Ischämischer Insult

Definition

Ischämischer Insult

• regionale oder globale Minderdurchblutung des Gehirns durch einen embolischen oder  thrombotischen Verschluss einer Hirnarterie oder durch einen hämodynamisch bedingten Abfall des zerebralen Perfusionsdruckes
• dadurch kommt es zu vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Ausfällen

Ätiologie

Ischämischer Insult

• eine Vielzahl von Erkrankungen kann zu ischämischen Insulten führen
• häufigste Ursache (25%) ist die kardiogene Embolie bei primären Herzerkrankungen (u.a. angeborene Herzfehler, Myokarditis, Endokarditis, Arrhythmien, künstliche Herzklappen)
• Gefäßerkrankungen (vaskuläre Dysplasien, Bindegewebserkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßtraumen), hämatologische Erkrankungen und Gerinnungsstörungen (Sichelzellanämie, Thrombozytose, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel, APC-Resistenz, Verbrauchskoagulopathie, Antiphospholipidantikörpersyndrom), angeborene Stoffwechselerkrankungen (Dyslipoproteinämien, mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und Schlaganfall [MELAS], Homozystinurie, kongenitale Defekte der Glykosylierung [CDG-Syndrom]) und Infektionen (bakterielle Meningitis, tuberkulöse Meningitis, Varizellen, Herpes zoster, HIV) können ischämische zerebrale Insulte verursachen
• in ¹/₃ der Fälle bleibt die Ursache unklar

Pathogenese:

• Störungen der neuronalen Funktion treten bei Unterschreiten der Durchblutung von 20 ml/min und 100g Hirngewebe auf
• irreversible morphologische Schäden entstehen bei Werten unter 12 ml/min und 100g Hirngewebe
• diese sind im Zentrum des Infarkgeschehens am stärksten ausgeprägt
• der komplette Verschluss eines Stammastes führt zu einen keilförmigen Territorialinfarkt im zugehörigen distalen Versorgungsgebiet mit Beteiligung von Hirnrinde und subkortikaler Marklager

Klassifikation:

nach zeitlichen Gesichtspunkten (Dauer neurologischer Ausfälle):

• maximal 24 h: transistorisch-ischämische Attacke (TIA)
• maximal 1 Woche: reversibles ischämisches neurologisches Defizit (RIND)
• persistierend: kompletter Infarkt

nach Art und Schwere der dominierenden neurologischen Ausfälle, z.B.:

• Hemiparese
• Hemianopsie
• Aphasie

nach Lokalisation der betroffenen Gefäßregion, z.B.:

• Mediastromgebiet
• Anteriorstromgebiet
• Posteriorstromgebiet
• vertebrobasiläres Stromgebiet

nach pathogenetischen Kriterien, z.B.:

• In-situ-Thrombose
• Arterioarterielle oder kardiogene Embolie
• hämodynamisch bedingte Minderperfusion

nach angiologischen Kriterien, z.B.:

• Makroangiopathie
• Mikroangiopathie

Epidemiologie

Ischämischer Insult

• ischämische und hämorrhagische zerebrale Insulte kommen im Kindesalter mit einer Häufigkeit von 2,5 : 100.000 pro Jahr vor

Differentialdiagnosen

Ischämischer Insult

• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock
• Status epilepticus
• Hypoglykämien
• Akute bakterielle Meningitis
• Tuberkulöse Meningitis
• Enzephalitis
• Toxoplasmose
• Kopfschmerz und Migräne
• Sinusvenenthrombose
• Multiple Sklerose
• Einfach-fokale Anfälle
• Juvenile myoklonische Epilepsie
• Rolando-Epilepsie
• Landau-Kleffner-Syndrom
• Altersabhängige epileptische Syndrome
• Guillain-Barré-Syndrom
• Querschnittslähmungen
• Hirnabszess
• Neurolues
• Akute Subarachnoidalblutung
• Kleinhirnblutung
• Thalamusblutung
• Migräne-assoziierter Schlaganfall
• Hypertensive Krise und Hypertensiver Notfall
• Migräne mit Aura
• Hypoglykämische Anfälle

Anamnese

Ischämischer Insult

• Inspektion
• Auskultation
• EKG
• Sonographie
• Blutdruckmessung
• MRT/CT
• Gerinnungsdiagnostik
• MR-Angiographie
• neuroligsche Ausfälle (Hemiparesen, Ataxie, Aphasie usw.)?
• Krampfanfälle?
• Koma?
• Übelkeit?
• Schwindel?
• Nystagmus?
• Herzerkrankungen bekannt?
• Gefäßerkrankungen bekannt?
• angeborene Stoffwechelerkrankungen?
• Infekte?

Diagnostik

Ischämischer Insult

• CT des Schädels: Ausschluss einer Hirnblutung
• MRT des Schädels: Nachweis des Infarktgebietes
• MR-Angiographie: Beurteilung der basalen Hirngefäße
• kardiologische Diagnostik: Suche nach kardialen Embolien
• Gerinnungsuntersuchungen: u.a. Antithrombin III, Protein C, Protein S, APC-Resistenz, Antiphospholipidantikörper, Gesamthomozystein im Serum

Klinik

Ischämischer Insult

• in Abhängigkeit vom betroffenen Gefäßterritorium treten akut neurologische Defizite verschiedener Ausprägung auf
• armbetonte Hemiparese und Aphasie (A. cerebri media)
• beinbetonte Hemiparese (A. cerebri anterior)
• Hemianopsie, Ataxie, Schwindel, Nystagmus und Hirnnervenausfälle (hinterer Hirnkreislauf)
• bei Kleinkindern können initial Krampfanfälle oder Koma auftreten

Therapie

Ischämischer Insult

• allgemeine Maßnahmen: Hypoxievermeidung, Blutdruckstabiliserung sowie die Behandlung von Herzrhythmusstörungen und zerebralen Anfällen
• primäre Antikoagulation mit Heparin und anschließender oraler Antikoagulation mit Cumarinderivaten wird bei kardiogener Embolie oder bei Hyperkoagulabilität durchgeführt
• in den übrigen Fällen ist nach Ausschluss einer Blutung eine Therapie mit Acetylsalicylsäure sowohl in der Akutphase als auch als Dauerprophylaxe indiziert
• eine systemische Fibrinolysebehandlung mit rtPA wird in spezialiserten Zentren inzwischen auch bei Kindern unter Bachtung von Ausschlusskriterien (Blutungsgefahr!) und unter strenger Überwachung durchgeführt

Komplikationen

Ischämischer Insult

Die Informationen für diesen Bereich werden derzeit von unseren med2click-Autoren erstellt.

Zusatzhinweise

Ischämischer Insult

• auch bei Kindern sollte der Infarkt vollständig klassifiziert werden, da dies von prognostischer Bedeutung ist
• es handelt sich hierbei um eine akute Notfallsituation!

Literaturquellen

Ischämischer Insult

1. F.C. Sitzmann - Pädiatrie - Duale Reihe - Thieme Verlag
2. K.F. Masuhr, M. Neumann - Neurologie - Duale Reihe - Thieme Verlag