Koronare Herzerkrankung

Definition

Koronare Herzerkrankung

Die koronare Herzerkrankung ist die Manifestation der Arteriosklerose in den Herzkranzarterien, die häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel führt. [1]

Einteilungen:

Angina pectoris:

Durch körperliche oder psychische Belastung reproduzierbarer Thoraxschmerz der in Ruhe oder nach Gabe von Nitroglyzerin verschwindet [1]

stabile Angina pectoris:

4 Schweregrade der stabilen Angina pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society: [2 nach 1]

Klassifikation der instabilen Angina pectoris: [1]

Klasse A: Patienten mit einer extrakardialen Ursache (sekundäre AP)

Klasse B: Patienten ohne extrakardiale Ursache (primär instabile AP)

Klasse C: Patienten 2 Wochen nach Myokardinfarkt (postinfarzielle AP)

Akutes Koronarsyndrom:

unmittelbar lebensbedrohliche Phasen der KHK: instabile Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod. [1]

Unterscheidung in:

• STEMI: Patienten mit ST-Streckenhebung nim EKG
• NSTEMI/instabile Angina: Patienten ohne ST-Streckenhebung im EKG

Ätiologie

Koronare Herzerkrankung

• Zigarettenrauchen
• Arterielle Hypertonie
• HDL-Cholesterin-Erniedrigung
• LDL-Cholesterin-Erhöhung
• Lebensalter
• KHK/Herzinfarkte bei erstgradigen Familienangehörigen vor dem 55 Lj. (m) bzw. 65 Lj. (w)
• Diabetes mellitus

Andere Risikofaktoren:

• Adipositas
• Lipidstoffwechselstörungen
• Glukosetoleranzstörungen
• Entzündungszustände bei KHK-Patienten
• Thromboseneigung
• Hyperhomocysteinämie
• Hyperfibrinogenämie

Epidemiologie

Koronare Herzerkrankung

• die KHK und der akute Herzinfarkt führen in Deutschland die Todesursachenstatistik (2003) mit 10,9% bzw. 7,5% der registrierten Todesfälle an [1]
• Männer häufiger betroffen

Prognose der Koronaren Herzerkrankung: 

Die Risikoeinschätzung der KHK erfolgt anhand einer Punkteskala, anhand deren die Wahrscheinlichkeit für einen nichttödlichen Myokardinfarkt oder Tod im nächsten Jahr erfolgt: [3 nach 1]

Komorbidität: 1 oder mehrere der folgenden Faktoren: zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Lebererkrankungen, manifeste pAVK, chronische Niereninsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, chronisch-entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, SLE oder Misch Kollagenose, Polymyalgia rheumatica usw.), Malignom (derzeit aktiv oder im letzten Jahr diagnostiziert)

Differentialdiagnosen

Koronare Herzerkrankung

• Herpes Zoster
• Angst- und Panikstörungen
• Milzinfarkt
• Akute Pankreatitis
• Akute Cholezystitis
• Magenulkus
• Refluxkrankheit
• Lungenembolien
• Akute Mediastinitis und Mediastinalabszess
• Großzelliges Bronchialkarzinom
• Kleinzelliges Bronchialkarzinom
• Pleuritis
• Hypertrophe Kardiomyopathie mit und ohne Obstruktion
• Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall
• Herzinfarkt
• Stabile Angina pectoris
• Mitralklappenprolaps
• Milzruptur
• Aortendissektion
• Chronische Pankreatitis
• Pankreaskarzinom
• Akute Gastritis
• Hiatushernien
• Achalasie
• Tietze-Syndrom
• Pneumothorax

Anamnese

Koronare Herzerkrankung

Fragen zur Angina pectoris: [1]

• wo ist der Schmerz? in der Brust, mit Ausstrahlung nach links, in Kiefer, Nacken, Oberbauch, Rücken, andere Region des Brustkorbes?
• wann tritt Schmerz auf? Bei körperlicher oder emotionaler Belastung, Kälte, Essen?
• wie fühlt sich der Schmerz an? Enge, Druckgefühl, Brennen oder isoliert Atemnot?
• wie lange tritt der Schmerz auf? ( normalerweise minutenlang im Zusammenhang mit Auslösemechanismus, nicht länger als 20 Minuten)

Fragen nach Risikofaktoren:

• erhöhte Fettwerte?
• Diabetes bekannt? wurden mal Zuckerwerte gemessen?
• Bluthochdruck bekannt? in der Familie? Herzerkrankungen?
• Bewegungsmangel? Wie viel Bewegung/Spazierengehen/Sport?
• Arterienverkalkung in der Familie vor 55J (Männer) bzw. vor 65J (Frauen)? (Verwandte 1. Grades)
• belastende Ereignisse?
• Nikotinkonsum? Wieviel? Seit wann?
• Alkohol? Wieviel?

Diagnostik

Koronare Herzerkrankung

Die Basisdiagnostik der koronaren Herzerkrankung umfasst die Punkte 1-4 [1]:

1. Anamnese (siehe dort)

• cave: bei Diabetes/älteren Patienten evtl. atypische Symptomatik/fehlende Angina pectoris

2. Körperliche Untersuchung:

• Herzauskultation/Lungenauskultation: Aortenklappenstenose?
• Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz: Lunge, Lebergröße, Einflußstauung, feuchte RGs, periphere Ödeme.
• RR-Messung, mindestens 3x an 3 verschiedenen Tagen an beiden Armen

3. 12-Kanal-EKG in Ruhe

• bei KHK oft unauffällig, Vergleich mit vorangegangenen EKGs notwendig
• evtl. Zeichen des Herzinfarktes bei akutem Koronarsyndrom (siehe dort)

4. Labor:

• kleines Blutbild,
• Lipidstatus
• Nüchtern-Glucose [1]

zusätzlich kommen je nach Auffälligkeiten hinzu:

Echokardiographie [1]

• bei Vitien-verdächtigem Herzgeräusch
• bei Hinweis auf Herzinsuffizienz
• bei Q-Zacke im EKG
• bei komplexen ventrikulären Arrhythmien

Röntgen-Thorax [1]

• zur DD Lungenerkrankungen etc.

Belastungs-EKG

• bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. Zusatzhinweise) auf eine KHK aufgrund von Alter, Geschlecht und klinischer Symptomatik [1]
• bei bekannter KHK und Änderung der Symptomatik [1]
• nicht bei WPW-Syndrom, Schrittmacher-Stimulation (VVI /DDD), ST Strecken-Senkungen in Ruhe >1mm oder Linksschenkelblock (ST-Strecke nur eingeschränkt beurteilbar) → bildgebende Verfahren [1]
• nicht bei asymptomatischen Patienten mit bekannter KHK nach Revaskularisation (keine sichere Vorhersage) [1]
• bei Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie oder Digitalismedikation und ST-Strecken-Senkungen in Ruhe [1]
• bei  mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. Zusatzhinweise) oder bei Patienten, die nicht soweit belastungsfähig sind, dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben würde, soll ein bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung durchgeführt werden [1]
• als Kontrolle bei Hochrisiko-Patienten mit chronischer KHK und eingeschränkter LV-Funktion, Mehrgefäßerkrankung, proximaler RIVA-Stenose, überlebtem plötzlichen Herztod, Diabetes mellitus, suboptimalem Interventionsergebnis oder mit gefahrgeneigten Tätigkeiten [1]
• evtl. bei asymptomatischen Patienten vor Aufnahme eines Fitnessprogremms [1]
• KI: hochgradige Hauptstammstenose linke Korornararterie, instabile AP, frischer Myokardinfarkt, schwere Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), schwere HRST, akute Aortendissektion, bedeutendes Aneurysma Herz ider Aorta, schwere manifeste Herzfehler

Bildgebende Diagnostik (Szintigraphie, Stress-Echokardiographie, Stress-MRT, KM-MRT oder PET): [1]

soll durchgeführt werden:

• bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. Zusatzhinweise) bei Kammerrhythmus durch Schrittmacher oder Linksschenkelblock
• als Alternative zum Belastungs-EKG bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit beim Präexzitations-Syndrom (WPW) und bei > 1mm ST-Senkung in Ruhe (inklusive bei Patienten mit LVH/Digitalis-Medikation)
• Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit und nicht aussagekräftiger Ergometrie

sollte durchgeführt werden:

• bei bekannter KHK, die trotz Therapie nach symptomfreiem Intervall erneut symptomatisch wird und wo die Ischämielokalisation, die funktionelle Relevanz einer Stenose und/oder Vitalität von Bedeutung ist; unter körperlicher oder pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG 

kann durchgeführt werden:

• bei Patienten mit stabiler AP zur Bestimmung von Ausmaß, Schweregrad und Lokalisation der Ischämie
• wenn Ergometrie nicht sinnvoll: Myokardperfusions-Untersuchung mit Adenosin oder Dipyridamol bei Kammerrhythmus durch Schrittmacher oder Linksschenkelblock
• wenn Ergometrie nicht sinnvoll bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit: wenn im Ruhe-EKG ein Präexzitations-Syndrom (WPW) oder eine ST-Senkung > 1 mmm vorliegt

Koronarangiographie: [1]

• bei akutem Koronarsyndrom
• bei unter leitliniengerechter medikamentöser Therapie anhaltender Angina pectoris (CCS Klasse III und IV)
• bei pathologischem Ergebnis der nichtinvasiven Untersuchungen unabhängig von der Schwere der AP
• diagnostisch nach plötzlichen Herzstillstand oder lebensbedrohlicher ventrikuläre Arrhythmie
• diagnostisch bei Symptomatik einer chronischen Herzinsuffizienz bei unbekanntem Koronarstatus bzw. V.a. Progression der KHK
• nicht bei Patienten mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit nach nichtinvasiver Diagnostik, bei stabiler Angina pectoris
  (CCS Klasse I oder II) mit gutem Ansprechen auf Medikamente, aber ohne nachweisbare Ischämie, nach Intervention (CABG oder PCI) ohne
  wieder aufgetretene Angina pectoris und ohne nichtinvasiven Ischämienachweis, bei fehlender Bereitschaft des Patienten zu einer weiterführenden Therapie (PCI oder CABG) und bei hoher Komorbidität

Klinik

Koronare Herzerkrankung

Symptomatik der koronaren Herzerkrankung:

Angina pectoris:

• retrosternaler  Brustschmerz, häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch
• ausgelöst durch körperliche oder psychische Faktoren, bei Kälte oder postprandial
• meist Besserung innerhalb 10-15 Minuten in Ruhe oder nach Gabe eines Nitrosprays
• cave: fehlende/atypische Symptomatik bei Diabetikern, alten Patienten, Frauen (evtl. nur Magenschmerzen etc.)
• Einteilung und Klinik stabile/instabile Angina pectoris siehe Definition

Akutes Koronarsyndrom: [1]

• fließende Übergänge zwischen instabiler Angina pectoris / NSTEMI und STEMI
• retrosternaler  Brustschmerz, häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch
• oft mit Luftnot, Schweißausbruch, Übelkeit oder anderen vegetativen Zeichen
• Gefühl der Lebensbedrohung
• cave: bei älteren Patienten, Frauen und bei Diabetikern kann die atypische bzw. maskierte Symptomatik
• bei ST-Streckenhebungsinfarkt: länger anhaltender (> 20 min) und nitrorefraktärer Schmerz
• häufig vorausgehende (Stunden bis Tage) kurze Schmerzattacken unter geringer Belastung oder in Ruhe

Therapie

Koronare Herzerkrankung

Allgemeinmaßnahmen bei KHK: [1]

• kaloriengerechte, fettarme, ballaststoffreiche Ernährung 
• moderater Alkoholkonsum erlaubt: Männer < 30 g/Tag, Frauen < 20 g/Tag
• Nikotinkarenz
• regelmäßiges körperliches Training: Empfehlung aerobes Ausdauertraining (3-7 x pro Woche, je 15-60 Minuten) bei 40-60 % der maximalen Leistungsfähigkeit und im ischämiefreien Bereich
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Adipositas; Ziel: BMI 18,5 - 24,9 kg/m2
• jährliche Grippeschutzimpfung
• RR-Einstellung auf Werte < 140/90 mmHg, bei Diabetes und Niereninsuffizienz < 130/80 mmHg

Medikamentöse Therapie bei KHK: [1]

Nitrate:

• Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs durch Reduktion von Vor- und Nachlast
• sollten alle Patienten mit stabiler AP zu Hause haben
• Vorsicht bei Aortenklappenstenose, hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) oder bei Volumenmangel
• cave: lebensbedrohliche Hypotonie in Kombination mit Interaktion mit Phosphodiesterase-5-Hemmern (z.B. Sildenafil) möglich

Betablocker:

• Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs durch Hemmung der Katecholaminwirkung auf Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck
• sollten alle Patienten nach Herzinfarkt und mit Herzinsuffizienz erhalten [1]

Kalziumkanalblocker

• Verringerung der Nachlast und der Kontraktilität
• Langwirksame Kalziumkanalblocker als Medikamente der 2. Wahl zur RR-Senkung und zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris
• KI: Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker bis zu 4 Wochen nach Infarkt und bei instabiler Angina pectoris

Thrombozytenfunktionshemmer

• ASS für alle Patienten mit KHK
• alternativ Clopidogrel

ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorantagonisten:

• bei KHK und Linksherzinsuffizienz

Revaskularisierende Maßnahmen:

Operative Revaskularisation (ACB, aortokoronare Bypass-OP): [1]

• bei Koronarer Herzkrankheit mit signifikanter (> 50 %) linkskoronarer Hauptstammstenose
• bei inoperablen Patienten alternativ PCI (s.u.)
• bei Mehrgefäßerkrankungen als Mittel der Wahl
• bei proximaler RIVA-Stenose (≥ 70 %) möglich (ebenso PCI)
• Effekt nachhaltiger als PCI, auch bei alten Patienten möglich

PCI (perkutane coronare Intervention):

• bei proximaler RIVA-Stenose (≥ 70 %) möglich, ebenso wie ACB
• bei Ablehnung einer ACB

Therapie von Begleiterkrankungen:

Fettstoffwechselstörungen:

• Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollen ein Statin erhalten, da bei ihnen Statine auch unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose führen [1]
• Ziel nach kardiovaskulären Ereignissen (Sekundärprävention): LDL-C < 100 mg/dL [4]

Hypertonie:

• Behandlung bei Blutdruckwerten > 140/90 mmHg [1]

Diabetes mellitus:

• Blutdrucksenkung < 130/80 mmHg
• Normoglykämische Blutzuckereinstellung
• Senkung der Blutfette, Gewichtsreduktion

Komplikationen

Koronare Herzerkrankung

Komplikationen, die bei koronarer Herzerkrankung auftreten können:

• Herzrhythmusstörungen
• ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz
• plötzlicher Herztod

Zusatzhinweise

Koronare Herzerkrankung

Leitliniengemäß werden Empfehlungen oft aufgrund der Vortestwahrscheinlichkeit gegeben. Diese kann wie folgt ermittelt werden:

Vortestwahrschinlichkeit der chronischen koronaren Herzerkrankung: [1]

• Die erste Zahl steht für das Risiko für Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren, die zweite Zahl für Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie und Nikotinabusus
• Alle Aussagen gelten für Patienten mit unauffälligem Ruhe-EKG. Bei ST-Streckenveränderungen oder Q-Zacken steigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK weiter
• Typische Angina pectoris:
  1) retrosternale Schmerzen oder Beschwerden;
  2) durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress provozierbar;
  3) Besserung durch Ruhe und/oder Nitro
• Atypische Angina pectoris:
  Thorakale Schmerzen oder Beschwerden, die einen der o. g. Punkte nicht aufweisen
• CAVE: Die zugrundegelegten Studien wurden in Universitätskrankenhäusern (tertiäre Institutionen) durchgeführt. Eine Überprediktion der KHK bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen. Im hausärztlichen Versorgungsbereich ist deshalb Vorsicht gegenüber der Anwendung der Tabellen angebracht
• hohe Vortestwahrscheinlichkeit: > 90%
• mittlere Vortestwahrscheinlichkeit: 10-90%
• niedrige Vortestwahrscheinlichkeit: < 10%

Literaturquellen

Koronare Herzerkrankung

1. Nationale Versorgungsleitlinie: Chronische KHK, Langfassung, Version 1.10, Dezember 2010, AWMF-Register-Nr. nvl/004
2. Corwin S, Reiffel JA. Nitrate therapy for angina pectoris (1985): Current concepts about mechanism of action and evaluation of currently available preparations. Arch Intern Med 145(3):538-43
3. Daly CA et al. Predicting prognosis in stable angina – results from the Euro heart survey of stable angina (2006): prospective observational study. BMJ 332:262-7
4. Sidney C. Smith, Jr, Jerilyn Allen, Steven N. Blair, Robert O. Bonow, Lawrence M.Brass, Gregg C. Fonarow, Scott M. Grundy, Loren Hiratzka, Daniel Jones, Harlan M.Krumholz, Lori Mosca, Richard C. Pasternak, Thomas Pearson, Marc A. Pfeffer, Kathryn A. Taubert (2006):  AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation, 113:2363-2372