Ischämischer Insult
Synonyme: zerebrale Ischämie, ischämischer Schlaganfall, Apoplex, Schlaganfall, Apoplexia cerebri, ischemic stroke
Definition
Ischämischer Insult
- regionale oder globale Minderdurchblutung des Gehirns durch einen embolischen oder thrombotischen Verschluss einer Hirnarterie oder durch einen hämodynamisch bedingten Abfall des zerebralen Perfusionsdruckes
- dadurch kommt es zu vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Ausfällen
Ischämischer Insult
Ätiologie
Ischämischer Insult
- eine Vielzahl von Erkrankungen kann zu ischämischen Insulten führen
- häufigste Ursache (25%) ist die kardiogene Embolie bei primären Herzerkrankungen (u.a. angeborene Herzfehler, Myokarditis, Endokarditis, Arrhythmien, künstliche Herzklappen)
- Gefäßerkrankungen (vaskuläre Dysplasien, Bindegewebserkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßtraumen), hämatologische Erkrankungen und Gerinnungsstörungen (Sichelzellanämie, Thrombozytose, Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel, APC-Resistenz, Verbrauchskoagulopathie, Antiphospholipidantikörpersyndrom), angeborene Stoffwechselerkrankungen (Dyslipoproteinämien, mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und Schlaganfall [MELAS], Homozystinurie, kongenitale Defekte der Glykosylierung [CDG-Syndrom]) und Infektionen (bakterielle Meningitis, tuberkulöse Meningitis, Varizellen, Herpes zoster, HIV) können ischämische zerebrale Insulte verursachen
- in 1/3 der Fälle bleibt die Ursache unklar
Pathogenese:
- Störungen der neuronalen Funktion treten bei Unterschreiten der Durchblutung von 20 ml/min und 100g Hirngewebe auf
- irreversible morphologische Schäden entstehen bei Werten unter 12 ml/min und 100g Hirngewebe
- diese sind im Zentrum des Infarkgeschehens am stärksten ausgeprägt
- der komplette Verschluss eines Stammastes führt zu einen keilförmigen Territorialinfarkt im zugehörigen distalen Versorgungsgebiet mit Beteiligung von Hirnrinde und subkortikaler Marklager
Klassifikation:
nach zeitlichen Gesichtspunkten (Dauer neurologischer Ausfälle):
- maximal 24 h: transistorisch-ischämische Attacke (TIA)
- maximal 1 Woche: reversibles ischämisches neurologisches Defizit (RIND)
- persistierend: kompletter Infarkt
nach Art und Schwere der dominierenden neurologischen Ausfälle, z.B.:
- Hemiparese
- Hemianopsie
- Aphasie
nach Lokalisation der betroffenen Gefäßregion, z.B.:
- Mediastromgebiet
- Anteriorstromgebiet
- Posteriorstromgebiet
- vertebrobasiläres Stromgebiet
nach pathogenetischen Kriterien, z.B.:
- In-situ-Thrombose
- Arterioarterielle oder kardiogene Embolie
- hämodynamisch bedingte Minderperfusion
nach angiologischen Kriterien, z.B.:
- Makroangiopathie
- Mikroangiopathie
Ischämischer Insult Epidemiologie zu:
Ischämischer Insult
Epidemiologie
Ischämischer Insult
- ischämische und hämorrhagische zerebrale Insulte kommen im Kindesalter mit einer Häufigkeit von 2,5 : 100.000 pro Jahr vor
Ischämischer Insult Differentialdiagnosen zu:
Ischämischer Insult
Differentialdiagnosen
Ischämischer Insult
- Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock
- Status epilepticus
- Hypoglykämien
- Akute bakterielle Meningitis
- Tuberkulöse Meningitis
- Enzephalitis
- Toxoplasmose
- Kopfschmerz und Migräne
- Sinusvenenthrombose
- Multiple Sklerose
- Einfach-fokale Anfälle
- Juvenile myoklonische Epilepsie
- Rolando-Epilepsie
- Landau-Kleffner-Syndrom
- Altersabhängige epileptische Syndrome
- Guillain-Barré-Syndrom
- Querschnittslähmungen
- Hirnabszess
- Neurolues
- Akute Subarachnoidalblutung
- Kleinhirnblutung
- Thalamusblutung
- Migräne-assoziierter Schlaganfall
- Hypertensive Krise und Hypertensiver Notfall
- Migräne mit Aura
- Hypoglykämische Anfälle
Ischämischer Insult Anamnese zu:
Ischämischer Insult
Anamnese
Ischämischer Insult
- Inspektion
- Auskultation
- EKG
- Sonographie
- Blutdruckmessung
- MRT/CT
- Gerinnungsdiagnostik
- MR-Angiographie
- neuroligsche Ausfälle (Hemiparesen, Ataxie, Aphasie usw.)?
- Krampfanfälle?
- Koma?
- Übelkeit?
- Schwindel?
- Nystagmus?
- Herzerkrankungen bekannt?
- Gefäßerkrankungen bekannt?
- angeborene Stoffwechelerkrankungen?
- Infekte?
Ischämischer Insult Diagnostik zu:
Ischämischer Insult
Diagnostik
Ischämischer Insult
- CT des Schädels: Ausschluss einer Hirnblutung
- MRT des Schädels: Nachweis des Infarktgebietes
- MR-Angiographie: Beurteilung der basalen Hirngefäße
- kardiologische Diagnostik: Suche nach kardialen Embolien
- Gerinnungsuntersuchungen: u.a. Antithrombin III, Protein C, Protein S, APC-Resistenz, Antiphospholipidantikörper, Gesamthomozystein im Serum
Ischämischer Insult Klinik zu:
Ischämischer Insult
Klinik
Ischämischer Insult
- in Abhängigkeit vom betroffenen Gefäßterritorium treten akut neurologische Defizite verschiedener Ausprägung auf
- armbetonte Hemiparese und Aphasie (A. cerebri media)
- beinbetonte Hemiparese (A. cerebri anterior)
- Hemianopsie, Ataxie, Schwindel, Nystagmus und Hirnnervenausfälle (hinterer Hirnkreislauf)
- bei Kleinkindern können initial Krampfanfälle oder Koma auftreten
Ischämischer Insult Therapie zu:
Ischämischer Insult
Therapie
Ischämischer Insult
- allgemeine Maßnahmen: Hypoxievermeidung, Blutdruckstabiliserung sowie die Behandlung von Herzrhythmusstörungen und zerebralen Anfällen
- primäre Antikoagulation mit Heparin und anschließender oraler Antikoagulation mit Cumarinderivaten wird bei kardiogener Embolie oder bei Hyperkoagulabilität durchgeführt
- in den übrigen Fällen ist nach Ausschluss einer Blutung eine Therapie mit Acetylsalicylsäure sowohl in der Akutphase als auch als Dauerprophylaxe indiziert
- eine systemische Fibrinolysebehandlung mit rtPA wird in spezialiserten Zentren inzwischen auch bei Kindern unter Bachtung von Ausschlusskriterien (Blutungsgefahr!) und unter strenger Überwachung durchgeführt
Ischämischer Insult Komplikationen zu:
Ischämischer Insult
Komplikationen
Ischämischer Insult
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Ischämischer Insult Zusatzhinweise zu:
Ischämischer Insult
Zusatzhinweise
Ischämischer Insult
- auch bei Kindern sollte der Infarkt vollständig klassifiziert werden, da dies von prognostischer Bedeutung ist
- es handelt sich hierbei um eine akute Notfallsituation!
Ischämischer Insult Literaturquellen zu:
Ischämischer Insult
Literaturquellen
Ischämischer Insult
- F.C. Sitzmann - Pädiatrie - Duale Reihe - Thieme Verlag
- K.F. Masuhr, M. Neumann - Neurologie - Duale Reihe - Thieme Verlag
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