Kopfschmerzen

Definition

Kopfschmerzen

Als Kopfschmerzen werden sämtliche Schmerzen im Bereich des Kopfes bezeichnet. Sie werden eingeteilt in: primäre (idiopathische) Kopfschmerzen, z.B. Migräne, Spannungskopfschmerz, Cluster-Kopfschmerz usw. und sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen, die z.B. durch die Einnahme von Medikamenten oder durch verschiedene Erkrankungen verursacht werden.

In der Palliativmedizin sind vor allem die sekundären Kopfschmerzen relevant, da es sich häufig um multimorbide Patienten handelt, die eine Vielzahl an Medikamenten einnehmen oder z.B. Tumoren im Kopfbereich aufweisen.

Ätiologie

Kopfschmerzen

Die Ursachen von Kopfschmerzen sind vielfältig:

Primäre Kopfschmerzen:

• Spannungskopfschmerz: z.B. durch HWS-Probleme, Muskelverspannungen, Stress
• Migräne: Entstehung nicht vollständig geklärt. Es werden verschiedene Theorien diskutiert. Vermutlich spielt die Erweiterung von Gefäßen und die vermehrte Freisetzung von Entzündugsmediatoren im Gehirn eine entscheidende Rolle
• Cluster Kopfschmerz: Ursache nicht vollständig geklärt. Es wird eine Störung des Hypothalamus in Verbindung mit hormonellen Fehlregulationen diskutiert

Sekundäre Kopfschmerzen:

• Kopfschmerzen durch Traumata
• Kopfschmerzen aufgrund von Tumoren oder anderen raumfordernden Prozessen
• Glaukomanfall
• Medikamenteninduzierter Kopfschmerz: wird durch die längerfristige Einnahme von Schmerzmitteln hervorgerufen

Epidemiologie

Kopfschmerzen

Folgende epidemiologische Daten zum Kopfschmerz liegen vor:

• Prävalenz in Deutschland: circa 3-5% (alle Kopfschmerzformen)
• davon entfallen 2% auf Kopfschmerzen vom Spannungstyp und 2,4% auf Migräne
• Risikofaktoren für chronische Kopfschmerzen sind niedrige Schulbildung, Adipositas und psychische Traumen (Todesfälle, Trennungen etc.)
• Circa 90% aller Deutschen leiden in ihrem Leben zumindest phasenweise unter Kopfschmerzen

Differentialdiagnosen

Kopfschmerzen

Keine Differentialdiagnosen bekannt

Anamnese

Kopfschmerzen

Bei Kopfschmerzen sind folgende Informationen von Bedeutung:

Bei Kopfschmerzen sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Symptomatik seit wann?
• Wie stark?
• Wie lang?
• Wie häufig?
• Wo?
• Charakter: Dumpf? Drückend? Pulsierend, Stechend?
• Was verbessert oder verschlimmert Symptomatik?
• Andere Symptome?
• Kopfschmerz vor der Schwangerschaft bereits aufgetreten?
• Anfallsartig oder ständig?
• Einnahme von Schmerzmitteln?
• liegen die Schmerzen an mindestens 15 Tagen pro Monat vor?
• Verstärkung durch körperliche Aktivität?
• Übelkeit/Erbrechen?
• Einseitig oder beidseitig lokalisiert?
• Licht-/Geräuschüberempfindlichkeit?
• Ist ein erhöhter Augeninnendruck bekannt?
• Verletzungen am Kopf oder an der Halswirbelsäule?
• Stress? Depressionen? Ängste?

Diagnostik

Kopfschmerzen

Zur diagnostischen Abklärung von Kopfschmerzen sind relevant:

• In der Regel rein klinische Diagnose
• Kopfschmerzkalender
• Blutdruckmessung
• evtl. augenärztliches, HNO-ärztliches und zahnärztliches Konsil
• EEG (unspezifische fokale Verlangsamung)
• transkranielle Doppler-Sonographie der hirnversorgenden Gefäße
• MRT/CT/Röntgen zum Ausschluß organischer Ursachen wie Tumore oder HWS-Schädigungen

Klinik

Kopfschmerzen

Kopfschmerzen können eins oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Spannungskopfschmerzen:

• Über Stunden anhaltender oder dauerhafter Kopfschmerz
• In der Regel beidseitig lokalisiert
• Drückender oder dumpfer Schmerz
• Keine Verschlechterung durch körperliche Aktivität
• Tritt an mindestens 15 Tagen pro Monat in mindestens 3 aufeinander folgenden Monaten auf
• Zusätzlich oft Depressionen oder Ängste
• Übelkeit/Erbrechen kann gelegentlich auftreten

Cluster-Kopfschmerz:

• Schwere unilaterale (supra-)orbitale und/ oder temporale Kopfschmerzen zwischen 15-180 min Dauer.
• Bis zu 8 Attacken pro Tag.
• Die Schmerzen treten oft jeden Tag zur gleichen Zeit auf. Es findet sich eine Häufung der Attacken 1-2 Stunden nach dem Einschlafen und am frühen Morgen.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz:

• Schmerz äußert sich dumpf- drückend, tritt täglich auf und ist in der Region von Stirn, Schläfe oder Hinterkopf lokalisiert

• Schmerz weckt den Patienten in der zweiten Nachthälfte oder ist beim Aufwachen vorhanden
• Patienten glauben oft an eine Verschlimmerung der vorbestehenden Kopfschmerzen und nehmen noch mehr Analgetika ein

Migräne:

• unregelmäßig auftretender anfallsweiser Kopfschmerz
• oft an einer Kopfseite, aber auch beidseits möglich
• meist 4 bis 72 Stunde
• mit und ohne Aura möglich
• pochend, pulsierend, stechend, quälend
• bei Bewegung vermehrt
• Einschränkung der Leistungsfähigkeit
• begleitend Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit

Therapie

Kopfschmerzen

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Kopfschmerzen umfassen folgendes:

Bei Tumorbedingten Kopfschmerzen wird nach dem WHO-Stufenschema verfahren:

Stufe1 (Nicht-Opioidanalgetika):

NSAR:

• ASS (500-3000mg/d),
• Diclofenac (25-150mg/d),
• Ibuprofen (400-2400mg/d),
• Celecoxib (100-400mg/d),
• Valdecoxib (10-40mg/d)

Pyrazolone:

• Metamizol (500-4000mg/d)

Aniline:

• Paracetamol (500-4000mg/d)

Stufe 2 (Nicht-Opioidanalgetika + Niederpotente Opioide):

• Tramadol (50-400mg/d),
• Tilidin (50-400mg/d),
• Dihydrocodein (60-240mg/d)

Stufe 3 (Nicht-Opioidanalgetika + Hochpotente Opioide):

• BuprenorphinTTS (35-70 μg/Einzeldosis),
• Fentanyl TTS (25-100μg/Einzeldosis),
• Morphin (10-200 μg/Einzeldosis),
• Oxycodon (10-80 μg/Einzeldosis)

Co-Medikation (nach Bedarf):

• Dexamethason zur Reduktion eines vasogenen Ödems. (Bis zu 40mg/d)

• Antidepressiva (trizyklisch + SSRI)

Antikonvulsiva:

• Carbamazepin (150-600mg/d),
• Gabapentin (1200-3600mg/d),

Weitere Kopfschmerzformen:

Bei medikamenteninduziertem Kopfschmerz:

Medikamentenentzug: ambulant oder stationär

Therapie der Entzugssymptome:

1) Schmerz:

• Kortison (100mg für 5 Tage)
• Bei starken Schmerzen evtl. Naproxen (1000mg/d) oder Ass (500-1000mg/d)

2) Übelkeit/Erbrechen:

• Domperidon (3x tgl. 10mg)
• Metoclopramid (3x tgl. 20 Tropfen)

3) Psychotherapeutische Begleittherapie (Verhaltenstherapie)

4) Parallel zum Entzug sollte die Therapie der zugrundeliegenden Kopfschmerzen erfolgen

Bei Spannungskopfschmerzen:

• Enspannungsverfahren z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson
• Mäßiges Ausdauertraining an mindestens 3 Tagen der Woche
• Antidepressiva z.B.Amitriptylin (25-150mg/ Tag), Mirtazapin (15-60mg/d), Venlafaxin (150-225mg/d, Clomipramini (25-150mg/d), Doxepin (10-150 mg/d)
• MAO-Hemmer: Moclobemid (300mg/d)
• Flupirtin 100-600mg/d
• Physiotherapie
• Akupunktur
• Nichtsteroidale Antirheumatika sind für die Langzeittherapie ungeeignet und sollten nicht verwendet werden
• Der Einsatz von Muskelrelaxantien ist derzeit noch nicht ausreichend untersucht. Bei ausbleibendem Therapieerfolg kann ein Versuch jedoch sinnvoll sein
• Psychotherapie bei Vorliegen von Depressionen oder Angstzuständen

Bei Migräne:

Akuttherapie:

5-HT1B/1 D-Agonisten und Mutterkornalkaloide:

• Triptane (nur im Beginn der Atacke):
• Almotriptan (12,5mg p.o.)*
• Eletriptan (40mg p.o.; max.80mg/d)*
• Frovatriptan (2,5mg p.o.; max 5mg/d)*
• Naratrpitan (2,5mg p.o.; max.5mg/d)**
• Rizatriptan (10mg p.o.)*
• Sumatriptan (25-100mg p.o.;6mg s.c.; 20mg nasal)
• Zolmitriptan (2,5mg p.o.; 2,5mg nasal; max 10mg/d)
• Ergotamintartrat (2mg p.o.)

* bei weiterem Anfall wiederholte Gabe nach frühestens 2h möglich

** bei weiterem Anfall wiederholte Gabe nach frühestens 4h möglich

Antiemetika:

• Metoclopramid (10-20mg p.o.)
• Domperidon (20-30mg p.o.)

Analgetika:

• ASS (1000 mg)
• Paracetamol (1000 mg)
• Ibuprofen (400-600mg)
• Diclofenac (50-100 mg)
• Naproxen (500-1000 mg)
• Metamizol (500-1000 mg)
• Bei Kindern: Ibuprofen (10mg/kg KG), Paracetamol (15mg/kg KG)

Migräneprophylaxe:

Bei schweren Fällen mit einer starken Einschränkung der Lebensqualität ist eine Migräneprophylaxe indiziert.

• Betablocker: Propranolol (60-320mg/d) Metoprolol (100-200 mg/d)
• Kalziumantagonist: Flunarizin (10mg/d)
• Antikonvulsiva: Valproinsäure (20mg/kg KG), Topiramat (200-400mg/d)

Nichtmedikamentöse Verfahren:

• Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Ausdauersport

Bei Hemicrania continua:

• Therapie mit Indometacin

Komplikationen

Kopfschmerzen

Zu den Komplikationen von Kopfschmerzen in der Palliativmedizin liegen derzeit keine Daten vor.

Zusatzhinweise

Kopfschmerzen

Es liegen derzeit keine Zusatzhinweise zu Kopfschmerzen in der Palliativmedizin vor.

Literaturquellen

Kopfschmerzen

• (2008) Aulbert, Nauck, Radbruch. Lehrbuch der Palliativmedizin.Schattauer Verlag
• (2007) Bausewein, Roller, Voltz. Leitfaden Palliativmedizin. ElsevierVerlag
• (2009) Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Neurowissenschaftliche Begutachtung und der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/062-007.htm>
• (2009) Reinisch, V.M. et al.: Kopfschmerzen bei alten Patienten. MMW 151(13): 28-31.