Lungenödem

Definition

Lungenödem

Als Lungenödem bezeichnet man eine Flüssigkeitsansammlung im Interstitium und im Alveolarraum.

Ätiologie

Lungenödem

Die Ursachen des Lungenödems sind:

kardiogen:

• häufigste Ursache, v.a. dekompensierte chronische Herzinsuffizienz [9]
• durch z.B. Myokardinfarkt, hypertensive Entgleisung, Kardiomyopathie, dekompensierte Herzklappenvitien, Myokarditis
  

nicht kardiogen:

• ARDS (adult respiratory distress syndrome; akutes Lungenversagen): häufigste nichtkardiale Ursache bei Sepsis, Trauma, Schocklunge, Kokainabusus etc.
• toxisch durch Reizgase, Magensaftaspiration etc.
  
• posttransfusionell
• nach Aspiration von Mageninhalt, Meer/-Süßwasser
• Aufenthalt in Höhen > 2.500 m (Höhenlungenödem, high altitude pulmonary edema = HAPE)
• Urämie und Überwässerung, Niereninsuffizienz (Fluid Lung)
• Reperfusions-Lungenödem, z.B. nach operativer Entfernung eines proximalen Lungenembolus
• Postexpansions-Lungenödem, z.B. nach dem Abpunktieren eines Pleuraergusses (daher kein Ablassen von > 1,5 l/Tag)
• neurogenes Lungenödem: bei SHT, Grand-mal-Anfällen, SAB etc.
• Opiat-Überdosierung (Heroin, Methadon)
• ASS-Überdosierung
• Massive Lungenembolie
• Virale Infektionskrankheiten: Hantavirus-Infektion [5], Dengue-Fieber, Enterovirus 71 bei Kindern [6], Coronavirus [7]
• pulmonale venookklusive Erkrankungen

Epidemiologie

Lungenödem

• Inzidenz des transfusionsbedingten Lungenödems: 1:65.000 bei Transfusion von FFP bzw. 1: 2.266.000 bei Erythrozytenkonzentraten [10]
• häufig bei dekompensierter chronischer Herzinsuffizienz

Differentialdiagnosen

Lungenödem

• Missbrauch von Opiaten
• Pleuraerguss
• Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)
• Asthma bronchiale Grad IV
• Asthma bronchiale Grad III
• Asthma bronchiale Grad II
• Asthma bronchiale Grad I
• Linksherzinsuffizienz mit Rückwärtsversagen und Lungenstauung
• ambulant erworbene Pneumonie
• Lungenembolie Schweregrad II
• Lungenembolie Schweregrad III
• Pneumothorax

Anamnese

Lungenödem

Beim Lungenödem sind folgende Informationen von Bedeutung:

• bekannte Linksherzinsuffizienz? Herzerkrankungen?
• Luftnot?
• Besserung der Symptomatik im Sitzen, Verschlechterung im Liegen?
• Kontakt mit Gefahrstoffen (allergisch, toxisch)?
• Husten?
• Hörbare Rasselgeräusche?
• Grunderkrankungen? Medikamenteneinnahme?
• Allergien?
• Brustenge, Brustschmerzen, Kieferschmerzen, Armschmerzen? Herzinfarkte in der Vorgeschichte? Hoher Blutdruck?
• Erkrankungen des Gehirns bekannt? Epilepsie? Vorangegangenes Schädel-Hirn-Trauma? Unfall?
• Drogen? Drogenersatztherapie?
• exzessive ASS-Einnahme?
• Lungenembolien? Gerinnungsstörungen?
• Transfusionen in den letzten Tagen?
• Niereninsuffizienz?

Diagnostik

Lungenödem

Bei der Abklärung des Lungenödems ist es zunächst wichtig, eine kardiale oder nichtkardialen Ursache festzustellen. Dazu können neben Anamnese und klinischer Untersuchung Echokardiographie, Messung des pulmonalarteriellen Drucks und die Bestimmung des BNP wichtig sein:

1. Anamnese (siehe dort)

2. körperliche Untersuchung:

• Herzauskultation
• Lungenauskultation: feuchte RGs, evtl. basal abgeschwächtes Atemgeräusch wegen Erguss
• sonstige vollständige körperliche Untersuchung auf mögliche Ursachen, Ödeme etc. hin

3. Echokardiographie:

• DD Linksherzinsuffizienz/pulmonale Ursache, wenn nicht bekannt

4. Röntgen-Thorax:

• DD Linksherzinsuffizienz/pulmonale Ursache, wenn nicht bekannt
• bei fluid lung: perihilär symmetrische Verdichtungen
• bei interstitiellem Lungenödem: horizontale Streifen laterobasal (Kerley-B-Linien)
• bei alveolärem Lungenödem: Michlglaszeichnung
• je nach Ursache Ergüsse, Herzverbreiterung (Linksherzinsuffizienz) etc.

4. evtl. Messung des pulmonalarteriellen Drucks:

• zur DD Linksherzinsuffizienz/pulmonale Ursache kann ein Swan-Ganz-Katheter gelegt werden, um den pulmonalarteriellen Druck zu messen
• kontrovers diskutiert, ob erhöhter Nutzen bei Schwerkranken vorliegt
• unterschiedliche Daten zu erhöhter/unveränderter Mortalität
• bei < 18 mmHg liegt meist eine pulmonale Ursache vor
• bei > 18 mmHg liegt meist eine kardiale Ursache vor; allerdings haben ca. 20% der ARDS-Patienten eine gleichzeitige linksventrikuläre Dysfunktion, so dass ein erhöhter Druck eine pulmonale Ursache nicht unbedingt ausschließt. [1] Auch bei ARDS bei Sepsis können höhere Drücke vorliegen [2]

5. evtl. BNP oder NT pro-BNP-Bestimmung:

• zur DD Herzinsuffizienz (hohe Werte)/Lungenerkrankungen (normale bis leicht erhöhte Werte) [3]
• allerdings sind mittelmäßig erhöhte Werte oft nicht aussagefähig, wie in einer Studie an 54 Patienten der Intensivstation zur Differenzierung kardiale/pulmonale Ursache festgestellt wurde [4]

Weiterhin sollten diagnostische Maßnahmen bezüglich der Grundkrankheit erfolgen, z.B. Koronarangiographie etc.

Klinik

Lungenödem

Die Klinik des Lungenödems umfasst:

• starke Dyspnoe, Tachypnoe
• Tachykardie
• Schwitzen
• Blutdruck erniedrigt bei Schock oder erhöht bei hypertensiver Krise
  
• erhöhter Jugularvenenpuls
• Halsvenenstauung
• Husten
• Zyanose
• schaumiges Sputum (evtl. blutig)
• Angst

Therapie

Lungenödem

Die Initialtherapie des Lungenödems kann umfassen:

• sitzende Lagerung, Beine tief beim Lungenödem, Oberkörper hoch
• Sedierung: Diazepam 5-10 mg i.v. oder Morphin initial 2-8 mg i.v. (nicht bei Atemdepression, neurogener oder opiatbedingter Ursache), evtl. Wiederholung nach 2-4h [9]
  
• Atemwege freimachen (absaugen)
• O2-Gabe: 2-8l/min
• bei Linksherzinsuffizienz Senkung der Vorlast mit z.B. Nitrospray 2 Sprühstöße sublingual, dann über Perfusor (cave Hypotonie) oder Furosemid 20-40 mg i.v. (evtl. mehr bei diuretischer Dauertherapie [9])
• Inhalative Kortikosteroide bei allergischer od. toxischer Genese: alle 10 min 5 Hübe
• evtl. bei Niereninsuffizienz mit Überwässerung Dialyse
• evtl. nicht invasive Beatmung (CPAP)

je nach Ursache des Lungenödems zudem:

• Behandlung der Grunderkrankung (SHT, Niereninsuffizienz etc.)
• bei Höhenlungenödem: abhängig von der Höhe (auf 2500 Metern bei stationärer Versorgung reicht u.U. O2-Gabe und Vermeidung körperlicher Aktivität); in abgelegenen Gebieten und in hrößeren Höhen > ca. 4000 Metern sofortiger Abstieg, wenn möglich O2-Gabe bis SaO2 > 90%, evtl. hyperbare Therapie, Medikamente: Retard-Nifedipin 30mg alle 12 Stunden. Wenn weder Abstieg noch O2 möglich ist: evtl. Gabe von Tadalafil (10mg alle 12h) oder Sildenafil (50mg alle 8h, dieselbe Dosierung wie die der Prophylaxe), obwohl bisalng nicht systematisch untersucht [8]
• bei Opiatüberdosierung: Naloxon
• bei ASS-Überdosierung: Hämodialyse

Komplikationen

Lungenödem

Das Lungenödem kann unbehandelt oder bei schwerwiegenden Ursachen bis zum Tod führen.

Zusatzhinweise

Lungenödem

zur Vermeidung eines Postexpansions-Lungenödems bei Pleuraergussentlastung max 1,5l/d Flüssigkeit abpunktieren!

Literaturquellen

Lungenödem

1. Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD (1985): Causes of mortality in patients with the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. 132(3):485.
2. Jardin F, Fourme T, Page B, Loubières Y, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Bourdarias JP (1999): Persistent preload defect in severe sepsis despite fluid loading: A longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock. Chest. 116(5):1354.
3. Morrison LK, Harrison A, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Clopton P, Maisel A (2002): Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol. 39(2):202.
4. Levitt JE, Vinayak AG, Gehlbach BK, Pohlman A, Van Cleve W, Hall JB, Kress JP (2008): Diagnostic utility of B-type natriuretic peptide in critically ill patients with pulmonary edema: a prospective cohort study. Crit Care. 12(1):R3
5. Peters CJ, Khan AS (2002): Hantavirus pulmonary syndrome: the new American hemorrhagic fever. Clin Infect Dis. 34(9):1224.
6.  Ho M, Chen ER, Hsu KH, Twu SJ, Chen KT, Tsai SF, Wang JR, Shih SR (1999): An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan. Taiwan Enterovirus Epidemic Working Group. N Engl J Med. 1999;341(13):929.
7. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, Zaki SR, Peret T, Emery S, Tong S, Urbani C, Comer JA, Lim W, Rollin PE, Dowell SF, Ling AE, Humphrey CD, Shieh WJ, Guarner J, Paddock CD, Rota P, Fields B, DeRisi J, Yang JY, Cox N, Hughes JM, LeDuc JW, Bellini WJ, Anderson LJ, SARS Working Group (2003): A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 348(20):1953.
8. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, Fischler M, Böhm T, Bernheim A, Kiencke S, Bloch KE, Dehnert C, Naeije R, Lehmann T, Bärtsch P, Mairbäurl H (2006): Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: a randomized trial.

   Ann Intern Med. 145(7):497.
9. McPhee SJ, Papadakis MA (2009): Current medical diagnosis and treatment. 48th editionMcGraw Hill Lange
10. Mitteilungen des Arbeitskreises Blutdes Bundesministeriums für Gesundheit (2009): Maßnahmen zur Vermeidung der transfusioninduzierten Lungeninsuffizienz. Bundesgesundheitsbl52: 572-572