Konnatale Toxoplasmose

Synonyme: Toxoplasmose in der Schwangerschaft, Fetopathia toxoplasmotica, Toxoplasma gondii Infektion

Definition

Konnatale Toxoplasmose

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Als Toxoplasmose (ICD-10: B58.9, pränatale T. P37.1) wird die Infektionserkrankung durch Toxoplasma gondii (Protozoon) bezeichnet. Es handelt sich um eine Zoonose.

Die konnatale Toxoplasmose ist eine Infektionskrankheit des Fetus durch diaplazentare Übertragung. Wurde der Fetus infiziert, sind auch Jahre nach der Infektion Symptomausprägungen möglich.


Ätiologie

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Ursächlich für die Toxoplasmose ist Toxoplasma gondii (T. gondii):

  • Gattung der Protozoen, Gewebeparasit
  • Hauptwirt ist die Katze, mehr als 200 Vogel- und Säugetierarten als Zwischenwirte möglich
  • lebt obligat intrazellulär
  • Erworbene Infektion (Inkubationszeit 1-3 Wochen)
  • Aufnahme oral durch kontaminierte Lebensmittel (v.a. rohes Fleisch, Milch) oder Katzenkot;(Kontamination von Erde, Sand, Pflanzen); auch iatrogene Übertragung (Organtransplanatation, Bluttransfusion) oder Infektion durch Inokulation möglich
  • Vermehrungszyklus: Sexuelle Vermehrung von T. gondii in den Darmepithelzellen der Katze. Daraufhin Ausscheidung von Oozysten (Dauerform von T. gondii) und anschließende Ausreifung zu Sporozoiten (infektiöse Form von T. gondii), welche bis zu fünf Jahre außerhalb eines Wirtes überleben können. Werden diese vom Zwischenwirt (z.B. Mensch) aufgenommen, penetrieren sie die Wand von Pharynx und Darm und befallen Zellen des retikuloendothelialen Systems, wo sie sich zu Endo- und Tachyzoiten teilen. Diese befallen nun Zellen in ZNS, Muskulatur (Skelettmuskulatur und Herz), Leber, Lunge, Plazenta und Lypmhknoten und führen dort zu Gewebsschäden. Schließlich erfolgt eine Eindämmung der Vermehrung durch das Immunsystem des Wirtes. Die Erreger sind jedoch als sog. Brady- oder Zystozoiten in Pseudozysten (keine echte Kapsel) im Gewebe persistent und weiterhin infektiös. Daher ist eine endogene Raktivierung bei Immunschwäche möglich, die sich klinisch v.a. durch kardiale und neurologische Symptomatik bemerkbar macht.
  • Nur bei Erstinfektion in der Schwangerschaft können Erreger über Plazenta und Nabelschnur in den Fetus gelangen (diaplazentare Übertragung); bei pränataler Infektion besonders hohe ZNS-Affinität

Epidemiologie

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Es besteht eine hohe Durchseuchung für T. gondii:

  • T. gondii kommt weltweit vor
  • starke regionale und altersabhängige Schwankungen, teilweise bis 70% Durchseuchung
  • 20-50% der gebährfähigen Frauen in Deutschland besitzen spezifische Immunität, auch bei Pimärinfektion bis zu sechs Wochen vor der Schwangerschaft ist der Fetus durch die Immunität der Mutter geschützt
  • 0,5% der Erstinfektionen während einer Schwangerschaft
  • Übertragunsrisiko auf den Fetus bei maternaler Erstinfektion [1]: 1. Trimenon 5-25%, 2. Trimenon 40%, 3.Trimenon 60-100% (insg. 14-59%); fetale Letalität 20%, Überleben fast immer mit bleibenden Defiziten

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei V.a. konnatale Toxoplasmose bzw. Toxoplasmose der Schwangeren sind folgende Informationen von Bedeutung:

allg.:

  • Kontakt mit Haustieren, insb. Katzen?
  • Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch?
  • Halsschmerzen?
  • Kopfschmerzen?
  • allg. Krankheitsgefühl (Müdigkeit, Schwäche, Kopf- und Muskelschmerzen)?
  • Fieber?
  • nicht juckender Hautausschlag?

zusätzlich bei (Klein-)Kindern:

  • Krampfanfälle?
  • Frühgeburt?
  • Trinkfaulheit?
  • Verhaltensauffälligkeiten?
  • Steife, Schwäche oder Lähmung in Armen/Beinen?
  • Schwerhörigkeit?
  • Schielen (V.a. Parese der Augenmuskeln)?
  • gelbe Hautverfärbung (Ikterus)?

zusätzlich bei möglicher Schwangerschaft:

  • Schwangerschftsmonat?
  • Bereits Screening auf Toxoplasmose durchlaufen?
  • (Blutige) Abgänge (Hinweis auf Abort)?
  • spürt die Frau Wehen (Hinweis auf drohenden Abort/Frühgeburt)?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Toxoplasmose sind relevant:

  • neurologische Untersuchung
  • Fieberkurve
  • Serologie: Nachweis spezifischer IgG- (durch hohe Durchseuchung häufig positiv) und IgM-Antikörper (nach ca. einer Woche positiv, bleibt oft viele Jahre positiv) durch Immunfluoreszenztest (IFT), ELISA, indirekter Hämagglutinationstest, Immunosorbent-Agglutinationsassay (ISAGA); heute nur noch selten: "Sabin-Feldmann-Test" (Toxoplasmen, die mit Antikörpern reagiert haben können nicht mehr mit Methylenblau angefärbt werden)
  • Suchtest: Serologie auf IgG und IgM bei Schwangerschft; IgG positiv: bei negativem IgM besteht Immunität; IgM negativ: alle 8-12 Wochen wiederholen, IgM positiv: Kontrolle in 14 Tagen (Titeranstieg?)
  • Neugeborene: Nachweis spezifischer IgM- und IgA-Antikörper; bei 25% der betroffenen Neugeborenen nicht möglich, daher Diagnose erst durch Titeranstieg im ersten Lebensjahr
  • PCR: aus Fruchtwasser (Amniozentese) bei V.a. pränatale Infektion
  • Erregernachweis:  aus Liquor oder Blut bei konnataler Infektion oder Encephalitis möglich
  • Toxoplasma-DNA im Blut: Beweist kürzliche Infektion
  • Lymphknotenhistologie
  • CT, MRT: bei V.a. bei Hirnbeteiligung; intrazerebrale Verkalkungen (pränatale Infektion); ringförmige Kontrastmittelaufnahme (enhancement) von multifokalen Herden mit umgebendem Ödem (AIDS-Pat.) [1,6]

Klinik

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Wichtige Symptome bei der konnatalen Toxoplasmose sind [1,4,7]:
  • Abort (Infektion im 1. Trimenon) oder Frühgeburt (Fetopathia toxoplasmotica)
  • Hydrozephalus
  • ZNS-Verkalkungen
  • Chorioretinitis, Katarakt, Iritis
  • Myokarditis, Nephritis, Hepatitis (evtl. mit prolongiertem Ikterus), hämorrhagische Gastroenteritis
  • mentale Retardierung
  • Hepatosplenomegalie
  • Pneumonie
  • Krampfneigung
  • Schwerhörigkeit
  • Mikrozephalie
  • Athetosen
  • rigide Extremitäten, Paresen
  • Trinkfaulheit

cave: Bei einer Erstinfektion der Mutter kurz vor der Geburt kann das Kind klinisch unauffällig geboren werden. Dennoch ist eine Entwicklung der o.g. Symptomatik bis zum 20. Lebensjahr möglich.

Bei möglichem Primärinfekt der Schwangeren:

  • bei immunkompetenten Personen meist asymptomatisch oder subklinisch und selbstlimitierende Klinik, anschließend besteht lebenslange Immunität (80-90%) durch latente Dauerinfektion
  • Lymphknotenschwellung v.a. zervikal
  • Fieber
  • Angina
  • allgemeines Krankheistgefühl
  • Myalgien
  • Evtl. Kopfschmerzen und Meningismus
  • makulopapuplöses Exanthem (nicht juckend)
  • Hepatitis, Pneumonie, Splenomegalie, Myokarditis und Enzephalitis möglich, aber selten

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei konnataler Toxoplasmose sind:

Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft:Chemotherapie über 4 Wochen [1,11]

  • Bis zur 16. SSW (je nach Literatur auch bis 18. SSW): Spiramycin (3 x 1 g p.o.)
  • Ab der 16. SSW: wie oben

cave: Die Primärinfektion während der Schwangerschaft ist behandlungspflichtig.

Die therapeutischen Möglichkeiten beim Primärinfekt der Toxoplasmose  umfassen für Erwachsene und Kinder [11]:

  • keine Behandlung bei Immunkompetenten erforderlich
  • In schweren Fällen, bei Myokarditis oder Enzephalitis antibiotische Behandlung mit Kombination aus Pyrimethamin (Tag 1: 2 x 100 mg p.o., dann 50 mg/Tag) und Sulfadiazin (Sulfonamid) (4 x 1g p.o.) und Folinsäure (3 x 10-15 mg/Woche p.o.) bis 1-2 Wochen nach Abklingen der Symptome, Folinsäure noch eine Woche länger geben
  • bei Allergie gegen Sulfonamide: Clindamycin (4 x 600 mg), Atovaquon (4 x 750 mg), Clarithromycin (2 x 1g) oder Azithromycin (1 x 1,5g)
  • bei ZNS- oder Augenbefall zusätzlich Prednisolon 1mg/kg/Tag in 2 Dosen bis Symptome sich bessern bzw. Liquorproteine sinken
  • cave: Blutbildkontrollewegen Gefahr der Knochenmarkstoxizität bei Sulfonamidtherapie, Kontrolle der Leberwerte [12]

Komplikationen

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Wichtige Komplikationen einer Toxoplasmose  sind:
  • Letalität des Fetus/Abort
  • bleibende Schäden des Fetus (s. Klinik)
  • reaktivierte Toxoplasmose

Zusatzhinweise

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Prophylaxe und Hinweise an die Schwangere:

  • konnatale Toxoplasmose (in der BRD etwa 25 Fälle/Jahr, vermutlich hohe Dunkelziffer) ist nach §7 IfSG nichtnamentlich meldepflichtig [13]
  • Während der Schwangerschaft: Verzicht auf rohes oder ungenügend gegartes Fleisch (v.a. Rind-, Schweine-, Schaffleisch, Geflügel und Wild), braten, kochen (>50°C, 20 min.) oder tiefgefrieren (-21°C) tötet T. gondii zuverlässig ab, nach Kontakt mit rohem Fleisch Hände gründlich reinigen, nur pasteurisierte Milch trinken, rohes Obst/Gemüse waschen, Gartenarbeit mit Handschuhen, Kontakt mit Katzen ist meist nicht zu unterbinden, daher: alte Katzen sind meist immun, junge Katzen können mit abgekochtem Futter versorgt werden, Entferung von Katzenkot nur mit Handschuhen [7,13]
  • Eine Übertragung durch Muttermilch ist bisher nicht gesichert. [13]
  • Eine Impfung ist nicht möglich. [19]

Literaturquellen

Konnatale Toxoplasmose

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  1. (2010/11) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  2. (2005) Schönau E, Naumann EG e al. - Pädiatrie integrativ - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
  3. Sitzmann F (2007) - Duale Reihe Pädiatrie - Thieme Verlag, Stuttgart
  4. Bojar I, Szymanska J (2010) - Environmental exposure of pregant women to infection with Toxoplasma gondii - state of the art - Ann Agric Environ Med 17(2):209-14
  5. AWMF-Leitlinie (2010) -  Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter Erkrankungen
  6. (2008) Grehl, Reinhardt - Checkliste Neurologie - Thieme Verlag KG, Stuttgart
  7. (2009) Hof H, Dörries R - Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie
  8. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
  9. (2009) Arastéh K, Baenkler H-W et al. - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  10. Rorman E, Rilkis I et al. (2005) - Congenital toxoplasmosis - prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection - Reproductive Toxicology Vol.21, 2006, P.458-472
  11. (2010) Frank, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer Verlag, Heidelberg
  12. open drug database: http://ch.oddb.org>
  13. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Toxoplasmose (2009), Robert-Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie
  14. (2006) Diedrich K - Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer, Berlin
  15. (2002) Pschyrembel - Klinisches Wörterbuch - de Gruyter
  16. Michels, Schneider (2010) - Klinikmanual Innere Medizin - Springer Medizin Verlag Heidelberg
  17. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  18. (2001) Leinsinger G - Indikationen zur bildgebenden Diagnostik - Springer Verlag, Stuttgart
  19. (2004) Klischies R - Hygiene und Medizinische Mikrobiologie - Schattauer Verlag, Stuttgart

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