lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom

Synonyme: Prostatakarzinom im Stadium T3 N0 M0

Definition

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Das Prostatakarzinom ist ein Adenokarzinom mit Ursprung in den Epithelzellen der Vorsteherdrüsen. Ein "lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom" hat die Kapsel der Prostata durchbrochen und umliegende Strukturen infiltriert. Dies wird in der TNM Klassifikation mit den Stadien T3 und T4 beschrieben.


Ätiologie

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Ätiologische Daten zum Prostatakarzinom allgemein: [1,4]

  • Die Ursache des Prostatakarzinoms ist immer noch unbekannt. 
  • Nach der gängigsten These verläuft die Entstehung in zwei Phasen: [3]
  • nicht androgensensible Phase: Entzündliche, kanzerogene, sowie epigenetische Prozesse führen zur Ausbildung einer intraepithelialen Neoplasie
  • Androgensensible Phase

Risikofaktoren für die Ausbildung eines Prostatakarzinoms:

  • Alter
  • positive Familienanamnese bei Verwandten ersten Grades (2-faches Risiko)
  • Sozio-Ethnische Herkunft: höheres Risiko von Nord - gegenüber Südeuropäern; Europäern gegenüber Asiaten, schwarzen gegenüber weissen Nordamerikanern.
  • Vorerkrankungen: sexuell übertragbare Erkrankungen(Risiko x 1,48) und Prostatitis(Risiko x 1,6)

Mögliche protektive Faktoren:

  • Phytoestrogene - z.B. aus Soja
  • Lyconpene - z.B. in Tomaten [2]

Epidemiologie

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Epidemiologische Daten zum Prostatakarzinom allgemein: [1]

  • Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes
  • deutschlandweite Neuerkrankungen: 58.000 pro Jahr
  • Inzidenz: 1 : 1733 Menschen (Altersgruppe: 65-69 Jahre)
  • Mit ca. 10% an dritter Stelle der zum Tode führenden Tumorerkrankungen
  • Mittleres Erkrankungsalter: 69 Jahre
  • Mortalität: 12.000 Patienten pro Jahr deutschlandweit

Weltweite Inzidenzunterschiede:

  • Spanien 35,9:100.000/Jahr;
  • Schweden 90,9:100.000/Jahr;
  • USA 124,8:100.000/Jahr;
  • Afroamerikaner 185,5:100.000/Jahr

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Folgende Informationen sind beim Prostatakarzinom allgemein und somit auch beim lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom von Bedeutung:

  • keine Frühsymptomatik → Frage nach Interesse an einer Früherkennungsuntersuchung bei Männern > 40. Lebensjahr mit Aufklärung über die Aussagekraft und Konsequenzen positiver und negativer Testergebnisse
  • roter Urin oder rotes Sperma?
  • Probleme beim Wasserlassen? Harndrang? Inkontinenz? Nächtliches Aufstehen zum Wasserlassen wie oft?
  • Probleme damit, eine Erektion zu bekommen? Seit wann?
  • Rückenschmerzen? (bei Metastasen in der LWS)
  • Erkrankungen bekannt?
  • Krankenhausaufenthalte?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Krebserkrankungen in der Familie?

Diagnostik

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Die Diagnose des Prostatakarzinoms im Stadium T3 N0 M0 entspricht der des Prostatakarzinoms allgemein:

Das Prostatakarzinom wird seit Einführung des PSA-Screening häufig in asymptomatischen Stadien entdeckt, in symptomatischen Stadien durch eine digital rektale Untersuchung oder genitale oder Harnwegssymptomatik.

Zur diagnostischen Abklärung des Prostatakarzinoms sind relevant: [3,4,5]

1. Früherkennungsuntersuchung:

  • bei Wunsch nach Früherkennung sollte eine rektal-digitale Untersuchung sowie eine PSA-Bestimmung erfolgen inkl. Aufklärung über die weiterfolgende Therapie und Behandlung bei möglichen positiven Ergebnissen [1]
  • digital rektale Untersuchung: asymmetrische, knotige Struktur (DD: symmetrische, nichtknotige Vergrößerung bei benigner Prostatahyperplasie)
  • Labor PSA im Blut: Prostata-spezifischer Marker; bei benigner Prostatahyperplasie oder Prostatakarzinom erhöht; indiziert vor Biopsie bei auffälliger rektal-digitaler Untersuchung. In einer Studie lag der positive Vorhersagewert bei Werten zwischen 4 und 10 ng/ml bei 21-22% und bei >10ng/ml bei 42-64% [12]. Bei einem PSA-Wert von < 2 ng/ml Kontrolle in einem Intervall von 2 Jahren oder individuell in einem längeren Intervall. Bei Werten > 2 ng/ml Intervall von 1 Jahr. Die Bestimmung des PSA im Blut ist als Screeningmethode für das Prostatakrazinom insgesamt umstritten, da die absolute Risikoreduktion sehr klein ist und das Risiko einer Überdiagnose und Komplikationen der Behandlung besteht.

Bei einer getasteten Verhärtung, einem PSA ≥ 4ng (nach Ausschluss von Störfaktoren) ODER einem PSA - Anstieg bei gleichbleibendem Testverfahren: =>

  • TRUS gesteuerte Probestanzbiopsie (10-12 Proben unter Antibiotikatherapie)

Bei High Grade PIN (min. 4 Proben), Atypical Small Acinar Proliferations, hohem oder steigenden PSA-Wert Wiederholung nach 6 Monaten.

2. Erstdiagnose:

  • digital rektale Untersuchung
  • ergänzend transrektaler Ultraschall (allerdings kann dieser bei vorhandenem Prostatakarzinom häufig negativ sein, daher ist immer eine Biopsie notwendig [11])
  • bei Auffälligkeiten (Kriterien s.o.): Probestanzbiopsie, vorher PSA-Bestimmung. Biopsie immer bei PSA-Werten > 4ng/ml unabhängig von der digital-rektalen Untersuchung (falls ein Screening erfolgte). USA: das National Comprehensive Cancer Network empfiehlt ebenfalls eine Biopsie bei PSA-Werten zwischen 2,6 und 4 ng/ml oder bei einem Anstieg von ≥ 0.35 ng/mL pro Jahr, wenn das PSA ≤ 2,5 ng/ml beträgt, da einige Männer mit Prostatakarzinom PSA-Werte < 4ng/ml aufweisen [13]
  • bei negativer Biopsie evtl. MRT

3. Staging:

klinisches T-Stadium - Ergebnisse von:

  • DRU
  • allen bisherigen bildgebenden Verfahren
  • Dissektion der Leistenlymphknoten
  • MRT der Beckenorgane bei 1.) Gleason Score ≥ 8 oder 2. cT3/4
  • Knochenszintigraphie bei
  1. positiver Biopsie + PSA ≥ 10ng/ml oder
  2. Gleason Score ≥ 8 oder
  3. cT3/4 oder
  4. Knochenschmerzen

Bei unklarem Befund oder Verdacht auf Stabilität gefährdende Knochenmetastasen weitere radiologische oder neurologische Untersuchung.

4. Grading:

Nach dem Gleason Score-Addition der Werte der zwei häufigsten gefundenen Atypiegrade.

5. Nachsorge:

Regelmässige PSA-Werte nach einer primären Therapie. Grenzwerte (mindestens zweimal bestätigt)


Klinik

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Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom kann folgende Symptomen zeigen : [1,4,5]

  • Häufig asymptomatisch (47%)
  • Obstruktion der Harnwege, Harnverhalt
  • Polyurie
  • Miktionsproblematik
  • Hämaturie (selten)

Therapie

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Die Therapie des Prostatakarzinoms allgemein hängt von Patientenwunsch, Stadium und Operabilität ab: [1,2,4,8]

Im Stadium T3 N0 M0 kommt keine Active surveillance oder Watchful Waiting mehr in Betracht; diese werden hier genau wie die Therapie bei Metastasen der Vollständigkeit halber aufgeführt.

1. Active surveillance

Überwachtes Aufschieben einer kurativen aber invasiven Therapie

Vorraussetzung:

  • PSA ≤ 10 ng/ml
  • Gleason Score ≤ 6
  • Tumorstadien bis T2a
  • Tumorzellen in ≤ 2 Stanzen
  • ≤ 50% Tumorzellen in Stanze

Vorgehen:

  • 3-monatige DRU und PSA-Bestimmung für 2 Jahre
  • Ø Anstieg des PSA → 6 monatige DRU und PSA-Bestimmung
  • Alle 12 - 18 Monate Stanzbiopsie
  • Bei PSA Verdopplung < 3 Jahre oder Gleason Score > 6 → invasivere Therapieoption (meist radikale Prostatektomie)

2. Watchful Waiting

Therapieverzicht bis zum Auftreten von Symptomen

  • Bei einer Lebenserwartung < 10 Jahre
  • Treten Symptome auf → palliative Behandlung

3. Radikale Prostatektomie [9]

Vorraussetzungen

  • lokal begrenzter Tumor
  • PSA ≤ 50 ng/ml
  • Lebenserwartung > 10 Jahre

Bei biochemischem (PSA -) Rezidiv

  • perkutane Salvagestrahlentherapie mit ≥ 66 Gy bei pNx oder pN0 und PSA < 0,5 ng/ml

4. Perkutane 3D-konformale Strahlentherapie

  • Alternative bei lokal begrenzten Prostatakarzinomen
  • Bestrahlung mit 70 - 72 GY bei PSA ≤ 10ng/ml, Gleason Score ≤ 6 und Tumorstadium ≤ T2a (Niedrigrisikokarzinom)
  • Zusätzliche (neo-)adjuvante hormonablative Therapie für 2-3 Jahre bei PSA ≥ 20 ng/ml, Gleason Score ≥ 8, Tumorstadium ≥ T2c (Hochrisikokarzinom), Lymphknotenmetastasen
  • Bei dazwischenliegenden Werten/ Stadien besteht die Möglichkeiten der Dosiserhöhung oder zusätzlichen hormonablativen Therapie

Bei Biochemischem (PSA-) Rezidiv:

  • Salvageprostatektomie durch möglichst erfahrenen Operateur

5. Adjuvante perkutane Strahlentherapie

  • Nach Totalresektion mit PSA im Bereich um Null;
  • 60 - 64 Gy Bestrahlung.

Empfohlen bei:

  • pT3N0 R1 Resektion (A)
  • PT3 R0 Resektion mit Risikofaktoren (Samenblaseninfiltration) (B)
  • pT2 R1 Resektion (0)

6. Low - Dose - Rate - Brachytherapie

  • Primäre Therapieoption bei lokalen Prostatakarzinomen.
  • In kontrollierten Studien in Kombination mit oben genannten Therapieverfahren zur Behandlung von Hochrisikokarzinomen im Einsatz.

Bei biochemischem (PSA-) Rezidiv:

  • Salvageprostatektomie durch möglichst erfahrenen Operateur.

7. High - Dose - Rate - Brachytherapie

  • Einsatz bei lokal begrenzten Tumoren sollte momentan kontrollierten Studien vorbehalten sein.
  • Primäre Therapieoption bei Stadium cT3 in Kombination mit perkutaner Strahlentherapie

8. Lymphadenektomie

  • Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten, um die Wahscheinlichkeit Metastasen zu finden zu erhöhen.
  • Empfohlen bei Stadium T3 vor radikaler Prostatektomie

9. Hormontherapie

Primäre Therapie

  • Bei hormonsensiblem Tumor und Harnstauungsniere

Neo -/Adjuvant

  • bei fortgeschrittenen lokal begrenzten Karzinomen höheren Risikos kombiniert mit einer perkutanen Strahlentherapie für mindestens zwei, besser drei Jahre (Risikobewertung s.o.)

Palliativ

  • Bei einer Entscheidung gegen eine der kurativen Behandlungsmethoden.
  • Therapiebeginn aus dem Waitful Watching heraus bei Symptomverstärkung und Patientenwunsch
  • Bei einem metastasierten Karzinom
  • Möglichkeit der sekundären Hormontherapie mit entsprechenden Nebenwirkungen und unsicherer Verlängerung der Überlebenszeit
  • Möglichkeit einer Chemotherapie bei raschem PSA-Anstieg, sichtbarem Fortschreiten in der Bildgebung und Patientenwunsch

Bei progredienten Symptomen:

  • Docetaxel 75mg/m² alle 3 Wochen in Kombination mit
  • Prednisolon 5mg 2-mal täglich

weitere palliative Therapieoptionen:

  • Prednisolon, Dexamethason, Prednison
  • Bisphosphonate
  • zytostatische Chemotherapie
  • lokale perkutane Strahlentherapie
  • Radionukleotidtherapie
  • Supportivtherapie

10. Therapie von Knochenmetastasen:

  • Analgetikatherapie nach WHO-Schema
  • perkutane lokale Strahlentherapie: Frakturgefahr, Querschnittsgefahr, persistierenden Schmerzen unter systemischer Therapie
  • Bisphosphonate: zur Therapie von Knochenschmerzen
  • Zoledronsäure: zur Prävention von Komplikationen bei hormonrefraktären Knochenmetastasen
  • Radionuklidtherapie: bei hormonrefraktären Metastasen und Knochenschmerzen [10]

11. Therapie der Harnstauung

  • Bei symptomatischem Harnstau bevorzugt perkutane Katheterisierung und monatliche Kontrolle
  • Methode sollte unter Berücksichtigung des Patientenwunsches und der wahrscheinlichen Lebenserwartung gewählt werden

Komplikationen

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Als Komplikationen des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms können auftreten:

  • Metastasierung (zunächst meist in die Knochen)
  • Obstruktion der Harnwege
  • postrenales Nierenversagen
  • Tod

Zusatzhinweise

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  • Vor einer Früherkennungsuntersuchung muss eine differenzierte Aufklärung über mögliche Folgen eines positiven Befundes und falsch negative Testergebnisse stehen.
  • Diese Aufklärung sollte die Möglichkeiten der weiteren Diagnostik (Biopsie) sowie Therapiemöglichkeiten wie WatchfullWaiting und Aktive Surveillance beinhalten
  • Vor jeder Therapiewahl steht die Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen, andere Therapieoptionen, wahrscheinliche Auswirkungen auf die Lebenszeit etc.

TNM Klassifikation des Prostatakarzinoms:

T - Beurteilung des Primärtumors

Tx - nicht beurteilbar

T0 - kein Tumor vorhanden

T1 - rein histologischer Tumor

  • T1a - inzidentieller Tumor: zufälliger Tumorfund in weniger als 5% des entfernten Gewebes
  • T1b - inzidentieller Tumor: zufälliger Tumorfund in mehr als 5% des entfernten Gewebes
  • T1c - durch Biopsie gefundener rein histologischer Tumor

T2 - auf die Prostata begrenzter Tumor betreffend:

  • T2a - weniger als die Hälfte eines Prostatalappens
  • T2b - mehr als die Hälfte eines Prostatalappens
  • T2c - beide Prostatalappen

T3 - Wachstum durch die Prosatakapsel

  • T3a - Ein - oder beidseitig
  • T3b - die Samenblase(n) infiltrierend

T4 - Befall anderer Organe als der Samenblase(n)

N - Regionaler Lymphknotenbefall

Nx - nicht beurteilbar

N0 - kein Lymphknotenbefall

N1 -Lymphknotenbefall

M - Fernmetastasen

Mx - nicht beurteilbar

M0 - keine Fernmetastasen

M1 - Fernmetastasen vorhanden

  • M1a - in nicht regionalen Lymphknoten
  • M1b - in Knochen
  • M1c - in anderen Organen oder Strukturen

2010 wurde das TNM-System zusammen mit dem Gleason-Score in prognostische Gruppen aufgeteilt: [14, 15]

  • Gruppe I: niedriges Risiko, lokale Tumore: T1 oder T2a UND PSA < 10ng/ml UND Gleason score ≤6. 5JÜR: 96%, 10JÜR: 86%, 15JÜR: 73%
  • Gruppe IIA: lokale Tumore mit mindestens einem mittlerem Risikolevel: anatomisch T2b ODER PSA > 10ng/ml und < 20ng/ml ODER Gleason score 7. 
  • Gruppe IIB: lokale Tumore mit mindestens einem hohen Risikolevel: anatomisch T2c ODER PSY >20ng/ml ODER Gleason score ≥8.
  • Gruppe II: 5JÜR: 94%, 10JÜR: 75%, 15JÜR: 61%
  • Gruppe III: lokal fortgeschrittene Tumore mit extrakapsulärer Ausdehnung (T3) unabhängig von PSA und Gleason score. 5JÜR: 83%, 10JÜR: 62%, 15JÜR: 39%
  • Gruppe IV: jedes T4 ODER positiven Lymphknoten (N1) ODER Fernmetastasen (M1). 5JÜR: 64%, 10JÜR: 34%, 15JÜR: 27%

Literaturquellen

lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom

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  1. (2009) AWMF Leitlinie 043/ 022 - Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms
  2. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  3. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
  4. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  5. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  6. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold, Köln
  7. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, Shih W, Lin Y, DiPaola RS, et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA. Sep 16 2009;302(11):1202-9.
  8. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol. Apr 2011;59(4):572-83.
  9. [Guideline] Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. J Urol. Jun 2007;177(6):2106-31.
  10. Roque I Figuls M, Martinez-Zapata MJ, Scott-Brown M, Alonso-Coello P. Radioisotopes for metastatic bone pain. Cochrane Database Syst Rev. Jul 6 2011;CD003347.
  11. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, deKernion JB, Ratliff TL, Kavoussi LR, Dalkin BL (1994): Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol. 151(5):1283.
  12. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, Mulley AG (1997): Early detection of prostate cancer. Part I: Prior probability and effectiveness of tests. The American College of Physicians. Ann Intern Med. 126(5):394.
  13.  National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines, www.nccn.org (Accessed on January 31, 2012)
  14. Prostate. In: AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York 2010. p.457.
  15. Roach, M, Lu, J, Pilepich, MV et al. (2000): RTOG prognostic model for disease-specific survival in early stage prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 47:609.

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