Bauchraum in der Vorgeschichte hatten
  • i.v.-Zugang, Flüssigkeitszufuhr
  • Blasenkathether zur Überwachung der Flüssigkeitsausscheidung
  • nichtoperatives Management: wenn weitestgehend eine Strangulation ausgeschlossen werden kann, evtl. sinnvoll bei Metastasen im Bauhraum, rezidivierenden Adhäsionen, bestrahlungsbedingter Enteritis oder früh postoperativ. Nasogastrale Sonde und i.v.-Flüssigkeitszufuhr; regelmässige Kontrollen zwecks Gefahr einer Strangulation nötig. Die Möglichkeit einer chirurgischen Exploration sollte bei vermehrter Symptomatik gegeben sein. Cave: ein präoperativer Ausschluss einer Strangulation kann schwierig sein; in einer Studie lagen Ärzte mit ihrer Einschätzung präoperativ in ca. 50% falsch, wenn anschließend chirurgisch eine Darmnekrose gefunden wurde. [10]
  • Operation: präoperativ Flüssigkeitssubstitution und Ausgleich eines Mineralmangels. Operationstechnik abhängig von der Ursache; inkarzerierte Hernien können meist durch einen Inguinalschnitt operiert werden für die anderen Ursachen ist meist eine laparoskopische Exploration nötig. Adhäsionen können so ebenfalls beseitigt werden. Dann entweder offene Chirurgie oder Laparoskopie (evtl. bei Patienten ohne Malignome, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, häufige abdominale Chirurgie/Laparoskopie in der Vorgeschichte)  Danach: Beurteilung einer möglichen Darmnekrose nach Einwickeln des Darms in NaCl-getränkte warme Tücher oder durch i.v.-Gabe von Fluorescein 1000mg und anschließender Illumination durch fluoreszierendes Licht; bei intestinalen Ischämien der bloßen klinischen Beurteilung oder Doppler-Untersuchung überlegen [11]. Doppler: zur Feststellung der Schnittränder bei notwendiger Resektion von Vorteil; bei Hunden 2-3cm distal des am nächsten entfernten Dopplersignal [12]

Komplikationen

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Komplikationen, die beim mechanischen Ileus auftreten können, sind:

  • Darmwandnekrosen und Strangulation durch Darmwandödem und erhöhten intraluminalen Druck mit nachfolgender verminderter Perfusion; in 7-42% [7]
  • nachfolgend (wenn keine Therapie erfolgt) Perforation des Darms und Peritonitis
  • Ateminsuffizienz durch Zwerchfellhochstand
  • Exsikkose
  • Schock
  • Sepsis / SIRS
  • Multiorganversagen
  • Tod
  • Rezidiv

Zusatzhinweise

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Zu beachtende Zusatzhinweise zum mechanischen Ileus sind:

  • Unvollständiger Verschluss = Subileus
  • Metoclopramid  kontraindiziert!

Literaturquellen

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  1. Kendrick ML (2009): Partial small bowel obstruction: clinical issues and recent technical advances. Abdom Imaging. 34(3):329.
  2. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ (1993): Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann Oncol. 4(1):15.
  3.  Sandeep Mukherjee (2011): Ileus. Medscape Reference, www.medscape.com, accessed March 06, 2012
  4. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA (1995): Distinction between postoperative ileus and mechanical small-bowel obstruction: value of CT compared with clinical and other radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. 164(4):891.
  5. Sim R, Cheong DM, Wong KS, Lee BM, Liew QY (2007): Prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of pre- and postoperative administration of a COX-2-specific inhibitor as opioid-sparing analgesia in major colorectal surgery. Colorectal Dis. 9(1):52.
  6. Nelson R, Edwards S, Tse B (2005): Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev.
  7. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, Larentzakis A, Lagoudianakis E, Manouras A, Bramis I (2007): Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol. 13(3):432.
  8. Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR, Cobb CF (1994): Serum D(-)-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg. 167(6):575.
  9. Lange H, Jäckel R (1994): Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg. 160(6-7):381.
  10. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD (1983): Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg. 145(1):176.
  11. Bulkley GB, Zuidema GD, Hamilton SR, O'Mara CS, Klacsmann PG, Horn SD (1981): Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgment. Ann Surg. 193(5):628.
  12. Cooperman M, Pace WG, Martin EW Jr, Pflug B, Keith LM Jr, Evans WE, Carey LC (1978): Determination of viability of ischemic intestine by Doppler ultrasound. Surgery. 83(6):705.

Assoziierte Krankheitsbilder zu Mechanischer Ileus

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