Lungenembolie in der Schwangerschaft

Definition

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Die Lungenembolie ist der thromboembolische Verschluß der arteriellen Lungenstrombahn durch Einschwemmung eines Thrombus aus der Peripherie, meist aus der unteren Extremität.

Ätiologie

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Epidemiologie

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Die Inzidenz der Lungenembolie beträgt 60-70:100.000/Jahr und der fulminanten Lungenembolie 1:100.000/Jahr.

• Lungenembolien sind die häufigste Ursache mütterlicher Letalität

Differentialdiagnosen

Lungenembolie in der Schwangerschaft

• Akute Aortendissektion
• Asthma bronchiale Grad IV
• Asthma bronchiale Grad III
• Asthma bronchiale Grad II
• Asthma bronchiale Grad I
• Hyperventilationssyndrom
• Hypovolämischer Schock
• Herzinfarkt
• Sekundär instabile Angina pectoris
• Primär instabile Angina pectoris
• Stabile Angina pectoris
• Aortendissektion
• Anaphylaktischer Schock
• Herztamponade
• Septischer Schock
• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock
• Pneumothorax

Anamnese

Lungenembolie in der Schwangerschaft

• akute Luftnot?
• Luftnot nach Aufstehen, körperlicher Anstrengung, Stuhlgang ?
• Symptomatik seit wann?
• Brustschmerz? v.a. bei Einatmung?
• Husten? Bluthusten?
• Ohnmacht?

• Schwellung oder Schmerzen im Bein kürzlich?
• Thromboembolische Ereignisse in der Vergangenheit?
• Tumorerkrankung ?
• Schwangerschaft ?
• Bekannte hereditäre Thromboserisiken?
• Immobilisierung ?

Diagnostik

Lungenembolie in der Schwangerschaft

• klinische Untersuchung: meist unauffällig, evtl. Halsvenenstauung
• Auskultation: gespaltener 2. Herzton, Galopprhythmus, Rasselgeräusche
• Labor: D-Dimer, Troponin T, NT-proBNP
• Blutgasanalyse: pO₂ erniedrigt, pCO₂ erniedrigt, pH erhöht
• EKG: S₁Q₃, negatives T in V_1-3, S bis V_6, Sinustachykardie
• Echokardiographie, evtl. TEE
• CT-/-MR-Angiographie des Thorax oder- Lungen-Perfusionsszintigraphie
• Duplexsonographie der Beine
• ggf. Tumorsuche
• ggf. Thrombophiliescreening

Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit anhand des Wells-Score:

Klinische Charakteristik                                       Punkte

Klinik

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Die Lungenembolie kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• akut einsetzende Symptomatik
• abhängig von der Größe des Defektes
• Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie (90%)
• Thoraxschmerzen (70%)
• Angst, Beklemmungsgefühl (60%)
• Husten, Hämoptysen (10%)
• Synkope, Schock
• Hypotonie
• Hypoxämie
• Zyanose
• Rechtsherzinsuffizienz

typisch für rezidivierende Embolien: Schwindelanfälle, kurzfristige Synkopen, unklares Fieber, Tachykardie

Therapie

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Lungenembolie umfassen:

Therapieziele:

• Verhinderung des Embolierezidivs
• Senkung der Letalität

bereits bei Verdacht präklinisch:

• Stadium IV: Ranimationsmaßnahmen
• St. I-III: Immobilisierung, Oberkörper hochlagern, vorsichtiger Transport in Krankenhaus
• Sauerstoffgabe (2-6 l/min)
• ggf. Sedierung (Diazepam 5 mg i. v. oder Midazolam i.v. in 2,5 mg-Schritten)
• intravenöser Zugang: Heparin-Bolus 5,000-10,000 IE i. v.

zusätzlich bei Stadium III und IV: fibrinolytische Therapie zur Auflösung des Embolus und Auflösung ursächlicher Thromben (Indikationen zur Fibrinolyse, s. Zusatzhinweise)

• Thrombolyse ab 7. Tag postpartal oder 10. Tag nach Sectio

• Streptokinase – initial 250,000 IE i.v. über 30 min, danach 100,000 IE/h i.v. bis zur erfolgreichen Lyse (1-3 bis max. 5 Tage lang)
• Tenecteplase – 1 x 30 mg (KG < 60kg) bis 50 mg (KG > 90kg) tgl i.v.
• Alteplase (t-PA) – 15 mg Bolus i.v., dann 85 mg i.v. kontinuierlich über 2h (bei Gewicht < 65 kg 1,25 mg t-PA/kg)
• Reteplase (r-PA) – 2 x 10 IE i.v. im Abstand von 30 min

alternativ (bei Versagen der konservatien Maßnahmen innerhalb 1 Stunde erwägen):

• mechanische Fragmentierung mittels Rechtsherzkatheter und lokaler Lyse

→ Alteplase (t-PA) - 15 mg in die linke und 15 mg in die rechte Pulmonalarterie, wenn weitere Lyse erforderlich: kontinuierliche Infusion von t-PA bis zu 100 mg über 2h

• pulmonale Embolektomie

nach Diagnosesicherung im Krankenhaus (Stadium I und II)

• Einleitung einer oralen Antikoagulation
• Phenprocoumon – 1,5-3 mg/d p.o.
• Warfarin – 5-10 mg/d p.o.
• Acenocoumarol – 2-12 mg/d p.o.

bis zum Erreichen der therapeutischen Dosierung  (7-10 Tage) Fortführung der Antikoagulation, z. B.:

• Enoxaparin - 2x1mg/kg KG/d s.c.
• Dalteparin – 1-2 x 15 mg/d s.c.
• Certoparin – 18 mg/d s.c.
• Fondaparinux 1x7,5 mg/d s.c.
  (bei KG <50 kg 5 mg; KG>100 kg 10 mg)
• Tinzaparin - 42,2 mg/d s.c.
• Reviparin – 13,8 mg/d s.c.

Dauer der Therapie:

• transienter Risikofaktor 3 Monate
• idiopathischer Genese oder Thrombophilie 6-12 Monate
• kombinierte Thrombophilie und Antiphospholipid-AK-Syndrom 12 Monate
• rezidivierende Thrombembolien oder aktive Krebserkrankung zeitlich unbegrenzt

Komplikationen

Lungenembolie in der Schwangerschaft

• Schock
• Pleuritis
• Lungeninfarkt
• Infarktpneumonie
• Rechtsherzversagen
• Rezidiv
• Cor pulmonale
• Tod

Zusatzhinweise

Lungenembolie in der Schwangerschaft

Schweregradeinteilung

Grad I: hämodynamsich stabil, normale RV-Funktion, normaler pulmonalarterieller Blutdruck, Sauerstoffpartialdruck >75 mmHg

Grad II: hämodynamsich stabil, RV-Dysfunktion, meist normaler pulmonalarterieller Mitteldruck, Sauerstoffpartialdruck eventuell vermindert

Grad III: hämodynamsich instabil, Schock (syst RR <100 mmHg, Puls >100/min), pulmonalarterieller Mitteldruck 25-30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck <70 mmHg

Grad IV: Reanimationspflicht, pulmonalarterieller Mitteldruck >30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck <60 mmHg

Cave: Die Mehrzahl der Embolien läuft in Schüben!

Indikation zur Fibrinolyse:

• massive Lungenembolie Stadium III und IV
• hämodynamisch instabil, Schock, Kreislaufstillstand, RV-Dysfunktion im Echo, erhöhtes Troponin T oder NT-proBNP
• Fehlen von Kontraindikationen

Kontraindikationen

• Schwerwiegende Blutung (akut oder innerhalb der vergangenen 6 Monate)
• Patienten, die gleichzeitig mit oralen Antikoagulanzien (INR >1,3) behandelt werden
• Jede Erkrankung des zentralen Nervensystems in der Anamnese
• Bekannte hämorrhagische Diathese
• Große Operation, Biopsie eines parenchymatösen Organs oder schweres Trauma in den letzten zwei Monaten
• Kürzlich erlittene Kopf- oder Schädelverletzungen
• Längerandauernde Wiederbelebungsmaßnahmen (>2 Minuten) in den letzten zwei Wochen
• Akute Perikarditis und/oder subakute bakterielle Endokarditis
• Akute Pankreatitis
• Schwere Leberfunktionsstörung einschließlich Leberversagen, Zirrhose, Pfortaderhochdruck (Ösophagusvarizen) und aktiver Hepatitis
• Aktive peptische Ulzera
• Arterielles Aneurysma und bekannte arteriovenöse Missbildungen
• Neoplasma mit erhöhtem Blutungsrisiko
• Hämorrhagischer Schlaganfall oder Schlaganfall unklarer Genese in der Anamnese
• Bekannter ischämischer Schlaganfall oder transiente ischämische Attacke in den vergangenen 6 Monaten
• Demenz

Literaturquellen

Lungenembolie in der Schwangerschaft

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