Lungenembolie im Wochenbett

Synonyme: Lungenarterienembolie, LAE, LE

Definition

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Die Lungenembolie ist der thromboembolische Verschluß der arteriellen Lungenstrombahn durch Einschwemmung eines Thrombus aus der Peripherie, meist aus der unteren Extremität.


Ätiologie

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Die Ursachen von Lungenembolien sind:

  • tiefe Beinvenenthrombose
  • Tumorerkrankung
  • Thrombophilie

Epidemiologie

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Die Inzidenz der Lungenembolie beträgt 60-70:100.000/Jahr und der fulminanten Lungenembolie 1:100.000/Jahr.

  • Lungenembolien sind die häufigste Ursache mütterlicher Letalität

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Lungenembolie sind folgende Informationen von Bedeutung:
  • akute Luftnot?
  • Luftnot nach Aufstehen, körperlicher Anstrengung, Stuhlgang ?
  • Symptomatik seit wann?
  • Brustschmerz? v.a. bei Einatmung?
  • Husten? Bluthusten?
  • Ohnmacht?
  • Schwellung oder Schmerzen im Bein kürzlich?
  • Thromboembolische Ereignisse in der Vergangenheit?
  • Tumorerkrankung ?
  • Schwangerschaft ?
  • Bekannte hereditäre Thromboserisiken?
  • Immobilisierung ?

Diagnostik

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Die Diagnostik der Lungenembolie umfasst:
  • klinische Untersuchung: meist unauffällig, evtl. Halsvenenstauung
  • Auskultation: gespaltener 2. Herzton, Galopprhythmus, Rasselgeräusche
  • Labor: D-Dimer, Troponin T, NT-proBNP
  • Blutgasanalyse: pO2 erniedrigt, pCO2 erniedrigt, pH erhöht
  • EKG: S1Q3, negatives T in V1-3, S bis V6, Sinustachykardie
  • Echokardiographie, evtl. TEE
  • CT-/-MR-Angiographie des Thorax oder- Lungen-Perfusionsszintigraphie
  • Duplexsonographie der Beine
  • ggf. Tumorsuche
  • ggf. Thrombophiliescreening

Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit anhand des Wells-Score:

Klinische Charakteristik                                       Punkte

klinische Zeichen einer Venenthrombose                 3,0
LAE wahrscheinlicher als andere Diagnose                3,0
Herzfrequenz >100/min                                        1,5
Immobilisation oder Operation in letzten 4 Wochen  1,5
frühere tiefe Venenthrombose oder LAE                   1,5
Hämoptysen                                                        1,0
Krebserkrankung (aktiv bzw. letzte 6 Monate)         1,0
klinische Wahrscheinlichkeit für Lungenembolie
gering                                                             <2,0
mittel                                                            2,0-6,0
hoch                                                                >6,0

Klinik

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Die Lungenembolie kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • akut einsetzende Symptomatik
  • abhängig von der Größe des Defektes
  • Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie (90%)
  • Thoraxschmerzen (70%)
  • Angst, Beklemmungsgefühl (60%)
  • Husten, Hämoptysen (10%)
  • Synkope, Schock
  • Hypotonie
  • Hypoxämie
  • Zyanose
  • Rechtsherzinsuffizienz

typisch für rezidivierende Embolien: Schwindelanfälle, kurzfristige Synkopen, unklares Fieber, Tachykardie


Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Lungenembolie umfassen:

Therapieziele:

  • Verhinderung des Embolierezidivs
  • Senkung der Letalität

bereits bei Verdacht präklinisch:

  • Stadium IV: Ranimationsmaßnahmen
  • St. I-III: Immobilisierung, Oberkörper hochlagern, vorsichtiger Transport in Krankenhaus
  • Sauerstoffgabe (2-6 l/min)
  • ggf. Sedierung (Diazepam 5 mg i. v. oder Midazolam i.v. in 2,5 mg-Schritten)
  • intravenöser Zugang: Heparin-Bolus 5,000-10,000 IE i. v.

zusätzlich bei Stadium III und IV: fibrinolytische Therapie zur Auflösung des Embolus und Auflösung ursächlicher Thromben (Indikationen zur Fibrinolyse, s. Zusatzhinweise)

  • Thrombolyse ab 7. Tag postpartal oder 10. Tag nach Sectio
  • Streptokinase – initial 250,000 IE i.v. über 30 min, danach 100,000 IE/h i.v. bis zur erfolgreichen Lyse (1-3 bis max. 5 Tage lang)
  • Tenecteplase – 1 x 30 mg (KG < 60kg) bis 50 mg (KG > 90kg) tgl i.v.
  • Alteplase (t-PA) – 15 mg Bolus i.v., dann 85 mg i.v. kontinuierlich über 2h (bei Gewicht < 65 kg 1,25 mg t-PA/kg)
  • Reteplase (r-PA) – 2 x 10 IE i.v. im Abstand von 30 min

alternativ (bei Versagen der konservatien Maßnahmen innerhalb 1 Stunde erwägen):

  • mechanische Fragmentierung mittels Rechtsherzkatheter und lokaler Lyse

→ Alteplase (t-PA) - 15 mg in die linke und 15 mg in die rechte Pulmonalarterie, wenn weitere Lyse erforderlich: kontinuierliche Infusion von t-PA bis zu 100 mg über 2h

  • pulmonale Embolektomie

nach Diagnosesicherung im Krankenhaus (Stadium I und II)

  • Einleitung einer oralen Antikoagulation
  • Phenprocoumon – 1,5-3 mg/d p.o.
  • Warfarin – 5-10 mg/d p.o.
  • Acenocoumarol – 2-12 mg/d p.o.

bis zum Erreichen der therapeutischen Dosierung  (7-10 Tage) Fortführung der Antikoagulation, z. B.:

  • Enoxaparin - 2x1mg/kg KG/d s.c.
  • Dalteparin – 1-2 x 15 mg/d s.c.
  • Certoparin – 18 mg/d s.c.
  • Fondaparinux 1x7,5 mg/d s.c.
    (bei KG <50 kg 5 mg; KG>100 kg 10 mg)
  • Tinzaparin - 42,2 mg/d s.c.
  • Reviparin – 13,8 mg/d s.c.

Dauer der Therapie:

  • transienter Risikofaktor 3 Monate
  • idiopathischer Genese oder Thrombophilie 6-12 Monate
  • kombinierte Thrombophilie und Antiphospholipid-AK-Syndrom 12 Monate
  • rezidivierende Thrombembolien oder aktive Krebserkrankung zeitlich unbegrenzt

Komplikationen

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Komplikationen einerLungenembolie sind:
  • Schock
  • Pleuritis
  • Lungeninfarkt
  • Infarktpneumonie
  • Rechtsherzversagen
  • Rezidiv
  • Cor pulmonale
  • Tod

Zusatzhinweise

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Schweregradeinteilung

Grad I: hämodynamsich stabil, normale RV-Funktion, normaler pulmonalarterieller Blutdruck, Sauerstoffpartialdruck >75 mmHg

Grad II: hämodynamsich stabil, RV-Dysfunktion, meist normaler pulmonalarterieller Mitteldruck, Sauerstoffpartialdruck eventuell vermindert

Grad III: hämodynamsich instabil, Schock (syst RR <100 mmHg, Puls >100/min), pulmonalarterieller Mitteldruck 25-30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck <70 mmHg

Grad IV: Reanimationspflicht, pulmonalarterieller Mitteldruck >30 mmHg, Sauerstoffpartialdruck <60 mmHg

Cave: Die Mehrzahl der Embolien läuft in Schüben!

Indikation zur Fibrinolyse:

  • massive Lungenembolie Stadium III und IV
  • hämodynamisch instabil, Schock, Kreislaufstillstand, RV-Dysfunktion im Echo, erhöhtes Troponin T oder NT-proBNP
  • Fehlen von Kontraindikationen

Kontraindikationen

  • Schwerwiegende Blutung (akut oder innerhalb der vergangenen 6 Monate)
  • Patienten, die gleichzeitig mit oralen Antikoagulanzien (INR >1,3) behandelt werden
  • Jede Erkrankung des zentralen Nervensystems in der Anamnese
  • Bekannte hämorrhagische Diathese
  • Große Operation, Biopsie eines parenchymatösen Organs oder schweres Trauma in den letzten zwei Monaten
  • Kürzlich erlittene Kopf- oder Schädelverletzungen
  • Längerandauernde Wiederbelebungsmaßnahmen (>2 Minuten) in den letzten zwei Wochen
  • Akute Perikarditis und/oder subakute bakterielle Endokarditis
  • Akute Pankreatitis
  • Schwere Leberfunktionsstörung einschließlich Leberversagen, Zirrhose, Pfortaderhochdruck (Ösophagusvarizen) und aktiver Hepatitis
  • Aktive peptische Ulzera
  • Arterielles Aneurysma und bekannte arteriovenöse Missbildungen
  • Neoplasma mit erhöhtem Blutungsrisiko
  • Hämorrhagischer Schlaganfall oder Schlaganfall unklarer Genese in der Anamnese
  • Bekannter ischämischer Schlaganfall oder transiente ischämische Attacke in den vergangenen 6 Monaten
  • Demenz

Literaturquellen

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  1. (2010) AWMF- Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie- Leitlinien- Register 065/002 http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/065-002.htm>
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  8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
  9. (2008) K.Goerke, J.Steller, A.Valet - Klinikleitfaden Gynäkologie Geburtshilfe- Elsevier Urban&Fischer, München, Jena
  10. (2002) Pschyrembel -klinisches Wörterbuch- de Gruyter, Berlin
  11. (2000) Diedrich K, Holzgreve W, Jonat W et al. - Gynäkologie und Geburtshilfe- Springer, Heidelberg
  12. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
  13. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  14. (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
  15. (2008) Bühling K J, Friedmann - Intensivkurs Gynäkologie - Urban & Fischer, Elsevier
  16. (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
  17. (2007) Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
  18. (2006) Kiechle M - Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag
  19. (2006) Diedrich K - Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer, Berlin
  20. (2005) Kirschbaum, Münstedt - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe

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