Kongenitales myasthenisches Syndrom

Synonyme: kongenitale Myasthenie, hereditäre Myasthenie, Erb-Goldflam-Krankheit, Hoppe-Goldflam-Syndrom, Myasthenia gravis pseudoparalytica, Myasthenie

Definition

Kongenitales myasthenisches Syndrom

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Das kongenitale myasthenische Syndrom ist eine heterogene Gruppe seltener hereditärer Erkrankungen bei denen es zur Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung kommt, was zu einer abnormen Muskelschwäche und schneller Ermüdbarkeit der Muskulatur führt.


Ätiologie

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Die Ursachen des kongenitalen myasthenischen Syndroms sind:

Pathogenese:

  • präsynaptische Defekte: gestörte Acetylcholinsynthese oder - freisetzung
  • synaptische Defekte: Endplatten-Cholinesterasedefizienz
  • postsynaptische Defekte: gestörte Öffnungskinetik der Ionenkanäle des Acetylcholinrezeptors, verminderte Rezeptordichte

Bei der Entstehung hereditären Myasthenie spielen Autoimmunprozesse, im Gegensatz zu anderen Myasthenien, keine Rolle!


Epidemiologie

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Zum kongenitalen myasthenischen Syndrom liegen kaum gesicherte epidemiologische Daten vor:

  • Erstmanifestation meist vor dem 3. Lebensjahr, sehr selten erst im Erwachsenenalter

Myasthenie allgemein:

  • Prävalenz: 50/100.000. Ca. 8.000 Patienten in Deutschland
  • Inzidenz: 0,25-2/100.000 pro Jahr
  • 10% aller Betroffenen < 16 Jahre
  • Erkrankungsgipfel: 20.-40. Lebensjahr und 60.-70. Lebensjahr
  • bei Kindern v.a. nach dem 2. Lebensjahr und in der Pubertät
  • selten kongenitale Formen im Kindesalter
  • F:M = 3:2

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim kongenitalen myasthenischen Syndrom sind folgende Informationen von Bedeutung:

In der Regel Fremdanamnese durch Eltern entscheidend:

  • Schwäche der Gesichtsmuskulatur?
  • Trink-/Schluckstörungen?
  • Augenbewegungsstörungen/Sehstörungen?
  • Herabhängende Oberlider?
  • Bewegungsarmut?
  • verzögertes/ausbleibendes Gehenlernen?
  • bekannte Herzschwäche?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Schwangerschaftsverlauf?
  • weitere Betroffene in der Familie?
  • Verschlechterung bei Infekten, Stress, Nahrungsmittel oder durch Umwelteinflüsse?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des kongenitalen myasthenischen Syndroms sind relevant:

  • Neurologische Untersuchung: Simpson-Test (zunehmende Ptosis bei Blick nach oben), Vorhalteversuch der Beine und Arme, Kraftprüfung, Reflexe
  • Fatigue and Recovery-Test: Augen für 20 Sek. fest zusammenkneifen -> kurzfristige Besserung der Ptosis
  • Tensilon-Test: i.v.-Injektion von 10 mg Edrophoniumchlorid (ACh-Esterasehemmer; Cave: Atropin bereitlegen!) → Ptosis und Doppelbilder innerhalb 5 Min. rückläufig
  • Elektrophysiologie: repetitive EMG-Stimulation des N. accessorius oder N. facialis mit typischem Dekrement (=Abnahme der Amplitude)
  • Labor: Antikörpernachweis (Anti-ACh-Ak, Auto-AK gegen Skelettmuskulatur, Anti-Titin-Ak bei malignem Thymom, Ak gegen muskelspezifische Tyrosinkinase=MuSK)
  • Bildgebende Verfahren: Thorax-MRT/CT zum Nachweis einer mediastinalen Raumforderung (Thymushyperplasie), Bei Kindern evtl. transthorakale Sonographie
  • Lungenfunktionstest: Kontrolle der Vitalkapazität
  • evtl. humangenetische Beratung und Testung

Klinik

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Das kongenitale myasthenische Syndrom kann eins oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Ptosis
  • Opthalmoplegie mit Doppelbildern
  • Schwäche der Gesichtsmuskulatur
  • Schluck-/Saugschwäche
  • kongenitale Hypotonie mit Ateminsuffizienz
  • selten proximal betonte Paresen
  • selten Kardiomyopathie
  • selten Katarakt
  • im Tagesverlauf zunehmende, asymmetrische Muskelschwäche
  • Besserung in Ruhe
  • untere Extremität zunächst stärker betroffen
  • bulbäre Symptomatik: Dysphagie, Aspiration, Dysarthrie
  • örtliche und zeitliche Fluktuation der Beschwerden
  • Verschlechterung durch Infekte, Stress, hormonelle Veränderungen oder Umwelteinflüsse (z.B. Licht, starke Düfte) möglich
  • Cave: Dyspnoe bei Beteiligung der Atemmuskulatur (→ myasthene Krise)

Myasthene Krise:

  • Plötzliche Verschlechterung der bekannten Symptomatik
  • starke Muskelschwäche (Pat. häufig unfähig den Oberkörper aufzurichten)
  • Dyspnoe/Orthopnoe
  • Aspirationsgefahr
  • Speichelfluss
  • Schwitzen
  • Herzrasen/Rhythmusstörungen
  • Anarthrie

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten beim kongenitalen myasthenischen Syndrom umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

  • Glukokortikoide (langsam eindosieren): Prednisolon 0,5-1,5 mg/kg KG (in schweren Fällen Puls-Therapie mit 500-1000 mg/d für max. 3 Tage).Bei Neugeborenen: initial Verschlechterung der Symptome möglich
  • Immunsuppressiva: Azathioprin 2-3 mg/kgKG, Cyclophosphamid (2 mg/kg KG), Ciclosporin A (2-5 mg/kg KG), Methotrexat (7,5-15 mg einmal pro Woche)
  • Cholinesterasehemmer (wichtigste symptomatische Therapiemaßnahme): Pyridostigmin 30-60 mg/d p.o. (Maximaldosis 360 mg/d), Ambenonium-Chlorid (5-10 mg/d, Maximaldosis 40 mg/d)
  • transiente neonatale Form: Pyridostigmin
  • evtl. genetische Beratung und Testung bei kongenitalen Formen

Operative Therapie:

  • Thymektomie über mediane Sternotomie mit sorgfältiger Exploration des Mediastinums auf ektopes Thymusgewebe (in 40%!)
  • bei Thymomen < 2 cm evtl. thorakoskopisch
  • Indikationen: v.a. Patienten < 40.Lj. bei nachgewiesener Hyperplasie oder mit generalisierter Myasthenie, bei Thymus-Ca immer
  • keine Indikation bei Patienten mit MuSK-AK

Prophylaxe:

  • Stress, fieberhafte Infekte vermeiden
  • Kontrolle der Vitalkapazität
  • Vermeidung Myasthenie-verstärkender Medikamente (siehe Zusatzhinweise)

Myasthene Krise:

  • Pyridostigmin 1-3 mg i.v. als Bolus und 0,5-1 mg über Perfusor (Cave: starke Bronchialsekretion)
  • Bei starken cholinergen Symptomen: Atropin 0,25-0,5 mg s.c. 3-6 Dosen/d
  • Bei Vorliegen einer Infektion evtl. Antibiose
  • evtl. Plasmapherese, Immunadsorption, Immunglobuline
  • Intubation, Beatmung und Überwachung auf Stroke-Unit oder Intensivstation

Komplikationen

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Beim kongenitalen myasthenischen Syndrom kommen folgende Komplikationen vor:

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Sozialer Rückzug
  • Pflegebedürftigkeit
  • Verstärkung der Symptome durch Infektionen, psychischen Stress, Umwelteinflüsse
  • Tod durch Atemlähmung
  • Circa 20-30% der Myastheniepatienten entwicklen nach mehrjährigem Verlauf bleibende Defekte
  • Ca. 10% aller Betroffenen entwickeln im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eine myasthene Krise

Zusatzhinweise

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Wichtige Zusatzinformationen zum kongenitalen myasthenischen Syndrom:

Folgende Medikamente können zu einer Verschlechterung der Myasthenie führen und sollten nicht eingesetzt werden:

  1. Antibiotika: Aminoglykoside, Ampicillin, Imipenem, Norfloxacin, Sulfonamide, Tetrazykline, Polymyxine, Telithromycin
  2. Antikonvulsiva: Benzodiazepine, Trimethadione
  3. Herzmedikamente: Antiarrhythmika, β-Blocker, Verapamil, Timolol, Mexiletin
  4. Malaria-/Rheumamittel: Chinin, D-Penicillamin
  5. Analgetika: Codein, Morphin
  6. Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien: Curarederivate, Pancuronium, Gallamin
  7. Narkotika: Ketamin
  8. Psychopharmaka: Chlorpromazin, Haloperidol, Lithium, Barbiturate, trizyklische Antidepressiva
  9. Kontrastmittel, Schilddrüsenhormone, Amantadin, orale Kontrazeptiva, magnesiumhaltige Präparate

Medikamente, die nicht Myasthenie-verstärkend wirken:

  1. Antiobiotika: Cephalosporine, Cotrimoxazol, Erythromycin, Ethambutol, Isoniazid, Chloramphenicol, Nitrofurane, Rifampicin
  2. Antikonvulsiva: Carbamazepin, Ethosuximid, Lamotrigin, Phenytoin, Primidon, Valproat
  3. Herzmedikamente: Digitalis, ACE-Hemmer, Ipratropiumbromid
  4. Analgetika: NSAR
  5. Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien: Atracurium
  6. Narkotika: Isofluran, Halothan, Fentanyl
  7. Psychopharmaka:  Atosil
  8. L-Dopa, Steroide, Spironolacton unter klinischer Kontrolle möglich

Prognose:

  • langsame Progredienz: Letalität bei 10-20%
  • rein okuläre Form: ohne Minderung der Lebenserwartung
  • Thymektomie führt zu einer Remission bzw. Minderung der Symptomatik in 50%
  • In der Schwangerschaft kann es während der ersten 3 Monate zu einer Verschlimmerung der Symptome kommen, die jedoch in der Regel vollständig reversibel ist.

Literaturquellen

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  1. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
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  6. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
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  11. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
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