Koronare Herzerkrankung
Synonyme: ischämische Herzkrankheit (IHK), KHK, koronare Herzkrankheit
Definition
Koronare Herzerkrankung
Die koronare Herzerkrankung ist die Manifestation der Arteriosklerose in den Herzkranzarterien, die häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel führt. [1]
Einteilungen:
Angina pectoris:
Durch körperliche oder psychische Belastung reproduzierbarer Thoraxschmerz der in Ruhe oder nach Gabe von Nitroglyzerin verschwindet [1]
stabile Angina pectoris:
4 Schweregrade der stabilen Angina pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society: [2 nach 1]
Schweregrad stabile Angina pectoris | Belastungstoleranz |
CCS 1 | keine Angina bei Alltagsbelastung (Laufen, Treppensteigen), jedoch bei plötzlicher oder längerer physischer Belastung |
CCS 2 | Angina pectoris bei stärkerer Anstrengung (schnelles Laufen, Bergaufgehen, Treppensteigen nach dem Essen, in Kälte, Wind oder psychischer Belastung) |
CCS 3 | Angina pectoris bei leichter körperlicher Belastung (normales Gehen, Ankleiden) |
CCS 4 | Ruhebeschwerden oder Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung |
Klassifikation der instabilen Angina pectoris: [1]
Klasse A | Klasse B | Klasse C | ||
Schweregrad |
Klasse I neu aufgetretene schwere oder zunehmende AP, keine Ruhe-AP |
IA | IB | IC |
Klasse II Ruhe-AP im letzten Monat, aber nicht in den letzten 48h (subakute AP) |
IIA | IIB | IIC | |
Klasse II Ruhe-AP innerhalb der letzten 48h (akute Ruhe-AP) |
IIIA |
IIIB Troponin pos. IIIB Troponin neg. |
IIIC |
Klasse A: Patienten mit einer extrakardialen Ursache (sekundäre AP)
Klasse B: Patienten ohne extrakardiale Ursache (primär instabile AP)
Klasse C: Patienten 2 Wochen nach Myokardinfarkt (postinfarzielle AP)
Akutes Koronarsyndrom:
unmittelbar lebensbedrohliche Phasen der KHK: instabile Angina pectoris, akuter Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod. [1]
Unterscheidung in:
- STEMI: Patienten mit ST-Streckenhebung nim EKG
- NSTEMI/instabile Angina: Patienten ohne ST-Streckenhebung im EKG
Koronare Herzerkrankung
Ätiologie
Koronare Herzerkrankung
- Zigarettenrauchen
- Arterielle Hypertonie
- HDL-Cholesterin-Erniedrigung
- LDL-Cholesterin-Erhöhung
- Lebensalter
- KHK/Herzinfarkte bei erstgradigen Familienangehörigen vor dem 55 Lj. (m) bzw. 65 Lj. (w)
- Diabetes mellitus
Andere Risikofaktoren:
- Adipositas
- Lipidstoffwechselstörungen
- Glukosetoleranzstörungen
- Entzündungszustände bei KHK-Patienten
- Thromboseneigung
- Hyperhomocysteinämie
- Hyperfibrinogenämie
Koronare Herzerkrankung Epidemiologie zu:
Koronare Herzerkrankung
Epidemiologie
Koronare Herzerkrankung
- die KHK und der akute Herzinfarkt führen in Deutschland die Todesursachenstatistik (2003) mit 10,9% bzw. 7,5% der registrierten Todesfälle an [1]
- Männer häufiger betroffen
Prognose der Koronaren Herzerkrankung:
Die Risikoeinschätzung der KHK erfolgt anhand einer Punkteskala, anhand deren die Wahrscheinlichkeit für einen nichttödlichen Myokardinfarkt oder Tod im nächsten Jahr erfolgt: [3 nach 1]
Risikofaktor | |
Komorbidität: | |
nein | 0 |
ja | 9 |
Diabetes mellitus | |
nein | 0 |
ja | 6 |
Stärke der AP (siehe CCS-Einteilung, Def.) |
|
I - normale Aktivität ohne Einschränkungen | 0 |
II - normale Aktivität leicht eingeschränkt | 5 |
III - normale Aktivität stark eingeschränkt | 9 |
Dauer der Beschwerden | |
≥ 6 Monate | 0 |
< 6 Monate | 8 |
Ruhe-EKG: ST-Senkung oder T-Negativierung | |
nein | 0 |
ja | 3 |
Linksventrikuläre Dysfunktion (Echo) | |
nein | 0 |
ja | 11 |
Komorbidität: 1 oder mehrere der folgenden Faktoren: zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Lebererkrankungen, manifeste pAVK, chronische Niereninsuffizienz, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, chronisch-entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, SLE oder Misch Kollagenose, Polymyalgia rheumatica usw.), Malignom (derzeit aktiv oder im letzten Jahr diagnostiziert)
Punktsumme | relative Wahrscheinlichkeit für Tod oder MI im nächsten Jahr |
0-10 | 1 |
11-20 | 2,5 |
21-25 | 5 |
26-30 | 9 |
31-35 | 14 |
36-40 | 23 |
41-45 | 35 |
= 46 | 45 |
Koronare Herzerkrankung Differentialdiagnosen zu:
Koronare Herzerkrankung
Differentialdiagnosen
Koronare Herzerkrankung
- Herpes Zoster
- Angst- und Panikstörungen
- Milzinfarkt
- Akute Pankreatitis
- Akute Cholezystitis
- Magenulkus
- Refluxkrankheit
- Lungenembolien
- Akute Mediastinitis und Mediastinalabszess
- Großzelliges Bronchialkarzinom
- Kleinzelliges Bronchialkarzinom
- Pleuritis
- Hypertrophe Kardiomyopathie mit und ohne Obstruktion
- Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall
- Herzinfarkt
- Stabile Angina pectoris
- Mitralklappenprolaps
- Milzruptur
- Aortendissektion
- Chronische Pankreatitis
- Pankreaskarzinom
- Akute Gastritis
- Hiatushernien
- Achalasie
- Tietze-Syndrom
- Pneumothorax
Koronare Herzerkrankung Anamnese zu:
Koronare Herzerkrankung
Anamnese
Koronare Herzerkrankung
Fragen zur Angina pectoris: [1]
- wo ist der Schmerz? in der Brust, mit Ausstrahlung nach links, in Kiefer, Nacken, Oberbauch, Rücken, andere Region des Brustkorbes?
- wann tritt Schmerz auf? Bei körperlicher oder emotionaler Belastung, Kälte, Essen?
- wie fühlt sich der Schmerz an? Enge, Druckgefühl, Brennen oder isoliert Atemnot?
- wie lange tritt der Schmerz auf? ( normalerweise minutenlang im Zusammenhang mit Auslösemechanismus, nicht länger als 20 Minuten)
Fragen nach Risikofaktoren:
- erhöhte Fettwerte?
- Diabetes bekannt? wurden mal Zuckerwerte gemessen?
- Bluthochdruck bekannt? in der Familie? Herzerkrankungen?
- Bewegungsmangel? Wie viel Bewegung/Spazierengehen/Sport?
- Arterienverkalkung in der Familie vor 55J (Männer) bzw. vor 65J (Frauen)? (Verwandte 1. Grades)
- belastende Ereignisse?
- Nikotinkonsum? Wieviel? Seit wann?
- Alkohol? Wieviel?
Koronare Herzerkrankung Diagnostik zu:
Koronare Herzerkrankung
Diagnostik
Koronare Herzerkrankung
Die Basisdiagnostik der koronaren Herzerkrankung umfasst die Punkte 1-4 [1]:
1. Anamnese (siehe dort)
- cave: bei Diabetes/älteren Patienten evtl. atypische Symptomatik/fehlende Angina pectoris
2. Körperliche Untersuchung:
- Herzauskultation/Lungenauskultation: Aortenklappenstenose?
- Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz: Lunge, Lebergröße, Einflußstauung, feuchte RGs, periphere Ödeme.
- RR-Messung, mindestens 3x an 3 verschiedenen Tagen an beiden Armen
3. 12-Kanal-EKG in Ruhe
- bei KHK oft unauffällig, Vergleich mit vorangegangenen EKGs notwendig
- evtl. Zeichen des Herzinfarktes bei akutem Koronarsyndrom (siehe dort)
4. Labor:
- kleines Blutbild,
- Lipidstatus
- Nüchtern-Glucose [1]
zusätzlich kommen je nach Auffälligkeiten hinzu:
- bei Vitien-verdächtigem Herzgeräusch
- bei Hinweis auf Herzinsuffizienz
- bei Q-Zacke im EKG
- bei komplexen ventrikulären Arrhythmien
Röntgen-Thorax [1]
- zur DD Lungenerkrankungen etc.
Belastungs-EKG
- bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. Zusatzhinweise) auf eine KHK aufgrund von Alter, Geschlecht und klinischer Symptomatik [1]
- bei bekannter KHK und Änderung der Symptomatik [1]
- nicht bei WPW-Syndrom, Schrittmacher-Stimulation (VVI /DDD), ST Strecken-Senkungen in Ruhe >1mm oder Linksschenkelblock (ST-Strecke nur eingeschränkt beurteilbar) → bildgebende Verfahren [1]
- nicht bei asymptomatischen Patienten mit bekannter KHK nach Revaskularisation (keine sichere Vorhersage) [1]
- bei Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie oder Digitalismedikation und ST-Strecken-Senkungen in Ruhe [1]
- bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. Zusatzhinweise) oder bei Patienten, die nicht soweit belastungsfähig sind, dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben würde, soll ein bildgebendes Verfahren mit pharmakologischer Belastung durchgeführt werden [1]
- als Kontrolle bei Hochrisiko-Patienten mit chronischer KHK und eingeschränkter LV-Funktion, Mehrgefäßerkrankung, proximaler RIVA-Stenose, überlebtem plötzlichen Herztod, Diabetes mellitus, suboptimalem Interventionsergebnis oder mit gefahrgeneigten Tätigkeiten [1]
- evtl. bei asymptomatischen Patienten vor Aufnahme eines Fitnessprogremms [1]
- KI: hochgradige Hauptstammstenose linke Korornararterie, instabile AP, frischer Myokardinfarkt, schwere Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), schwere HRST, akute Aortendissektion, bedeutendes Aneurysma Herz ider Aorta, schwere manifeste Herzfehler
Bildgebende Diagnostik (Szintigraphie, Stress-Echokardiographie, Stress-MRT, KM-MRT oder PET): [1]
soll durchgeführt werden:
- bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (s. Zusatzhinweise) bei Kammerrhythmus durch Schrittmacher oder Linksschenkelblock
- als Alternative zum Belastungs-EKG bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit beim Präexzitations-Syndrom (WPW) und bei > 1mm ST-Senkung in Ruhe (inklusive bei Patienten mit LVH/Digitalis-Medikation)
- Bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit und nicht aussagekräftiger Ergometrie
sollte durchgeführt werden:
- bei bekannter KHK, die trotz Therapie nach symptomfreiem Intervall erneut symptomatisch wird und wo die Ischämielokalisation, die funktionelle Relevanz einer Stenose und/oder Vitalität von Bedeutung ist; unter körperlicher oder pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG
kann durchgeführt werden:
- bei Patienten mit stabiler AP zur Bestimmung von Ausmaß, Schweregrad und Lokalisation der Ischämie
- wenn Ergometrie nicht sinnvoll: Myokardperfusions-Untersuchung mit Adenosin oder Dipyridamol bei Kammerrhythmus durch Schrittmacher oder Linksschenkelblock
- wenn Ergometrie nicht sinnvoll bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit: wenn im Ruhe-EKG ein Präexzitations-Syndrom (WPW) oder eine ST-Senkung > 1 mmm vorliegt
Koronarangiographie: [1]
- bei akutem Koronarsyndrom
- bei unter leitliniengerechter medikamentöser Therapie anhaltender Angina pectoris (CCS Klasse III und IV)
- bei pathologischem Ergebnis der nichtinvasiven Untersuchungen unabhängig von der Schwere der AP
- diagnostisch nach plötzlichen Herzstillstand oder lebensbedrohlicher ventrikuläre Arrhythmie
- diagnostisch bei Symptomatik einer chronischen Herzinsuffizienz bei unbekanntem Koronarstatus bzw. V.a. Progression der KHK
- nicht bei Patienten mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit nach nichtinvasiver Diagnostik, bei stabiler Angina pectoris
(CCS Klasse I oder II) mit gutem Ansprechen auf Medikamente, aber ohne nachweisbare Ischämie, nach Intervention (CABG oder PCI) ohne
wieder aufgetretene Angina pectoris und ohne nichtinvasiven Ischämienachweis, bei fehlender Bereitschaft des Patienten zu einer weiterführenden Therapie (PCI oder CABG) und bei hoher Komorbidität
Koronare Herzerkrankung Klinik zu:
Koronare Herzerkrankung
Klinik
Koronare Herzerkrankung
Symptomatik der koronaren Herzerkrankung:
Angina pectoris:
- retrosternaler Brustschmerz, häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch
- ausgelöst durch körperliche oder psychische Faktoren, bei Kälte oder postprandial
- meist Besserung innerhalb 10-15 Minuten in Ruhe oder nach Gabe eines Nitrosprays
- cave: fehlende/atypische Symptomatik bei Diabetikern, alten Patienten, Frauen (evtl. nur Magenschmerzen etc.)
- Einteilung und Klinik stabile/instabile Angina pectoris siehe Definition
Akutes Koronarsyndrom: [1]
- fließende Übergänge zwischen instabiler Angina pectoris / NSTEMI und STEMI
- retrosternaler Brustschmerz, häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch
- oft mit Luftnot, Schweißausbruch, Übelkeit oder anderen vegetativen Zeichen
- Gefühl der Lebensbedrohung
- cave: bei älteren Patienten, Frauen und bei Diabetikern kann die atypische bzw. maskierte Symptomatik
- bei ST-Streckenhebungsinfarkt: länger anhaltender (> 20 min) und nitrorefraktärer Schmerz
- häufig vorausgehende (Stunden bis Tage) kurze Schmerzattacken unter geringer Belastung oder in Ruhe
Koronare Herzerkrankung Therapie zu:
Koronare Herzerkrankung
Therapie
Koronare Herzerkrankung
Allgemeinmaßnahmen bei KHK: [1]
- kaloriengerechte, fettarme, ballaststoffreiche Ernährung
- moderater Alkoholkonsum erlaubt: Männer < 30 g/Tag, Frauen < 20 g/Tag
- Nikotinkarenz
- regelmäßiges körperliches Training: Empfehlung aerobes Ausdauertraining (3-7 x pro Woche, je 15-60 Minuten) bei 40-60 % der maximalen Leistungsfähigkeit und im ischämiefreien Bereich
- Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Adipositas; Ziel: BMI 18,5 - 24,9 kg/m2
- jährliche Grippeschutzimpfung
- RR-Einstellung auf Werte < 140/90 mmHg, bei Diabetes und Niereninsuffizienz < 130/80 mmHg
Medikamentöse Therapie bei KHK: [1]
Nitrate:
- Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs durch Reduktion von Vor- und Nachlast
- sollten alle Patienten mit stabiler AP zu Hause haben
- Vorsicht bei Aortenklappenstenose, hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM) oder bei Volumenmangel
- cave: lebensbedrohliche Hypotonie in Kombination mit Interaktion mit Phosphodiesterase-5-Hemmern (z.B. Sildenafil) möglich
Betablocker:
- Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs durch Hemmung der Katecholaminwirkung auf Herzfrequenz, Kontraktilität und Blutdruck
- sollten alle Patienten nach Herzinfarkt und mit Herzinsuffizienz erhalten [1]
Kalziumkanalblocker
- Verringerung der Nachlast und der Kontraktilität
- Langwirksame Kalziumkanalblocker als Medikamente der 2. Wahl zur RR-Senkung und zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris
- KI: Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker bis zu 4 Wochen nach Infarkt und bei instabiler Angina pectoris
Thrombozytenfunktionshemmer
- ASS für alle Patienten mit KHK
- alternativ Clopidogrel
ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorantagonisten:
- bei KHK und Linksherzinsuffizienz
Revaskularisierende Maßnahmen:
Operative Revaskularisation (ACB, aortokoronare Bypass-OP): [1]
- bei Koronarer Herzkrankheit mit signifikanter (> 50 %) linkskoronarer Hauptstammstenose
- bei inoperablen Patienten alternativ PCI (s.u.)
- bei Mehrgefäßerkrankungen als Mittel der Wahl
- bei proximaler RIVA-Stenose (≥ 70 %) möglich (ebenso PCI)
- Effekt nachhaltiger als PCI, auch bei alten Patienten möglich
PCI (perkutane coronare Intervention):
- bei proximaler RIVA-Stenose (≥ 70 %) möglich, ebenso wie ACB
- bei Ablehnung einer ACB
Therapie von Begleiterkrankungen:
Fettstoffwechselstörungen:
- Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollen ein Statin erhalten, da bei ihnen Statine auch unabhängig vom Ausgangswert des LDL-Cholesterins zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose führen [1]
- Ziel nach kardiovaskulären Ereignissen (Sekundärprävention): LDL-C < 100 mg/dL [4]
Hypertonie:
- Behandlung bei Blutdruckwerten > 140/90 mmHg [1]
Diabetes mellitus:
- Blutdrucksenkung < 130/80 mmHg
- Normoglykämische Blutzuckereinstellung
- Senkung der Blutfette, Gewichtsreduktion
Koronare Herzerkrankung Komplikationen zu:
Koronare Herzerkrankung
Komplikationen
Koronare Herzerkrankung
Komplikationen, die bei koronarer Herzerkrankung auftreten können:
- Herzrhythmusstörungen
- ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz
- plötzlicher Herztod
Koronare Herzerkrankung Zusatzhinweise zu:
Koronare Herzerkrankung
Zusatzhinweise
Koronare Herzerkrankung
Leitliniengemäß werden Empfehlungen oft aufgrund der Vortestwahrscheinlichkeit gegeben. Diese kann wie folgt ermittelt werden:
Vortestwahrschinlichkeit der chronischen koronaren Herzerkrankung: [1]
Alter in Jahren | Männer | Frauen | Männer | Frauen | Männer | Frauen |
nicht anginöse Brustschmerzen | nicht anginöse Brustschmerzen | atypische Angina | atypische Angina | typische Angina | typische Angina | |
35 | 3-35 | 1-19 | 8-59 | 2-39 | 30-88 | 10-78 |
45 | 9-47 | 2-22 | 21-70 | 5-43 | 51-92 | 20-79 |
55 | 32-59 | 4-25 | 45-79 | 10-47 | 80-95 | 38-82 |
65 | 49-69 | 9-29 | 71-86 | 20-51 | 93.97 | 56-84 |
- Die erste Zahl steht für das Risiko für Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren, die zweite Zahl für Hochrisikopatienten mit Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie und Nikotinabusus
- Alle Aussagen gelten für Patienten mit unauffälligem Ruhe-EKG. Bei ST-Streckenveränderungen oder Q-Zacken steigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK weiter
- Typische Angina pectoris:
1) retrosternale Schmerzen oder Beschwerden;
2) durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress provozierbar;
3) Besserung durch Ruhe und/oder Nitro - Atypische Angina pectoris:
Thorakale Schmerzen oder Beschwerden, die einen der o. g. Punkte nicht aufweisen - CAVE: Die zugrundegelegten Studien wurden in Universitätskrankenhäusern (tertiäre Institutionen) durchgeführt. Eine Überprediktion der KHK bei Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit ist anzunehmen. Im hausärztlichen Versorgungsbereich ist deshalb Vorsicht gegenüber der Anwendung der Tabellen angebracht
- hohe Vortestwahrscheinlichkeit: > 90%
- mittlere Vortestwahrscheinlichkeit: 10-90%
- niedrige Vortestwahrscheinlichkeit: < 10%
Koronare Herzerkrankung Literaturquellen zu:
Koronare Herzerkrankung
Literaturquellen
Koronare Herzerkrankung
- Nationale Versorgungsleitlinie: Chronische KHK, Langfassung, Version 1.10, Dezember 2010, AWMF-Register-Nr. nvl/004
- Corwin S, Reiffel JA. Nitrate therapy for angina pectoris (1985): Current concepts about mechanism of action and evaluation of currently available preparations. Arch Intern Med 145(3):538-43
- Daly CA et al. Predicting prognosis in stable angina – results from the Euro heart survey of stable angina (2006): prospective observational study. BMJ 332:262-7
- Sidney C. Smith, Jr, Jerilyn Allen, Steven N. Blair, Robert O. Bonow, Lawrence M.Brass, Gregg C. Fonarow, Scott M. Grundy, Loren Hiratzka, Daniel Jones, Harlan M.Krumholz, Lori Mosca, Richard C. Pasternak, Thomas Pearson, Marc A. Pfeffer, Kathryn A. Taubert (2006): AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation, 113:2363-2372
Koronare Herzerkrankung
Assoziierte Krankheitsbilder zu Koronare Herzerkrankung
- Akute Cholezystitis
- Großzelliges Bronchialkarzinom
- Herzinfarkt
- Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall
- Kleinzelliges Bronchialkarzinom
- Lungenembolien
- Magenulkus
- Refluxkrankheit
- Stabile Angina pectoris
- Akute Gastritis
- Aortendissektion
- Achalasie
- Akute Mediastinitis und Mediastinalabszess
- Akute Pankreatitis
- Angst- und Panikstörungen
- Chronische Pankreatitis
- Herpes Zoster
- Herztumoren
- Hiatushernien
- Milzruptur
- Mitralklappenprolaps
- Pankreaskarzinom
- Pneumothorax
- Tietze-Syndrom
- Verletzung des Herzens
- Hypertrophe Kardiomyopathie mit und ohne Obstruktion
- Milzinfarkt
- Pleuritis
- ...gesamte Liste anzeigen
Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Chirurgie
Weiterführende Links
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