Malaria

Synonyme: Schwarzwasserfieber, Malaria tropica, Malaria tertiana, Malaria quartana, Wechselfieber, Sumpffieber

Definition

Malaria

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Die Malaria ist eine durch Protozoen der Gattung Plasmodium verursachte lebensgefährliche Infektion.


Ätiologie

Malaria

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Erreger der Malaria: Plasmodien

  1. Plasmodium falciparum ( M. tropica)
  2. Plasmodium vivax (M. tertiana)
  3. Plasmodium ovale (M. tertiana)
  4. Plasmodium malariae (M. quartana)

Wirt und Überträger der Malaria: Anopheles-Mücke

  • Mückenstich injiziert Sporozoiten in die Blutbahn
  • Infektion von Hepatocyten + Vermehrung zu Merozoiten
  • Ausschwemmung in Blutbahn, in Erythrocyten
  • wachsen zu Trophozoiten + Blutschizonten
  • Hämolyse, Neuinfektion Erythocyten
  • Mikro / Makrogametocyten wieder zurück in Anopheles Mücke übers Blut

Epidemiologie

Malaria

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Zum Vorkommen der Malaria allgemein:

Malaria ist häufig.

  • zweithäufigste Infektionskrankheit weltweit
  • jährlich 500 Mio. Neuerkrankungen
  • v.a. in subtropischen und tropischen Regionen (abhängig vom Infektionsrisiko 3 WHO-Zonen)
  • Inzidenz in Deutschland: 1/1000 (durch Touristen)
  • Todesfälle: > 1,5 -2 Mio. Personen
  • 1 -3 % tödlich, meist wegen zu später Diagnose

Differentialdiagnosen

Malaria

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Anamnese

Malaria

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Bei der Malaria sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • (typische) Fieberschübe?
  • Tropenreise? Reisen?
  • Malariaprophylaxe?
  • Mückenstich?
  • Anämie?
  • rötlicher Urin?
  • Thrombozytopenie?
  • Abgeschlagenheit?
  • Glieder- und Kopfschmerzen?
  • Gelbfärbung der Haut/Skleren?

Diagnostik

Malaria

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Eine Malaria-Diagnostik sollte veranlasst werden: [1]

  • bei jedem Patienten mit Fieber nach vorübergehendem Aufenthalt in Malariaendemiegebieten 6 Tage bis 6 Monate vor Erkrankungsbeginn!
  • Bei jedem Patienten mit rezidivierendem Fieber alle 48 oder 72 Stunden sowie bei Fieber unklarer Ursache (FUO) nach vorübergehendem Aufenthalt in Malariaendemiegebieten bis mehrere Jahre vor Erkrankungsbeginn
  • Bei jedem Immigranten aus Malariaendemiegebieten mit unklarem Fieber
  • evtl. Screening sinnvoll bei Immigranten mit  Herkunft aus Hochrisikogebieten auch bei fehlender Symptomatik

Wichtig ist: [1]

  • Diagnostik unabhängig vom Fiebertyp
  • unabhängig ob mit oder ohne Begleitsymptome
  • Bei Patienten, die aus Malariaendemie-Gebieten stammen, kann auch eine Malaria tropica noch Jahre nach Verlassen des Endemiegebietes auftreten
  • bei teil-immunen Patienten ist auch eine asymptomatische Parasitämie möglich (so dass andere Fieberursachen ausgeschlossen werden müssen)
  • viele Personen, die aus afrikanischen Städten nach Europa kommen, verfügen oft kaum noch über eine Teilimmunität
  • Eine korrekt durchgeführte medikamentöse Malariaprophylaxe oder das Nichtbemerken von Mückenstichen im Reiseland schließt eine mögliche Malaria nicht aus!
  • cave: eine "Flughafenmalaria" ist selten durch Import der Mücken über Flugzeuge oder Gepäck möglich
  • ebenfalls selten möglich: Übertragung durch lokal vorhandene Moskitos, die sich an einem parasitämischen Menschen infiziert haben, durch Transfusion/Transplantation, Nadeln oder Spritzen, konnatal (auch bei asymptomatischer Parasitämie der Mutter möglich, z.B. bei Teilimmunität)

Die Diagnostik kann durchgeführt werden:

  • bei jedem Arzt mit Erfahrung in der Herstellung und Beurteilung eines dicken und dünnen Blutausstrichen ("Dicker Tropfen")
  • sonst in einem geeigneten Labor; externer Link: www.dtg.org/institut.htm (das Labor sollte angewiesen werden, das Ergebnis sofort mitzuteilen)

Basisdiagnostik:

  • Dicker Tropfen + Blutausstrich zum Plasmodiennachweis: sofortige Einsendung von luftgetrockneten, unfixierten, ungefärbten dicken Blutausstrichen (Dicken Tropfen) und Methanol-fixierten, ungefärbten dünnen Blutausstrichen sowie von 2 ml EDTA-Blut per Bote oder Taxi auch über größere Entfernungen (kann lebensrettend sein!)
  • Durchführung Dicker Tropfen: [1]: Einen Tropfen Kapillarblut (ca. 10 μl) oder antikoaguliertes Venenblut (EDTA) auf einen Objektträger bringen und auf ca. 1 cm2 so verrühren, dass man gerade noch durchsehen kann. Der Tropfen muss gut trocknen (mindestens 20 Minuten, zum Trocknen kann eine Wärmebank verwendet werden) und darf nicht fixiert werden. Den getrockneten Dicken Tropfen mit Giemsa-Gebrauchslösung färben, dazu die Farblösung für 40 Minuten auf den Objektträger bringen und anschließend mit Leitungswasser vorsichtig (das Material haftet noch nicht gut auf dem Objektträger!) abspülen, nach dem Trocknen kann unter Öl mikroskopiert werden.
  • Mikroskopie:mindestens 200 Gesichtsfelder im Dicken Tropfen (unter Öl-Immersion, Objektiv x100, Okular x10), auch Ermittlung der Parasitendichte 
  • Differenzierung der Plasmodien meist mikroskopisch möglich; nur bei V.a. Plasmodium knowlesi (Herkunft aus Südostasien) zusätzliche PCR zur Spezies-Differenzierung
  • cave: Zu Beginn einer Malaria können die Parasiten noch so spärlich sein, dass sie im Dicken Tropfen noch nicht nachgewiesen werden
    können. Bei anhaltender Symptomatik und weiter bestehendem Verdacht muss der Plasmodiennachweis in 12 bis 24-stündlichem Abstand wiederholt werden. Blutabnahme unaghängig vom Fieberrhythmus, da Plasmodien grundsätzlich jederzeit und nicht nur während des Fieberanstiegs nachweisbar sind

in Einzelfällen nützlich: [1]

  • Malaria-Schnelltests (rapid diagnostic tests = RDTs). Wenn Dicker Tropfen und dünner Ausstrich nicht zur Verfügung stehen. Cave: Falsch-positive Resultate sind möglich, daher: bei negativem Schnelltest und begründetem Malariaverdacht ist ohne Zeitverzögerung eine mikroskopische Diagnostik (Blutausstrich und Dicker Tropfen) durchführen
  • PCR: bei speziellen Fragestellungen wie Speziesdifferenzierung bei geringer Parasitendichte, Speziesdifferenzierung wenn eine P. knowlesi-Infektion vorliegen könnte, zum sicheren Ausschluss einer Plasmodieninfektion (z.B. vor Organtransplantationen oder Bluttransfusionen beim Spender), bei Einsendung von Organproben (z.B. gerichtsmedizinische Fragestellungen)
  • QBC®-Methode: in Speziallabors; Spezialausrüstung erforderlich, Ergebnis innerhalb von Minuten verfügbar, sonst keine
    wesentlichen Vorteile gegenüber dem Dicken Tropfen

Zusätzliche Diagnostik bei Erregernachweis: [1]

  • Körperliche Untersuchung: Temperatur; Herzfrequenz und Blutdruck; Atemfrequenz; Bewusstseinszustand
  • Labor: rotes und weißes Blutbild, Thrombozytenzahl; Blutzucker; Kreatinin (oder Cystatin C), Transaminasen, Bilirubin, Elektrolyte; bei P.
    falciparum und P. knowlesi Quantifizierung der Parasiten (Parasitämie) als Parasitenzahl/μl oder als prozentualer Anteil der infizierten Erythrozyten an der Gesamterythrozytenzahl. CRP zur DD
  • EKG
  • zur Prognose vor Therapiebeginn kann bestimmt werden: LDH: Die Höhe der LDH korreliert mit der Schwere der Hämolyse, auch Bestimmung der Retikulozyten möglich. Procalcitonin (PCT): bei Werten > 25 ng/ml besonders ernste Prognose (außerdem evtl. differenzialdiagnostisch bedeutsam, da bei Malaria grundsätzlich erhöht, Abgrenzung gegen Virusinfekte). Zahlreichen Präschizonten und Schizonten von P. falciparum: besonders ernste Prognose

Bei schlechtem AZ und komplizierter Malaria zusätzlich:

  • Gerinnungsstatus
  • Bestimmung der Blutgase mit Säure-Basen-Status
  • Laktat
  • Calcium
  • Harnmenge
  • Röntgen-Thorax
  • Blutkultur

Überflüssige Diagnostik: [1]

  • Serumantikörper gegen Plasmodien: zur Akutdiagnostik einer Malaria nicht geeignet.

Klinik

Malaria

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Klinisch tritt die Malaria folgendermaßen in Erscheinung:

Inkubationszeit:

  • P. falciparum: 7 - 15 Tage
  • P. vivax + ovale: 12 - 18 Tage
  • P. malariae: 18 - 40 Tage

Die Malaria präsentiert sich in ihren Subtypen klassischer Weise wie folgt:

allg. Symptomatik: oft erst grippalem Infekt ähnlich

  • hohes Fieber mit Schüttelfrost (kann fehlen)
  • Kopf + Gliederschmerzen
  • gastrointestinale Beschwerden
  • Anämie, Thrombocytopenie
  • Kreatinerhöhung, Anstieg Transaminasen

Symptome einer komplizierten Malaria:

  • Krampfanfälle
  • psychischen Auffälligkeiten
  • Bewusstseinseintrübungen
  • ARDS
  • Schock
  • Leberversagen
  • Hämoglobinurie
  • Koma
  • Hypoglykämie
  • Anämie
  • Hämolyse
  • disseminierte intravasale Gerinnung
  • Dysenterie und Erbrechen
  • Hyperpyexie > 40 °C
  • Akutes Nierenversagen
  • Lungenödem
  • Immunsuppression

M. tropica:

  • gefährlichste Malaria-Art, Letalität bis 20%
  • Abgeschlagenheit, Kopf + Gliederschmerzen
  • rhythmisches Wechselfieber selten
  • Thrombopenie (60%)
  • Splenomegalie (26%), Hepatomegalie (14%)

M. tertiana

  • uncharakteristischen Beschwerden
  • rhythmische Fieberanfälle (alle 48 Std)
  • typ. spät Nachmittags Schüttelfrost (Fieber bis 40°C) , dann abrupt unter starken Schweißausbrüchen auf Normalwerte
  • selten tödlich

M. quartana:

  • seltener
  • Fieber im 72-Std-Rhythmus

Therapie

Malaria

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Therapie der Malaria bei Kindern: [1]

Allgemein:

  • Zunächst Klärung, ob eine respiratorische Insuffizienz, eine Schocksymptomatik oder Zeichen einer zerebralen Beteiligung vorliegen!
  • Bei Malaria tropica Verlegung auf die Intensivstation


Wenn mindestens einer der folgenden Befunde vorliegt, ist eine supportive Therapie sofort einzuleiten:

  • Bewusstseinseintrübung
  • zerebraler Krampfanfall
  • respiratorische Insuffizienz, unregelmäßige Atmung, Hypoxie
  • Hypoglykämie (BZ < 40 mg/dl)
  • Schocksymptomatik
  • klinischen Zeichen einer Dehydratation
  • Spontanblutungen
  • Azidose (base deficit > 8 mmol/l), Hyperkaliämie (>5,5 mmol/l)

Eine komplizierte Malaria tropica liegt vor und der Patient muss engmaschig überwacht werden bei Vorliegen mindestens einer der folgenden
Befunde:

  • schwere Anämie (Hb < 10 g/dl)
  • Niereninsuffizienz (Ausscheidung < 400 ml/24 Std. und/oder Kreatinin >2,5 mg/dl bzw. im Verlauf rasch ansteigende Kreatinin- oder Cystatin C-Werte)
  • Transaminasenerhöhung: über 3-fach der Norm
  • Ikterus (Bilirubin >3 mg/dl bzw. > 50 μmol/l)
  • Hyperparasitämie (≥ 5% der Erythrozyten von Plasmodien befallen oder > 100 000 Plasmodien/μl)
  • Malaria tropica bei einem Kind mit bekannter Sichelzellanämie


Antiparasitäre Therapie der unkomplizierten Malaria:


Artemether-Lumefantrin:

  • ab 5 kg Körpergewicht (KG)
  • Insgesamt 6 Dosen: initial, nach 8, 24, 36, 48 und 60 Stunden:
  • 5 - < 15 kg KG: 1 Tablette pro Dosis
  • 15 - < 25 kg KG: 2 Tabletten pro Dosis
  • 25 - < 35 kg KG: 3 Tabletten pro Dosis
  • > 35 kg KG: 4 Tabletten pro Dosis
  • Einnahme zusammen mit Nahrung

Atovaquon/Proguanil:

  • ab 11 kg KG
  • Dosierung: 11-20 kg KG: 1 Tabl. pro Tag über 3 Tage; 21-30 kg KG: 2 Tabl. pro Tag über 3 Tage; 31-40 kg KG: 3 Tabl. pro Tag über 3 Tage; > 40 kg KG: Erwachsenendosis (s. dort)

Mefloquin:

  • ab 3. Lebensmonat und 5 kg KG
  • Dosierung: 2 Dosen à 15 und 10 mg/kg KG innerhalb von 24 Stunden

Antiparasitäre Therapie der komplizierten Malaria:

  • Wie bei Erwachsenen Chinin (in Kombination mit Clindamycin, da Doxycyclin kontraindiziert ist) oder i.v. Artesunat 
  • Chinin: Kinder > 2 Jahre 20 mg/kg KG initial über 4 Stunden, dann 10 mg/kg KG alle 8 Stunden in jeweils 5-10 ml 5% Glukose/kg KG. Kinder < 2 Jahre 20 mg/kg KG initial über 4 Stunden, dann 10 mg/kg KG alle 12 Stunden in jeweils 5-10 ml 5% Glukose/kg KG
  • in Kombination mit Clindamycin: 15-20 mg/kg KG pro Tag aufgeteilt in 2-3 Dosen (möglichst nicht i.v. bei Früh- und Neugeborenen)
  • Artesunat: Dosierung des i.v. Artesunat wie bei Erwachsenen (s. dort), Rücksprache mit einer tropenmedizinischen Einrichtung

Supportive Therapie:

  • Wie bei Erwachsenen nach den allgemeinen intensivmedizinischen Regeln
  • Bei Schocksymptomatik gelten die Sepsis-Leitlinien. Eine Flüssigkeitssubstitution erfordert jedoch zwingend ein intensives respiratorisches und Herz-Kreislauf Monitoring sowie die Möglichkeit der Frühintubation
  • Bei respiratorischer Insuffizienz sind auch Erwägung von Schock, Hypoglykämie und erhöhtem intrakraniellem Druck 
  • Bei Koma Ausschluß einer Hypoglykämie, bei Koma und Nackensteife oder vorgewölbter Fontanelle zusätzlich Meningitis auszuschließen.
  • Bei Koma und hypovolämischem Schock „maintenance fluid“ mit Humanalbumin
  • Bei Hirndruckzeichen Intubation/Beatmung (PCO2 im Normbereich halten), vorsichtige Flüssigkeitsgabe. Die Wirksamkeit von Mannitol ist nicht belegt.

Konnatale Malaria

  • bei Herkunft aus entsprechenden Ländern oder früheren Reisen in einem Malaria-Endemiegebiet Ausschluß einer Malaria bei Zeichen einer neonatalen Infektion (Sepsis) sowie bei Gedeihstörungen, Anämie, Fieber oder Trinkschwäche im ersten Lebensjahr

Komplikationen

Malaria

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Bei der Malaria tropica kommen folgende Komplikationen vor:

  • Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung bis ins Koma (zerebrale Malaria)
  • akutes Nierenversagen
  • Kreislaufkollaps
  • hämolytische Anämie
  • disseminierte intravasale Koagulopathien
  • hohe Letalität

Zusatzhinweise

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  • nichtnamentliche Meldepflicht von Plasmodium spp.
  • Malariaprophylaxe:
  • Medikamentös: 2 Wo. vor Einreise bis 4 Wo. nach Ausreise nach den jeweilig gültigen Empfehlungen der WHO/ des RKI. 
  • Expositionsprophylaxe: Repellent, Moskitonetz
  • Längere Inkubationszeiten bei allen Formen möglich
  1. P. vivax bis zu 2 Jahren
  2. P. ovale bis zu 5 Jahren
  3. P. malariae Latenzzeiten bis zu 40 Jahren

Literaturquellen

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  1. AWMF-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Malaria, AWMF-Register-Nr. 042/001, Version 15. August 2011
  2. Groß - Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie - Thieme
  3. RKI - Ratgeber Infektionskrankheiten/ Merkblätter für Ärzte
  4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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