Juvenile myelozytäre Leukämien

Definition

Juvenile myelozytäre Leukämien

Die juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML) wird zu den myeloprolifertiven / myelodysplastischen Erkrankungen (MDS/MPN) des frühen Kindesalters gezählt. Es handelt sich um eine Neoplasie der hämatopoetischen Stammzellen mit exzessiver Vermehrung von myeloischen und monozytären Zellen in Knochenmark und Blut.

Ätiologie

Juvenile myelozytäre Leukämien

Mögliche Ursachen einer juvenilen myelozytären Leukämie können sein [4]:

• genetische Veränderungen in 80 % der Fälle
• 20% Patienten mit Neurofibromatose-1
• 25% Mutationen in den Ras-Onkogenen
• 30 % PTPN11-Mutationen
• Noonan-Syndrom bei Säuglingen
• keine exogenen Ursachen bekannt (10% JMML bei Säuglingen < 3 Monate → V.a. angeborene Erkrankung)

Epidemiologie

Juvenile myelozytäre Leukämien

Zur Epidemiologie der juvenilen myelozytären Leukämie liegen folgende Daten vor [4]:

• mittleres Erkrankungsalter: 2 Jahre
• gehäuft bei Säuglingen
• m > w
• 0,6 Fälle / 1 Million Kinder /Jahr (Studie in Grossbritanien)

Differentialdiagnosen

Juvenile myelozytäre Leukämien

• Zytomegalie-Virus
• Toxoplasmose
• Epstein-Barr-Virusinfektionen
• Myelodysplastische Syndrome
• Spezifische Defekte bei der Abwehr von Mykobakterien
• Akute myeloische Leukämie
• Akute myelomonozytäre Leukämien
• Chronisch myelomonozytäre Leukämien

Anamnese

Juvenile myelozytäre Leukämien

Bei der juvenilen myelozytären Leukämie sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Müdigkeit /Apathie?
• Fieber?
• Schwäche?
• Gewichtsverlust?
• Blässe?
• Husten?
• vermehrte Infekte? 
• spontane Entstehung von Hämatomen? Petechien?
• vorgewölbter Bauch (Hepato-, Splenomegalie)?
• Lymphkonotenschwellungen?
• Hautveränderungen (Ausschläge, 6 oder mehr Cafe au lait-Flecken, 2 oder mehr knotige Verdickungen/Fibrome)? 
• Sehstörungen?

Diagnostik

Juvenile myelozytäre Leukämien

Zur diagnostischen Abklärung der juvenilen myelozytären Leukämie sind relevant:

• Anamnese durch die Eltern 
• körperliche Untersuchung (Hepato-, Splenomegalie?, Lymphknotenstatus, Hautveränderungen, Gewicht)
• Labor (BB mit Diff-BB: Leukozytose, Monozytose > 1x 10⁹/l,  <20% Blasten und Promonozyten, Anämie, Thrombozytopenie )
• Knochenmarkspunktion mit Zytologie, Zytogenetik und Histologie (absolute Monozytose, <20% Blasten und Promonozyten, kein Philadelphia Chromosom , kein BCR-ABL-Fusionsgen)
• chromosomale Veränderungen
• Sonographie des Abdomens
• evtl. Computertomographie Thorax und Abdomen 

Diagnosekriterien der JMML [4]:

Alle 3 Kriterien erforderlich:

• Kein Philadelphia-Chromosom oder BCR/ABL-Fusionsgen.
• Monozytose im peripheren Blut >1 x 10⁹/L.
• < 20% Blasten (inkl. Promonozyten) im Blut und im Knochenmark

2 oder mehr der Kriterien erforderlich:

• Hämoglobin F ↑
• Unreife Granulozyten und kernhaltige rote Zellen im Blut nachweisbar
• Konzentration der weissen Blutkörperchen >1 x 10⁹/L.
• Klonale Abnormalität in den Chromosomen nachweisbar 
• GM-CSF -Hypersensitivität von myeloiden Progenitorzellen in vitro nachweisbar 

Klinik

Juvenile myelozytäre Leukämien

Bei der juvenilen myelozytären Leukämie können folgende Symptome auftreten:

• Müdigkeit /Apathie
• Fieber
• Schwäche
• Gewichtsverlust
• Blässe
• Husten
• vermehrte Infekte 
• spontane Entstehung von Hämatomen, Petechien
• vorgewölbter Bauch (bei Hepato-, Splenomegalie)
• Lymphkonotenschwellungen
• Hautveränderungen (Ausschläge, 6 oder mehr Cafe au lait-Flecken, 2 oder mehr knotige Verdickungen/Fibrome)? 
• Sehstörungen (bei Optikusgliom/ Neurofibromatose-1)
• Hyperpigmentierung von Axilla und Leisten (NF-1)
• Wirbelsäulenskoliose, Tibiaverkrümmung (NF-1)

Therapie

Juvenile myelozytäre Leukämien

Die therapeutischen Möglichkeiten bei juveniler myelozytärer Leukämie umfassen:

• Therapie in spezialisierten Zentren durch Hämatologen
• frühzeitiger Einsatz von Breitbandantibiotika und ggf. Immunglobulinen bei Infekten
• Evtl. Erythrozytensubstitution
• Evtl. Thrombozytensubstitution
• Impfungen (v.a. Pneumokokken und Hämophilus influenzae)
• es existieren keine speziellen Chemotherapie-maßnahmen bei JMML, die Chemotherapie dient nicht der Heilung, sondern erfolgt palliativ, Chemotherapie-Schemata mit z.B. 6-Mercaptopurin, Fludarabin-Cytarabin und 13-cis-Retinolsäure [4]
• Evtl. Splenektomie oder Milzbestrahlung
• Stammzelltransplantation (einzige Möglichkeit der Heilung)

Komplikationen

Juvenile myelozytäre Leukämien

Bei der juvenilen myelozytären Leukämie können folgende Komplikationen vorkommen:

• schwere Infektionen 
• Sepsis
• Multiorganversagen
• Blutungskomplikationen

Zusatzhinweise

Juvenile myelozytäre Leukämien

Myelodysplastische / myeloproliferative Syndrome (MDS/MPN):

• chronisch myelomonozytäre Leukämie (CMML)
• juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML)
• atypische BCR-ABL negative-chronisch myeloische Leukämie (atypische CML)
• unklassifizierbare myelodysplastische-myeloproliferative Syndrome (unklassifiezierbare MDS/MPN)

Ohne Therapie verläuft die JMML tödlich, eine Heilung ist - auch nach einem Rückfall- durch eine Stammzelltransplantation (Überlebensrate 50 %) möglich [4].

Literaturquellen

Juvenile myelozytäre Leukämien

1. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
2. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
3. (2000) Feil, Bertram: Genexpression des Adaptorproteins Shc bei Patienten mit Juveniler Myelomonozytärer Leukämie (JMML). Dissertation. Medizinische Fakultät und Universitätsklinikum Freiburg
4. www.jmmlfoundation.org: Juvenile Myelomonocytic Leukemia: Alles über JMML