Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Definition

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Das lokal begrenzte Prostatakarzinom ist eine maligne Entartung der Vorsteherdrüse mit lokaler Begrenzung und guter Prognose bei adäquater Therapie.

Ätiologie

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

• Die Ursache des Prostatakarzinoms ist immer noch unbekannt. Nach der gängigsten These verläuft die Entstehung in zwei Phasen:
• nicht androgensensible Phase: Entzündliche, kanzerogene, sowie epigenetische Prozesse führen zur Ausbildung einer intraepithelialen Neoplasie
• Androgensensible Phase

Risikofaktoren für die Ausbildung eines Prostatakarzinoms:

• Alter
• positive Familienanamnese bei Verwandten ersten Grades (2-faches Risiko)
• Sozio - Ethnische Herkunft: höheres Risiko von Nord - gegenüber Südeuropäern; Europäern gegenüber Asiaten, schwarzen gegenüber weissen Nordamerikanern.
• Vorerkrankungen: sexuell übertragbare Erkrankungen(Risiko x 1,48) und Prostatitis(Risiko x 1,6)

Mögliche protektive Faktoren:

• Phytoestrogene - z.B. aus Soja
• Lyconpene - z.B. in Tomaten

Epidemiologie

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

• Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung des Mannes und
  
• führt zu 54.000 Neuerkrankungen/Jahr deutschlandweit.
• Mit ca. 10% an dritter Stelle der zum Tode führenden Tumorerkrankungen;
• Mittleres Erkrankungsalter: 69 Jahre;

Weltweite Inzidenzunterschiede:

• Spanien 35,9:100.000/Jahr;
• Schweden 90,9:100.000/Jahr;
• USA 124,8:100.000/Jahr;
• afroamerikaner 185,5:100.000/Jahr

Differentialdiagnosen

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

• Akute bakterielle Prostatitis
• Prostatakarzinom
• Metastasiertes Prostatakarzinom
• Chronische bakterielle Prostatitis
• Chronisches Beckenschmerzsyndrom
• Prostatakarzinom Stadium T3 N0 M0

Anamnese

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Folgende Informationen sind beim lokal begrenzten Prostatakarzinom von Bedeutung :

• keine Frühsymptomatik → Frage nach Interesse an einer Früherkennungsuntersuchung bei Männern > 40 Lj. mit Aufklärung über die Aussagekraft und Konsequenzen positiver und negativer Testergebnisse
• roter Urin?
• Probleme beim Wasserlassen?
• Rückenschmerzen? (bei Metastasen in der LWS)

Diagnostik

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Zur diagnostischen Abklärung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms sind relevant :

Früherkennungsuntersuchung:

• digital rektale Untersuchung
• Labor → PSA im Blut

Bei einer getasteten Verhärtung, einem PSA ≥ 4mg (nach ausschluss von Störfaktoren) und einem PSA - Anstieg bei gleichbleibendem Testverfahren:

• TRUS gesteuerte Probestanzbiopsie (10 - 12 Proben unter Antibiotikatherapie)

Bei High Grade PIN(min. 4 Proben), Atypical Small Acinar Proliferations, hohem oder steigenden PSA - Wert Wiederholung nach 6 Monaten.

Erstdiagnose:

• digital rektale Untersuchung
• ergänzend transrektaler Ultraschall
• Probestanzbiopsie
• bei negativer Biopsie evtl. MRT

Staging:

klinisches T Stadium - Ergebnisse von:

• DRU
• allen bisherigen bildgebenden Verfahren

• MRT der Beckenorgane bei

1. Gleason Score ≥ 8 oder
2. cT3/4
   

• Knochenszintigraphie bei

1. positiver Biopsie + PSA ≥10ng/ml oder
2. Gleason Score ≥ 8 oder
3. cT3/4 oder
4. Knochenschmerzen

Bei unklarem Befund oder Verdacht auf stabilität gefährdende Knochenmetastasen weitere radiologische oder neurologische Untersuchung.

Grading:

Nach dem Gleason Score - Addition der Werte der zwei häufigsten gefundenen Atypiegrade (2 = gesund; 10 = schlecht - /undiffferenzierter Tumor)

Nachsorge:

Regelmässige PSA Wert messung nach einer primären Therapie. Grenzwerte (mindestens zweimal bestätigt)

• radikale Prostatektomie PSA ≥ 0,2ng/ml
• perkutane Strahlentherapie PSA ≥ 2 ng/ml über dem nach der Intervention festgelegten Wert.

Klinik

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Das lokal begrenzte Prostatakarzinom kann folgende Symptomen zeigen :

• keine Frühsymptomatik
• spät: Hämaturie, Obstruktion der Harnwege
• Rückenschmerzen bei Metastasen in der LWS

Therapie

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms hängt von Stadium und Operabilität ab:

Active surveillance

Überwachtes Aufschieben einer kurativen aber invasiven Therapie

Vorraussetzung:

• PSA ≤ 10 ng/ml
• Gleason Score ≤ 6
• Tumorstadien bis T2a
• Tumorzellen in ≤ 2 Stanzen
• ≤ 50% Tumorzellen in Stanze

Vorgehen:

• 3 - monatige DRU und PSA - Bestimmung für 2 Jahre
• Ø Anstieg des PSA → 6 monatige DRU und PSA Bestimmung
• Alle 12 - 18 Monate Stanzbiopsie
• Bei PSA Verdopplung < 3 Jahre oder Gleason Score > 6 → invasivere Therapieoption(meist radikale Prostatektomie)
  

Watchfull Waiting

Therapieverzicht bis zum Auftreten von Symptomen

• Bei einer Lebenserwartung < 10 Jahre
• Treten Symptome auf → palliative Behandlung
  

Radikale Prostatektomie

Vorraussetzungen

• lokal begrenzter Tumor
• PSA ≤ 50 ng/ml
• Lebenserwartung > 10 Jahre

Bei biochemischem (PSA -) Rezidiv

• perkutane Salvagestrahlentherapie mit ≥ 66 Gy bei pNx oder pN0 und PSA < 0,5 ng/ml

Perkutane 3D - komformale Strahlentherapie

• Alternative bei lokalbegrenzten Prostatakarzinomen
• Bestrahlung mit 70 - 72 GY bei PSA ≤ 10ng/ml, Gleason Score ≤ 6 und Tumorstadium ≤ T2a(Niedrigrisikokarzinom);
• Zusätzliche (neo-)adjuvante hormonablative Therapie für 2-3 Jahre bei PSA ≥ 20 ng/ml, Gleason Score ≥ 8, Tumorstadium ≥ T2c(Hochrisikokarzinom), Lymphknotenmetastasen;
• Bei dazwischenliegenden Werten/ Stadien besteht die Möglichkeiten der Dosiserhöhung oder zusätzlichen hormonablativen Therapie.

Bei Biochemischem (PSA-) Rezidiv:

• Salvageprostatektomie durch möglichst erfahrenen Operateur

Adjuvante perkutane Strahlentherapie

• Nach Totalresektion mit PSA im Bereich um Null;
• 60 - 64 Gy Bestrahlung.

Empfohlen bei

• pT3N0 R1 Resektion(A)
• PT3 R0 Resektion mit Risikofaktoren (Samenblaseninfiltration) (B)
• pT2 R1 Resektion (0)

Low - Dose - Rate - Brachytherapie

• Primäre Therapieoption bei lokalen Prostatakarzinomen.
• Stellenwert momentan schlecht einschätzbar, da unzureichende Studienlage.
• In kontrollierten Studien in Kombination mit oben genannten Therapieverfahren zur Behandlung von Hochrisikokarzinomen im Einsatz.

Bei biochemischem (PSA-) Rezidiv:

• Salvageprostatektomie durch möglichst erfahrenen Operateur.

High - Dose - Rate - Brachytherapie

• Einsatz bei lokal begrenzten Tumorensollte momentan kontrollierten Studien vorbehalten sein.
• Primäre Therapieoption bei Stadium cT3 in Kombination mit perkutaner Strahlentherapie

Hormontherapie

Primäre Therapie

• Bei hormonsensiblem Tumor und Harnstauungsniere

Neo -/Adjuvant

• bei fortgeschrittenen lokal begrenzten Karzinomen höheren Risikos kombiniert mit einer perkutanen Strahlentherapie für mindestens zwei, besser drei Jahre (Risikobewertung s.o.)

Palliativ

• Bei einer Entscheidung gegen eine der kurativen Behandlungsmethoden.
• Therapiebeginn aus dem Waitfull Watching heraus bei Symptomverstärkung und Patientenwunsch.
• Bei einem metastasierten Karzinom
• Möglichkeit der sekundären Hormontherapie mit entsprechenden Nebenwirkungen und unsicherer verlängerung der Überlebenszeit.
• Möglichkeit einer Chemotherapie bei raschem PSA Anstieg, sichtbarem Fortschreiten in der Bildgebung und Patientenwunsch.

Bei progredienten Symptomen:

• Docetaxel 75mg/m² alle 3 Wochen in Kombination mit
• Prednisolon 5mg 2-mal täglich

weitere Palliative Therapieoptionen:

• Prednisolon, Dexamethason, Prednison;
• Bisphosphonate;
• zytostatische Chemotherapie;
• lokale perkutane Strahlentherapie;
• Radionukleotidtherapie;
• Supportivtherapie.

Kyrotherapie und Hochintensive fokussierte Ultraschalltherapie

• Zurzeit keine Therapieoption

Therapie der Harnstauung

• Bei symptomatischem Harnstau bevorzugt perkutane Katheterisierung und monatliche Kontrolle.
• Methode sollte unter Berücksichtigung des Patientenwunsches und der wahrscheinlichen Lebenserwartung gewählt werden.

Komplikationen

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

Als Komplikationen des lokal begrenzten Prostatakarzinoms können auftreten :

• Metastasierung (zunächst meist in die Knochen)
• Obstruktion der Harnwege
• postrenales Nierenversagen

Zusatzhinweise

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

• Vor einer Früherkennungsuntersuchung muss eine differenzierte Aufklärung über mögliche Folgen eines positiven Befundes und falsch negative Testergebnisse stehen.

• Diese Aufklärung sollte die Möglichkeiten der weiteren Diagnostik (Biopsie) sowie Therapiemöglichkeiten wie WatchfullWaiting und Aktive Surveillance beinhalten
• Vor jeder Therapiewahl steht die Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen, andere Therapieoptionen, wahrscheinliche Auswirkungen auf die Lebenszeit etc.

TNM Klassifikation des Prostatakarzinoms:

T - Beurteilung des Primärtumors

Tx - nicht beurteilbar

T0 - kein Tumor vorhanden

T1 - rein histologischer Tumor

• T1a - inzidentieller Tumor: zufälliger Tumorfund in weniger als 5% des entfernten Gewebes
• T1b - inzidentieller Tumor: zufälliger Tumorfund in mehr als 5% des entfernten Gewebes
• T1c - durch Biopsie gefundener rein histologischer Tumor

T2 - auf die Prostata begrenzter Tumor betreffend:

• T2a - weniger als die Hälfte eines Prostatalappens
• T2b - mehr als die Hälfte eines Prostatalappens
• T2c - beide Prostatalappen

T3 - Wachstum durch die Prosatakapsel

• T3a - Ein - oder beidseitig
• T3b - die Samenblase(n) infiltrierend

T4 - Befall anderer Organe als der Samenblase(n)

N - Regionaler Lymphknotenbefall

Nx - nicht beurteilbar

N0 - kein Lymphknotenbefall

N1 -Lymphknotenbefall

M - Fernmetastasen

Mx - nicht beurteilbar

M0 - keine Fernmetastasen

M1 - Fernmetastasen vorhanden

• M1a - in nicht regionalen Lymphknoten
• M1b - in Knochen
• M1c - in anderen Organen oder Strukturen

Literaturquellen

Lokal begrenztes Prostatakarzinom

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