Kongenitale Muskeldystrophie

Synonyme: CMD, MDC, CMD Typ Ullrich, CMD Typ Fukuyama, Walker-Warburg-Syndrom, Muscle-eye-Erkrankung

Definition

Kongenitale Muskeldystrophie

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Die kongenitale Muskeldystrophie ist eine heterogene Gruppe meist autosomal-rezessiv vererbter Erkrankungen mit früh beginnender generalisierter muskulärer Hypotonie und Muskelschwäche bei unterschiedlicher Genetik und Klinik.


Ätiologie

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Die Ursachen der kongenitalen Muskeldystrophie sind:

  • Hereditär: meist autosomal-rezessiv
  • Unterteilung in CMD mit/ohne cerebraler Beteiligung
  • Durch Genmutationen kommt es zu Defekten oder dem Fehlen verschiedener muskulärer Strukturproteine wie z.B. Laminin α2, Kollagen VI, Selenoprotein N, Fukutin, Integrin α1
  • Je nach betroffenem Protein kommt es zu unterschiedlichen Fehlfunktionen der Muskulatur, die jedoch alle ähnliche Symptome hervorrufen [11]:
    1. Glykolisierungsstörungen (hierbei sind häufig ZNS und Augen beteiligt)
    2. Störungen der Muskelkontraktion
    3. Reifungsstörungen der Muskulatur
    4. Ablagerung großer Mengen Aktin in der Muskelzelle
    5. Störungen der Strukturproteine, die in Muskelzellwand und Basalmembran eingelagert sind

Epidemiologie

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Die kongenitale Muskeldystrophie ist relativ selten.

  • Prävalenz: 1:20.000 (bezogen auf sämtliche kongenitalen Myopathien. Für die kongenitale Muskeldystrophie liegen keine gesonderten Daten vor) [11]
  • Prävalenz sämtlicher Muskeldystrophien in Deutschland: circa 1:3500 [4]
  • Für einige Erkrankungen existieren große regionale Unterschiede. So tritt die Fukuyama-CMD sehr häufig in Japan auf und ist im Rest der Welt äußerst selten, während die Muscle-Eye-brain-Desease in Finnland häufig anzutreffen ist.

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der kongenitalen Muskeldystrophie sind folgende Informationen von Bedeutung:

Eltern unbedingt zur Fremdanamnese hinzuziehen!

  • "Floppy child" mit Hypotonie/Trinkschwäche?
  • Muskelschwund/-schwäche?
  • Erscheint das Kind dauerhaft geschwächt?
  • Trinkschwäche?
  • Lokalisation?
  • Zeitlicher Verlauf der Entstehung?
  • Verlauf (episodisch, schubweise, progredient)?
  • gestörte Feinmotorik?
  • Muskelschmerzen?
  • Entwicklungsverzögerung mit Anzeichen geistiger Behinderung?
  • epileptische Anfälle?
  • bekannte Herzschwäche?
  • Sehstörungen?
  • Hörstörungen?
  • gesteigerte Schläfrigkeit?
  • weitere Betroffene in der Familie?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der kongenitalen Muskeldystrophie sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: Inspektion auf umschriebene Muskelatrophien, Muskeleigenreflexe, Kraftgrad, Gangprüfung
  • Labor: CK (> 1000 U/l deutet auf primär myogene Ursache hin). Östrogen, Gestagen, Testosteron. Evtl. Bestimmung von Enzymen des Muskelstoffwechsels (z.B. Atmungskettenenzyme, Alpha-Glukosidase). Antinukleäre Antikörper und antizytoplasmatische Antikörper bei Verdacht auf Dermatomyositis
  • Elektrophysiologie: im EMG finden sich myogene Veränderungen der Potenziale motorischer Einheiten mit niedrigen Amplituden und erhöhter Polyphasierate sowie eine vorzeitige Rekrutierung motorischer Einheiten bei geringer Innervation
  • Muskelbiopsie: myopathisches Gewebemuster mit Kaliberschwankungen, Typ-I-Muskelfaseratrophie
  • molekulargenetische Untersuchung
  • MRT: Hirnatrophie, ausgedehnte subkortikale Entmarkungsherde, Muskelödem, Nachweis charakteristischer Verteilungsmuster der Myopathie
  • die Ultraschalluntersuchung der Muskulatur zeigt eine typische Echoanhebung
  • EKG: evtl. Herzrhythmusstörungen, Tachykardie
  • Ösophagus-Breischluck: bei Schluckstörungen
  • ophthalmologisches Konsil: Katarakt, Netzhautdegeneration?

Klinik

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Die kongenitale Muskeldystrophie kann eins oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • generalisierte Hypotonie
  • Ptosis
  • Störungen der Atmung
  • Sehstörungen
  • Kontrakturen
  • Skoliose
  • Retardierung
  • Epilepsie
  • Kardiomyopathie
  • die Muskelatrophien und muskulären Lähmungen mit Hypotonie sind keiner Nervenwurzel, keinem Plexus und keinem peripheren Nerv zuzuordnen
  • die Muskeleigenreflexe sind relativ lange erhalten (solange der Muskel genügend Kraft hat, die Reflexantwort auszuführen)
  • es treten keine sensiblen Defizite oder trophische Störungen auf

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der kongenitalen Muskeldystrophie umfassen folgendes:

  • keine kausale Therapie verfügbar
  • lebenslange Physio-/Ergotherapie [9]
  • Orthesen
  • ggf. Herzschrittmacher bei komplexen Herzrhythmusstörungen [7]
  • ggf. Katarakt-Operation [7]
  • bei Bedarf nicht-invasive Beatmung oder Beatmung durch Tracheostoma
  • genetische Beratung
  • Bei Kontrakturen oder ausgeprägter Skoliose kann eine operative Korrektur hilfreich sein [3]

Medikamentöse Therapie im Kindesalter:

Prednisolon (bei Kindern max. 0,25 mg/kg/KG) Sollte bei Kindern nur mit Unterbrechungen gegeben werden. [4] Antimyotonika bei myotoner Dystrophie [7]: Mexiletin (3 x 15mg/d) Kreatinmonohydrat kann bei Pat. mit leichten Symptomen vorübergehend zu einer leichten Verbesserung der Muskelfunktion führen [4] Ein positiver Effekt von Clenbuterol (1,2 Mikrogramm/kg/KG/d) ist derzeit noch umstritten [11]

Medikamentöse Therapie bei Erwachsenen:

  • Prednisolon (Mittel der 1. Wahl) als Dauertherapie (0,75 mg/kg/KG) bewirkt eine deutliche Verbesserung der Muskelkraft. Bei Auftreten von schweren Nebenwirkungen (Osteoporose, Katarakt etc.) kann eine Dosisreduzierung oder alternierende Gaben in Betracht gezogen werden [4]
  • Antimyotonika bei myotoner Dystrophie [7]: Mexiletin (2-3 x 200mg/d), Propafenon (2x 150-300mg/d), Flecainid (2x 50-100mg/d), Acetazolamid (2x 250-750mg/d). CAVE: Der Einsatz von Mexiletin ist aufgrund der Gefahr einer Blockierung der kardialen Reizleitung nur bei regelmäßigen EKG- und Blutspiegelkontrollen indiziert. [10]
  • bei kardialer Beteiligung sollte der Einsatz von ACE-Hemmern oder Betablockern geprüft werden [4]
  • Kreatinmonohydrat kann bei Pat. mit leichten Symptomen vorübergehend zu einer leichten Verbesserung der Muskelfunktion führen [4]
  • Gentherapeutische Behandlungsansätze werden derzeit intensiv erforscht, stehen zur Zeit jedoch noch nicht zur Verfügung.

Komplikationen

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Bei der kongenitalen Muskeldystrophie kommen folgende Komplikationen vor:

  • Immobilität
  • Schluckstörungen mit Aspiration
  • respiratorische Insuffizienz mit Notwendigkeit künstlicher Beatmung
  • schwere geistige Entwicklungsstörungen

Zusatzhinweise

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Folgende Zusatzhinweise zur kongenitalen Muskeldystrophie liegen vor:

  • variabler Verlauf und Prognose: von früh letal bis kaum progredient

Klassifikation:

  1. CMD mit totalem Merosin-Mangel: Stehen/Gehen nur mit Hilfe, Neuropathie/Kardiomyopathie möglich, in 30% begleitende Epilepsie, cerebrale Beteiligung möglich
  2. CMD mit partiellem Merosin-Mangel: häufig Gliedergürtelschwäche, evtl. respiratorische Schwäche, cerebrale Beteiligung möglich
  3. CMD mit FKRP-Mangel: große Variabilität, selten mentale Retardierung, selten cerebrale Beteiligung
  4. CMB mit LARGE-Mangel: sehr selten, v.a. Veränderungen der weißen Substanz und hypoplastischem Hirnstamm mit Myopathie
  5. CMD Typ Ullrich: proximale Kontrakturen, keine cerebrale Beteiligung
  6. CMD mit "rigid spine": axiale Muskelschwäche mit früher WS-Steife und respiratorische Insuffizienz, keine cerebrale Beteiligung
  7. CMD Typ Fukuyama: schwere generalisierte Muskelschwäche und mentale Retardierung
  8. Muscle-eye-CMD: ausgeprägte Muskelschwäche mit Augenbeteiligung, großer Kopf, Spastik möglich, cerebrale Beteiligung möglich
  9. Walker-Warburg-Syndrom: ausgeprägte ZNS-Beteiligung in Form von Hydrocephalus und Enzephalozele, früh letal
  10. CMD mit Intergrin α7-Mangel: sehr selten, verzögerte motorische Entwicklung, keine cerebrale Beteiligung

Literaturquellen

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  1. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  2. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  3. (2004) Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM) Eger K, Zierz S - Die progressiven Muskeldystrophien: http://www.dgm.org/files/progress.pdf>
  4. Friedrich Bauer Institut der neurologischen Klinik und Poliklinik der Universität München - Muskeldystrophien: http://www.baur-institut.de/krankheitsbilder/muskeldystrophien/>
  5. (2007) Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  6. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  7. (2008) Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie - Myotone Dystrophien, nichtdystrophe Myotonien und periodische Lähmungen: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-055_S1_Dystrophien__myotone__nichtdystrophe_Myotonien_und_periodische_Laehmungen_10-2008_10-2013.pdf>
  8. (2008) Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie - Diagnostik von Myopathien: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-115_S1_Myopathien__Diagnostik_10-2008_10-2013.pdf>
  9. (1995) Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M - Strength training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial - Arch Phys Med Rehabil 1995;76:612-620.
  10. (1992) Kwiecinski H, Ryniewicz B, Ostrzycki A - Treatment of myotonia with anti arrhythmic drugs - Acta Neurol Scand 1992;86:371-375.
  11. (2010) Kress W, von Moers A - Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke - Wissenswertes über die kongenitalen Myopathien: http://www.dgm.org/index.php?article_id=704>
  12. (2001) Niessen K H - Pädiatrie: Mit Repetitorium - Thieme Verlag

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