Lungenembolie Schweregrad IV

Definition

Lungenembolie Schweregrad IV

Unter der Lungenembolie Schweregrad IV wird der Verschluss von einem Ast der Lungenarterie oder mehrerer Lappenarterien durch Thromben verstanden, der schwerwiegende Beschwerden bis hin zum Schock verursacht. Die Lungenembolie Schweregrad IV verläuft in 50% der Fälle letal.

Ätiologie

Lungenembolie Schweregrad IV

Die Ursachen von Lungenembolien sind:

• tiefe Beinvenenthrombose
• Tumorerkrankung
• Thrombophilie

Epidemiologie

Lungenembolie Schweregrad IV

Die Inzidenz der Lungenembolie beträgt 60-70:100.000/Jahr und der fulminanten Lungenembolie 1:100.000/Jahr.

Differentialdiagnosen

Lungenembolie Schweregrad IV

• Akute Aortendissektion
• Pneumothorax
• Hyperventilationssyndrom
• Linksherzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen
• Hypovolämischer Schock
• Septischer Schock
• Anaphylaktischer Schock
• Kardiogener Schock
• Herzinfarkt
• Sekundär instabile Angina pectoris
• Primär instabile Angina pectoris
• Stabile Angina pectoris
• Aortendissektion
• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock

Anamnese

Lungenembolie Schweregrad IV

• akute Luftnot?
• Luftnot nach Aufstehen, körperlicher Anstrengung, Stuhlgang ?
• Symptomatik seit wann?
• Brustschmerz? v.a. bei Einatmung?
• Husten? Bluthusten?
• Ohnmacht?

• Schwellung oder Schmerzen im Bein kürzlich?
• Thromboembolische Ereignisse in der Vergangenheit?
• Tumorerkrankung ?
• Schwangerschaft ?
• Bekannte hereditäre Thromboserisiken?
• Immobilisierung ?

Diagnostik

Lungenembolie Schweregrad IV

• klinische Untersuchung: meist unauffällig, evtl. Halsvenenstauung
• Auskultation: gespaltener 2. Herzton, Galopprhythmus, Rasselgeräusche
• Labor: D-Dimer, Troponin T, NT-proBNP
• Blutgasanalyse: pO₂ erniedrigt, pCO₂ erniedrigt, pH erhöht
• EKG: S₁Q₃, negatives T in V_1-3, S bis V_6, Sinustachykardie
• Echokardiographie, evtl. TEE
• CT-/-MR-Angiographie des Thorax oder- Lungen-Perfusionsszintigraphie
• Duplexsonographie der Beine
• ggf. Tumorsuche
• ggf. Thrombophiliescreening

Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit anhand des Wells-Score:

Klinik

Lungenembolie Schweregrad IV

Die Lungenembolie Grad IV kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

akut einsetzende Symptomatik

• Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie (90%)
• Thoraxschmerzen (70%)
• Angst, Beklemmungsgefühl (60%)
• Husten, Hämoptysen (10%)
• vegetative Symptome
• Synkope, Schock

typisch für rezidivierende Embolien: Schwindelanfälle, kurzfristige Synkopen, unklares Fieber, Tachykardie

Schweregradeinteilung

Grad IV: Reanimationspflicht, pulmonalarterieller Mitteldruck >30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck 

Therapie

Lungenembolie Schweregrad IV

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Lungenembolie Schweregrad IV umfassen:

Therapieziele:

• Auflösung des Embolus
• Senkung der Letalität

bereits bei Verdacht präklinisch:

• Reanimationsmaßnahmen
• intravenöser Zugang: Heparin-Bolus 5,000-10,000 IE i.v.

zusätzlich fibrinolytische Therapie zur Auflösung des Embolus und Auflösung ursächlicher Thromben (Indikationen zur Fibrinolyse, s. Zusatzhinweise)

• Streptokinase – initial 250,000 IE i.v. über 30 min, danach 100,000 IE/h i.v. bis zur erfolgreichen Lyse (1-3 bis max. 5 Tage lang)
• Tenecteplase – 1 x 30 mg (KG < 60kg) bis 50 mg (KG > 90kg) i.v.
• Alteplase (t-PA) – 15 mg Bolus i.v., dann 85 mg i.v. kontinuierlich über 2h (bei Gewicht < 65 kg 1,25 mg t-PA/kg)
• Reteplase (r-PA) – 2 x 10 IE i.v. im Abstand von 30 min

alternativ (bei Versagen der konservatien Maßnahmen innerhalb 1 Stunde erwägen):

• mechanische Fragmentierung mittels Rechtsherzkatheter und lokaler Fibrinolyse

→ Alteplase (t-PA) - 15 mg in die linke und 15 mg in die rechte Pulmonalarterie, wenn weitere Lyse erforderlich: kontinuierliche Infusion von t-PA bis zu 100 mg über 2h

• pulmonale Embolektomie

Komplikationen

Lungenembolie Schweregrad IV

• Schock
• Pleuritis
• Lungeninfarkt
• Infarktpneumonie
• Rechtsherzversagen
• Rezidiv
• Cor pulmonale
• Tod

Zusatzhinweise

Lungenembolie Schweregrad IV

Schweregradeinteilung

Grad I: hämodynamsich stabil, normale RV-Funktion, normaler pulmonalarterieller Blutdruck, Sauerstoffpartialdruck >75 mmHg

Grad II: hämodynamsich stabil, RV-Dysfunktion, meist normaler pulmonalarterieller Mitteldruck, Sauerstoffpartialdruck eventuell vermindert

Grad III: hämodynamsich instabil, Schock (syst RR 100/min), pulmonalarterieller Mitteldruck 25-30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck

Grad IV: Reanimationspflicht, pulmonalarterieller Mitteldruck >30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck 

Indikation zur Fibrinolyse:

• massive Lungenembolie Stadium III und IV
• hämodynamisch instabil, Schock, Kreislaufstillstand, RV-Dysfunktion im Echo, erhöhtes Troponin T oder NT-proBNP
• Fehlen von Kontraindikationen

Kontraindikationen

• Schwerwiegende Blutung (akut oder innerhalb der vergangenen 6 Monate)
• Patienten, die gleichzeitig mit oralen Antikoagulanzien (INR >1,3) behandelt werden
• Jede Erkrankung des zentralen Nervensystems in der Anamnese
• Bekannte hämorrhagische Diathese
• Große Operation, Biopsie eines parenchymatösen Organs oder schweres Trauma in den letzten zwei Monaten
• Kürzlich erlittene Kopf- oder Schädelverletzungen
• Längerandauernde Wiederbelebungsmaßnahmen (>2 Minuten) in den letzten zwei Wochen
• Akute Perikarditis und/oder subakute bakterielle Endokarditis
• Akute Pankreatitis
• Schwere Leberfunktionsstörung einschließlich Leberversagen, Zirrhose, Pfortaderhochdruck (Ösophagusvarizen) und aktiver Hepatitis
• Aktive peptische Ulzera
• Arterielles Aneurysma und bekannte arteriovenöse Missbildungen
• Neoplasma mit erhöhtem Blutungsrisiko
• Hämorrhagischer Schlaganfall oder Schlaganfall unklarer Genese in der Anamnese
• Bekannter ischämischer Schlaganfall oder transiente ischämische Attacke in den vergangenen 6 Monaten
• Demenz

Literaturquellen

Lungenembolie Schweregrad IV

1. (2010) AWMF- Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie- Leitlinien- Register 065/002 http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/065-002.htm>
2. (2005) Harrisons Innere Medizin (16. Auflage), ABW Wissenschaftsverlag
3. (1998) Stierle, Niederstadt- Klinikleitfaden Kardiologie (1. Auflage), Gustav Fischer Verlag Lübeck
4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer