Komplizierte Harnwegsinfektionen

Synonyme: Komplizierter HWI

Definition

Komplizierte Harnwegsinfektionen

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Harnwegsinfektionen allgemein sind Entzündungen der unteren und/oder oberen Harnwege infolge einer  Infektion durch Bakterien (v.a. E. coli), seltener durch Pilze oder Viren.

Die Einteilung erfolgt in Zystitis und Pyelonephritis, die jeweils unkompliziert oder kompliziert sein können.

unkomplizierte Zystitis:

als solche definiert, wenn im Harntrakt keine relevanten Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorhanden sind. [2]

komplizierte Zystitis:

einer oder mehrer der folgenden Faktoren liegen vor:

  • Diabetes mellitus
  • Immunsuppression
  • Anatomische Fehlbildungen
  • Hospitalisierung
  • Katheter
  • Operation/Manipulationen an den Harnwegen
  • Pyelonephritis
  • > 7 Tage persistierende Symptome [1]

Die akute Pyelonephritis ist eine interstitielle, eitrige Entzündung der Niere.

Eine Pyelonephritis wird dann angenommen, wenn sich zu Symptomatik eines Harnwegsinfektes z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager
und/oder Fieber (>38°C)
finden [1]

Akute unkomplizierte Pyelonephritis:

es fehlen komplizierende Faktoren

Akute komplizierte Pyelonephritis:

Komplizierende Faktoren liegen vor, z.B.:

  • Angeborene anatomische Veränderungen, z.B. Ureterabgangsstenose oder Harnblasendivertikel
  • Funktionelle Veränderungen, z.B. Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen
  • Erworbene anatomische Veränderungen, z.B. Nierensteine, Harnleitersteine, Harnleiterstrikturen, Prostatavergrößerung, Schwangerschaft
  • Störungen des Immunsystems, z.B. bei Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, HIV
  • Intraoperative, postoperative Immundysregulation
  • Fremdkörper, z.B. Harnblasenkatheter oder Harnleiterschienen

Ätiologie

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Zu den bekannten Ursachen der komplizierten Harnwegsinfektionen zählen :

  • Angeborene anatomische Veränderungen, z.B. Ureterabgangsstenose oder Harnblasendivertikel
  • Funktionelle Veränderungen, z.B. Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen
  • Erworbene anatomische Veränderungen, z.B. Nierensteine, Harnleitersteine, Harnleiterstrikturen, Prostatavergrößerung, Schwangerschaft
  • Störungen des Immunsystems, z.B. bei Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, HIV
  • Intraoperative, postoperative Immundysregulation
  • Fremdkörper, z.B. Harnblasenkatheter oder Harnleiterschienen

Generelle Ätiologie:

  • Meist aufsteigende (kanalikulär aszendierende) Infektion durch gramnegative Bakterien (v.a. E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), seltener auch Gram-positive Bakterien (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus) [3]
  • Seltener auch hämatogen deszendierend, v.a. Staphylococcus aureus.
  • Sehr selten per continuitatem (Einbruch eines anderen intraabdominellen Entzündungsherdes in die Harnwege, z.B. bei Divertikulitis, Paratyphlitischem Abszess)
  • Prädispositionsfaktoren (Geschlecht, Obstruktionen, Schwangerschaft, Neurogene Entleerungsstörungen, Diabetes, Hyperurikämie usw.)

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie der komplizierten Harnwegsinfektionen liegen derzeit keine Daten vor.

Zur Epidemiologie der akuten Pyelonephritis generell liegen folgende Daten vor:

  • bis zu 20% der Bevölkerung einmal im Leben betroffen
  • Frauen erkranken deutlich häufiger
  • In etwa 70% aller Fälle bestand im Vorfeld eine asymptomatische Bakteriurie
  • Häufigkeitsgipfel: Frauen 20. bis 30 Lj, Männer: 60. Lj.
  • Risikogruppen: Säuglinge und Kleinkinder, Schwangere und Frauen in der postpartalen Phase, Männer im höheren Alter, Diabetiker, Stress-Inkontinente, sexuell aktive Frauen mit häufigen Zystiden
  • bei Kindern 2-5 % aller Erkrankungen [1]
  • bei 1-2% der Schwangerschaften, meistens im
    zweiten und dritten Trimenon [1]
  • 1 Jahres-Prävalenz bei postmenopausalen Frauen in Holland zwischen 65 und 74 Jahren liegt bei 1,19/1000 Patientinnen [1]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei den komplizierten Harnwegsinfektionen sind die folgende Informationen von Bedeutung :

  • Allgemeinzustand? Übelkeit? Erbrechen?
  • Fieber? Schüttelfrost? Schmerzen?
  • Flankenschmerzen? Wenn ja seit wann? Verlauf?
  • Beschwerden beim Wasserlassen (Schmerzen, erschwertes Wasserlassen, häufige Frequenz, nächtliches Wasserlassen)?
  • Inkontinenz neu oder verstärkt?
  • Blut im Urin?
  • Schmerz in der Blasengegend?
  • Trübung des Urins?
  • Fieber?
  • Entzündungen der Blase in der Vergangeheit?
  • Vaginaler Ausfluß?
  • Allgemeines Krankheitsgefühl?
  • Geschlechtsverkehr?
  • Verhütungsmethode mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden?
  • Anatomische Besonderheiten?
  • Harnwegsinfektion in Kindheit oder Schwangerschaft?
  • früherer pyelonephritischer Schub?
  • Funktionseinschränkungen?
  • Diabetes mellitus?
  • Antibiotikaeinnahme vor 2-4 Wochen?
  • früheres Steinleiden?
  • bekannte Prostata-Beschwerden?
  • Partner mitbetroffen (DD z.B. Gonorrhoe)?
  • Medikamenten-Einnahme?

Diagnostik

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Bei komplizierten Harnwegsinfektionen sollte erfolgen:

  • Anamnese
  • körperliche Untersuchung
  • Urinuntersuchung einschließlich Urinkultur
  • ggf. weitere Laboruntersuchung (z.B.
    Blutbild, CRP)
  • Sonographie
  • evtl. Spiral-CT bzw. weitere bildgebende Verfahren zur Darstellung von anatomischen Anomalien etc.

in der Schwangerschaft:

  • nach Antibiose nochmalige Urinkultur, um Erregereradikation zu überprüfen [1]

bei Männern:

  • körperliche inkl. rektaler Untersuchung
  • Anamnese bezüglich Prostataleiden (z.B.
    Beckenschmerzen, Harnträufeln).

bei Diabetikern:

Streifentests:

Nachweis der Leukozyten-Esterase und damit indirekt einer Pyurie. Hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität, positiver Vorhersagewert nur 50%. Nachweis von Nitrit: sehr spezifisch, aber wenig sensibel, da nur bei Nitratreduktase-produzieren Bakterien positiv (z.B. nicht bei Pseudomonas, Enterokokken), ausserdem braucht man eine ausreichend lange Verweildauer des Urins (>4h) in der Blase. Nachweis von Blut: sehr sensitiv, wenig spezifisch.

  • Leukozyten und Nitrit positiv sind oder
  • nur Nitrit positiv ist oder
  • Leukozyten und Blut positiv sind

Urikult

Anzucht von Baktieren aus Patientenurin. Nachweisgrenze bei Kultur 10 hoch 4 KBE/ml Mittelstrahlurin [1]


Labor:

  • BSG↑, CRPLeukozyten↑ Linksverschiebung
  • Retentionswerte bestimmen (Creatinin, Harnstoff, Creatininclearance)
  • ev. Blutkultur zum Ausschluss einer Urosepsis (vor Antibiotikagabe abnehmen)

Sonographie:

primäre bildgebende Diagnostik zur Abklärung von Restharn, anatomischer Anomalien etc.

sonstige Bildgebung:

zum Auffinden von Harntraktanomalitäten oder Fehlbildungen

  • MCU bei Verdacht auf vesikoureteralen Reflux
  • CT ohne KM zur Darstellung von Nierensteinen, gasbildenden Infektionen, Hämorrhagien, Obstruktion und Abszessen
  • CT mit KM zur Darstellung der renalen Perfusion. Hypodense Läsionen bei Ischämie durch neutrophile Infiltration und Ödem [2]
  • ev. Zystoskopie
  • Infusionsgramm, Urethrogramm, Ureteropyelographie, Ureterzytoskopie, Ureterpyeloskopie
  • ev. MRT

Klinik

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Die komplizierten Harnwegsinfektionen können eine oder mehrere der folgenden Symptomen zeigen :

bei akuter Zystitis:

  • Miktionsbeschwerden: Dysurie, Pollakisurie, Blasen-Tenesmen, Nykturie
  • Unterbauchbeschwerden
  • evtl. Makrohämaturie, Pyurie
  • Trübung des Urin, Geruch des Urins
  • Suprapubischer Schmerz
  • Vorhandene oder verstärkte Inkontinenz
  • meist kein Fieber, wenn dann nur subfebril
  • Allgemeines Krankheitsgefühl

bei akuter komplizierten Pyelonephritis:

  • kann mit oder ohne Symptomatik einer akuten Zystitis vorliegen.
  • in 95% liegt bei der akuten Pyelonephritis allgemein eines der Symptome Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Übelkeit oder Erbrechen vor. [1]
  • Über 90% der Männer mit fieberhaften Harnwegsinfektionen (>38°C) haben gleichzeitig eine Prostatabeteiligung.

generell bei Pyelonephritis:

häufig plötzlich einsetzende Symptome hohes Fieber, ev bis 72 h nach Antibiose-Beginn [3] Schüttelfrost Flankenschmerzen Übelkeit/Erbrechen Dysurie Algurie Pollakisurie evtl. Kopfschmerzen evtl. gastrointestinale Beschwerden


Therapie

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Die Behandlungsmöglichkeiten der komplizierten Harnwegsinfektionen umfassen folgendes:

  • Antibiose
  • Behandlung der Grunderkrankung, ggf. Korrektur

Zystitis Antibiose:

1. Wahl:

  • Fosfomycintrometamol 3000mg 1 x 1 Tag (mit 97.9% Empfindlichkeit m wenigsten Resistenzen [2], nicht bei Männern [2])
  • Nitrofurantoin 50mg 4 x tgl., 7 Tage (nicht bei Männern [2]) darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
    risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind
  • Nitrofurantoin RT 100mg 2 x  tgl., 5 Tage (nicht bei Männern); darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
    risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind

wenn empfindlich oder lokal wenig Resistenzen auch:

  • Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl 3 Tage (Resistenz von E. coli über 20% [2])
  • Trimethoprim 200mg 2 x tgl. 5 Tage

2. Wahl: 

bei Schwangerschaft: Therapiedauer sieben Tage, Mittel der 1. Wahl: Cephalosporine und Amoxicillin. [1]

bei rezidivierenden Harnwegsinfekten: antibiotische Therapie dieselbe wie bei sporadischer Zystits. Bei sehr frühem Rezidiv Antibiose zwei Wochen und Urinkultur.

Pyelonephritis Antibiose:

  • bei leichter und mittelschwerer Pyelonephritis: orale Antibiose
  • Bei schwerer Pyelonephritis mit Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen parenterale Antibiose und stationäre Einweisung
  • bei Pyelonephritiden keine Kurzzeittherapie
  • Cotrimoxazol sollte nicht mehr zur empirischen Therapie der Pyelonephritis verwendet werden, nur noch ev. als orale Sequenztherapie nach initialer parenteraler Therapie, wenn empfindlich [1]
  • Schwangerschaft: Erwägen einer stationären Behandlung
  • bei Harnstauung ist diese so schnell wie möglich zu beseitigen
  • 3 Tage nach Absetzen der Antibiose = erneute Urinkultur

1. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis,  falls
lokale E. coli Resistenzrate <10%: [1]

  • Ciprofloxacin 500-750mg 2 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
  • Ciprofloxacin RT 1000mg 1 x tgl. 7-10 Tage
  • Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
  • Levofloxacin 750mg 1 x tgl. 5 Tage

2. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis [1]:

  • Cefpodoximproxetil 200 mg 2 x tgl. 10 Tage
  • Ceftibuten 400 mg 1 x tgl. 10 Tage

Bei bekannter Empfindlichkeit auch [1]:

  • Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl. 14 Tage
  • Amoxicillin/Clavulansäure 0,875/0,125 g 2 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Amoxicillin/Clavulansäure 0,5/0,125 g 3 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht.)

1. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, stationäre Behandlung, Dauer 2 Wochen, bei Fluorchinolonen Verkürzung auf 7-10 Tage und bei höheren Dosen, z.B. Levofloxacin 750 mg einmal täglich, sogar auf 5 Tage möglich [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

  • Ciprofloxacin 400mg 2 x tgl.
  • Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.)
  • Levofloxacin 750mg 1 x tgl.

2. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, Dauer 2 Wochen [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

  • Cefepim 1-2g 2 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
  • Ceftazidim 1-2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Ceftriaxon 1-2g 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
  • Cefotaxim 2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Amoxicillin/Clavulansäure 1/0,2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a. für Gram-positive Erreger.)
  • Ampicillin/Sulbactam 1/0,5g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a.für Gram-positive Erreger.)
  • Piperacillin/Tazobactam 2/0,5-4/0,5g 3 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
  • Amikacin 15mg/kg 1 x tgl.
  • Gentamicin 5mg/kg 1 x tgl.
  • Doripenem 0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Ertapenem 1g 1 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Meropenem 1g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %, nur hohe Dosierung untersucht)

in der Schwangerschaft:

  • Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3
  • anschliessend Urinkultur 
  • ev. antibiotische Dauerprophylaxe in der nächsten Schwangerschaft [1]

bei Diabetikern:

  • cave Cotrimoxazol: hypoglykämische Regulationsstörungen und erhöhte Resistenz bei Diabetikern [1]
  • BZ-Kontrollen

evtl. Operation:

  • Drainage perinephritischer Abszesse
  • Nierenbeckenplastik bei Ureterabgangsstenose
  • Nephrektomie bei funktionsloser, pyelonephritischer Schrumpfniere
  • bei einseitigen Prozessen (abszedierenden Pyelonephritis oder Urosepsis) kann in seltenen Fällen eine Nephrektomie notwendig werden

Komplikationen

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Als Komplikationen der komplizierten Harnwegsinfektionen können vorkommen:

  • Nierenabszess bis hin zum perirenalen/paranephritischen Abszess
  • besonders bei Diabetikern: Gefahr der Emphysematösen Pyelonephritis durch gasbildende Bakterien [3]
  • Bakteriämie
  • Urosepsis 7 - 20 %
  • Chronifizierung mit entzündlicher Organschädigung
  • Pyonephrose
  • kann unbehandelt zum Tod führen

Zusatzhinweise

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  • Fieber bei Pyelonephritis sollte unter Behandlung nach 3 Tagen abklingen und Urin sollte steril sein, wenn nicht: Abszess ausschliessen (CT) und neues Antibiogramm anfertigen

Literaturquellen

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  1. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Urologie
    (DGU) federführend - Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044 Harnwegsinfektionen
  2. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13683&nbr=007017&string=pyelonephritis>
  3. (2009) McPhee SJ, Papadakis MA - Lange 2009 Current Medical Diagnosis and Treatment - McGraw Hill Medical
  4. (2008/09) Haag P, Hanhart N, Müller M et al. - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  5. (2009)  Lee D G, Jeon S H, Lee C H, Lee S J, Kim J I, Chang S G - Acute Pyelonephritis: Clinical Characteristics and the Role of the Surgical Treatment - Department of Urology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
  6. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
  7. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  8. (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
  9. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
  10. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  11. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  12. Sökeland J, Schulze H, Rübben H - Urologie - Thieme Verlag
  13. Hauri D, Jaeger P - Checkliste Urologie - Thieme Verlag
  14. Eichenauer R, Sandmann J, Vanherpe H - Klinikleitfaden Urologie - Urban und Fischer

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