Mammakarzinom

Synonyme: Brustkrebs, Mamma-Ca

Definition

Mammakarzinom

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Das Mammakarzinom ist ein maligner Tumor der Brust und ist der häufigste maligne Tumor bei der Frau.


Ätiologie

Mammakarzinom

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Mammakarzinom entsteht aus einer Entartung des Brustdrüsengewebes, dessen genaue Ursache unbekannt ist.

Für das Mammakarzinom gibt es folgende Risikofaktoren:

  • Frühe Menarche
  • Späte Menopause
  • Späte Schwangerschaft
  • Kinderlosigkeit
  • Fettreiche Ernährung
  • Mutation im BRCA 1 oder 2-Gen
  • Nikotin
  • Makromastie

Histologische Einteilung:

Prämaligne Läsionen:

  • Duktales Carcinoma in situ (DCIS) - maligne, nicht invasive Läsion; oft als polymorphe Mikroverkalkungen in der Mammographie diagnostiziert; seit Einführung der Mammographie-Früherkennung steigt der DCIS Anteil beim Mammakarzinom auf 30%; macht 95% der nichtinvasiven Mammakarzinome aus
  • Lobuläres Carcinoma in situ (LCIS) - ist selten, tritt überwiegend nach der Menopause auf; ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines späteren Mammakarzionoms mit jährlichen lebenslangen Risiko von 1%

Maligne Läsionen:

  • Invasive Mammakarzinome - die häufigsten histologischen Typen sind: Invasiv duktales Karzinom 65-80%, Invasiv lobuläres Karzinom 6-15%, andere Typen (medullär, tubulär, muzinös, papillär)
  • Sonderformen:
  1. Morbus Paget - intraepidermale Form eines duktalen Karznoms, manifestiert sich als Ekzem und Erosion von Mamille und Areola
  2. Inflammatorisches Karzinom - diffuse Ausbreitung eines invasiven Karzinoms innerhalb dermaler Lymphgefäße

Epidemiologie

Mammakarzinom

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Mammakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung der Frau:

  • in westlichen Industrieländern erkrankt jede 8.-10. Frau im Laufe ihres Lebens
  • 26% aller weiblichen Krebserkrankungen
  • mit ca. 17% die häufigste Krebstodesursache der Frau
  • Inzidenz für Deutschland: 47 000 Neuerkrankungen/Jahr
  • Mortalität für Deutschland: 19 000/Jahr

Frauen mit BRCA-1 oder BRCA-2:

  • lebenslanges Risiko von 80-90% an einem Mammakarzinom zu erkranken
  • 30-60% Risiko für das Ovarialkarzinom

Differentialdiagnosen

Mammakarzinom

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Anamnese

Mammakarzinom

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Beim Mammakarzinom sind folgende Informationen von Bedeutung:
  • Knoten tastbar seit wann?Weich/ hart?
  • Größenzunahme festgestellt? Schnell/ langsam?
  • Andere Symptome - Schmerz, Blutungen?
  • Alter der ersten Periodenblutung?
  • Anzahl der Schwangerschaften, Geburten und Alter bei der ersten Geburt?
  • Stillen? Wie lange?
  • Brustoperationen in der Vorgeschichte?
  • Familienbelastung mit Mammakarzinom, Ovarialkarzinom?
  • Menopause: Alter, Hormonersatztherapie?

Diagnostik

Mammakarzinom

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Die Diagnostik des Mammakarzinom umfasst:
  • Inspektion der Mamma
  • Palpation der Mamma und axillären Lymphknoten harte Knoten - nicht verschieblich → infiltrativ gewachsen
  • Labor: BSG, CRP, Tumor-Marker zur Verlaufsbeurteilung: Ca 15-3
  • Sonographie beider Brüste
  • evtl. Mammographie beider Brüste, in Ausnahmefällen: MRT
  • Stanzbiopsie
  • Abdomen-Sonographie 
  • nach Bestätigung der Diagnose: Knochenszintigram, Röntgen-Thorax, cCT
Histologie:
  • die Diagnose wird durch die histologische Untersuchung gesichert
  • bei Mammakarzinom wird Rezeptorstatus bestimmt: Östrogenrezeptoren, Progesteronrezeptoren, Her-2-neu
Kriterien zur Beurteilung der genetischen Tumorrisikosituation und eventuell anschließender molekulargenetischen Untersuchung:
  1. mindestens zwei erst-gradig verwandte Frauen der Familie von Brust- und/oder Eierstockkrebs betroffen sind, wobei mind. eine Frau zum Zeitpunkt der Erkrankung unter 50 Jahre alt gewesen ist,
  2. eine Frau der Familie von einseitigem Brustkrebs betroffen ist, wobei die Erkrankung im Alter von 30 Jahren oder früher aufgetreten ist,
  3. eine Frau der Familie von beidseitigem Brustkrebs betroffen ist, wobei die
    Erkrankung im Alter von 40 Jahren oder früher aufgetreten ist,
  4. eine Frau der Familie von Eierstockkrebs betroffen ist, wobei die Erkrankung
    im Alter von 40 Jahren oder früher aufgetreten ist und
  5. ein männlicher Verwandter von Brustkrebs betroffen ist. [1]

Klinik

Mammakarzinom

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Symptome des Mammakarzinom können sein:
  • tastbarer Knoten
  • Einziehung der Haut, Orangenhaut
  • Adhärenz
  • Retraktion der Mamille
  • axilläre Lymphknoten-Schwellung
  • ggf. Schmerzen, Parästhesien, Ekzeme, blutig-seröse Mamillensekretion
  • Hautödeme
  • Größenänderung der Brust
  • Unverschieblichkeit des Knotens

Lokalisation und Häufigkeit des Mammakarzinoms in den Quadranten der Brust:

  • oben außen - 50%
  • unten außen - 15%
  • unten innen - 15%
  • zentral - 15%
  • unten innen - 5%

Therapie

Mammakarzinom

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Folgende Faktoren werden zur Therapieplannung des Mammakarzinoms benötigt:

  • Alter
  • Menopausenstatus
  • Tumorgröße
  • Nodalstatus
  • Grading/Histologie
  • Hormonrezeptorstatus (Östrogenrezeptor: ER, Progesteronrezeptor: PR)
  • Her-2-neu-Status
  • Nachweis einer Fernmetastasierung

Grundlage der Therapie ist operative Entfernung des Tumors.

Brusterhaltende Operation (BET)

  • Tumor < 2 cm
  • Ausreichender Sicherheitsabstand
  • Wächterlymphknoten Entfernung (Sentinel Lymph Node, SLN), bei Tumorbefall: Axilladissektion

Masektomie

  • multizentrisches Wachstum (Befall von mindestens 2 Quadranten)
  • Tumor > 2 cm
  • fehlende Tumorfreiheit trotz mehrfacher Nachresektion
  • Skin-sparing-Masektomie: Erhaltung des Hautmantels

Strahlentherapie

  • neoadjuvant bei größeren Tumoren, danach besteht oft die Möglichkeit brusterhaltend zu operieren
  • immer nach BET; 4-8 Wochen nach der Operation, mit 50 Gy in konventionellen Fraktionierung und einem Tumorbettboost von 10 Gy
  • nach einer Masektomie, wenn der Tumor groß war, nicht vollständig oder nur mit geringem Sicherheitsabstand entfernt werden konnte, > 4 Lymphknoten in der Axille befallen waren

Hormontherapie

  • Patientinen mit hormonrezeptorpositiven Tumoren sollten endokrin systemisch behandelt werden
  • sollte nach einer Chemotherapie, kann aber parallel zur Strahlentherapie erfolgen
  • bei postmenopausalen Patientinen sollte die Therapie mit dem Antiöstrogen Tamoxifen 20 mg/Tag über 5 Jahre oder ein Aromatasehemmer über 5 Jahre oder Tamoxifen 2-3 Jahre mit anschließend einem Aromatasehemmer erfolgen
  • bei prämenopausalen Frauen: Ovarialsuppression (GnRH-Analoga) über 2-3 Jahre mit Tamoxifen 20 mg/Tag über 5 Jahre bis zum 40. Lebensjahr

Adjuvante Chemotherapie

  • 6 Zyklen FEC (5-Fluorouracil/Epirubicin/Cyclophosphamid) 600/90/600 mg/m2 Körperoberfläche (KOF) alle 3 Wochen
  • 6 Zyklen TAC (Docetaxel/Adriamycin/Cyclophosphamid) 75/50/500 mg/m2 KOF alle 3 Wochen
  • 4 Zyklen AC 1-4 (Adriamycin/Cyclophosphamid) 60/600 mg/m2 KOF alle 3 Wochen - 4 Zyklen T 5-8 (Paclitaxel) 6175 mg/m2 KOF alle 3 Wochen

Adjuvante Antikörpertherapie

  • bei Her-2-neu-Überexpression
  • Trastuzumab-Therapie

Neoadjuvante oder primäre Chemotherapie

  • bei Patientinnen mit inoperablem oder inflammatorischem Mammakarzinom ist die primäre systemische Chemotherapie ein Standard
  • der größte Vorteil der neoadjuvanten Therapie (was die Steigerung der Brusterhaltung) wurde bei Tumoren > 5 cm beobachtet

Nachsorge

  • Klinische Nachsorge (Anamnese, körperliche Untersuchung) alle 3 Monate bis 3 Jahre nach der Primärtherapie, 4-5 Jahre nach der Primärtherapie halbjährlich, ab 6. Jahr nach der Primärtherapie jährlich
  • Mammographie jährlich
  • gynäkologische Untersuchung jährlich
  • Staging und Tumormarker nur bei klinischem Verdacht auf ein Rezidiv oder Fernmetastasen

Komplikationen

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Komplikationen des Mammakarzinoms:
  • Metastasierung (lymphogen in regionale Lymphknoten oder häufig früh hämatogen)
  • Fernmetastasen: Skelettsystem 40-50%, Lunge 20%, Leber 10%, mehrere Organe gleichzeitig 15%
  • Tod

Zusatzhinweise

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Prävention des Mammakarzinoms:

Primäre Prävention:

  • gesundheitsbewusste Lebensweise (körperliche Aktivität, Vermeidung von Übergewicht, kein Rauchen, Reduktion des Alkoholkonsums)
  • Tamoxifen - Antiöstrogen, reduziert das Risiko für Mammakarzinome bei Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko; aber erhöht die Rate der vaskulären Komplikationen (Thromboembolie) und Endometriumkarzinom; der größte therapeutische Nutzen zeigt sich bei prämenopausalen, hysterektomierten Frauen;
  • in Deutschland ist derzeit kein Medikament zur Mammakarzinom-Prävention zugelassen
  • operative Verfahren - bei Frauen mit familiärer Belastung und BRCA-Mutation; durch beidseitige Masektomie wird das Brustkrebsrisiko deutlich vermindert; durch prophylaktische Adnexetomie wird das Ovarialkarzinomrisiko vermindert und das Brustkrebsrisiko halbiert

Sekundäre Prävention:

  • Mammographie - als Screening alle 2 Jahre für Frauen zw. 50.-69. Lebensjahr
  • bei Frauen mit hohem Erkrankungsrisiko ab 25. Lebensjahr:
  1. Tastuntersuchung der Brust alle 6 Monate
  2. Sonographie der Brust und Eierstöcke alle 6 Monate
  3. Mammographie ab dem 30. Lebensjahr jährlich
  4. MRT ab dem 25. Lebensjahr jährlich

Stadieneinteilung des Mammakarzinoms (FIGO-Einteilung):

Stadium 0: Carcinoma in situ: duktal oder lobulär oder Morbus Paget der Mamille ohne nachweisbaren Tumor

Stadium I: Primärtumor ≤ 2 cm

Stadium IIA: Primärtumor ≥ 2 cm und < 5 cm oder Tumor im Stadium I mit Metastasen in beweglichen ipsilateralen Lymphknoten

Stadium IIB: Primärtumor > 5 cm oder Tumor im Stadium II mit Metastasen in beweglichen ipsilateralen Lymphknoten

Stadium IIIA: Primärtumor > 5 cm, Metastasen in beweglichen ipsilateralen Lymphknoten der Axilla oder Tumor bis Stadium IIB mit fixierten ipsilateralen Lymphknoten der Axilla

Stadium IIIB: Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut mit oder ohne ipsilateralen Lymphknoten (beweglich oder fixiert), Tumor jedes Stadiums mit Metastasen in den Lymphknoten entlang der A. thoracica interna

Stadium IV: Fernmetastasen [3]


Literaturquellen

Mammakarzinom

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  1. (2008) AWMF - Leitlinie - Stufe S-3-Leitlinie - Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland
  2. (2008) AWMF - Leitlinie - Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms
  3. (2007) Schaps K-P, Kessler O, Fetzner U - Das Zweite-kompakt: Gynäkologie und Pädiatrie - Springer
  4. (2009) Petru E, Jonat W, Fink D, Köchli O - Praxisbuch Gynäkologische Onkologie - Springer
  5. (2008) Janni W, Rack B, Friese K - Facharzt Gynäkologie - Urban & Fischer
  6. (2006) Gerhard I, Kiechle M - Gynäkologie integrativ: konventionelle und komplementäre Therapie - Urban & Fischer
  7. (2006) Pfeifer B, Preiß J, Unger C - Onkologie intergrativ: konventionelle und komplementäre Therapie - Urban & Fischer

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