Intrakranielle Blutungen

Definition

Intrakranielle Blutungen

Intrakranielle Blutungen in das Hirnparenchym bzw. die das Hirn umgebenden Kompartimente, die traumatisch oder nicht traumatisch bedingt sein können und an bestimmten Lokalisationen bevorzugt auftreten.

Ätiologie

Intrakranielle Blutungen

Die Einteilung von intrakraniellen Blutungen:

• Epiduralblutung → meist aus der Arteria meningea media
• Subduralblutung → aus Brückenvenen
• Subarachnoidalblutung → traumatisch/aus Aneurysmata
• Intracerebrale Blutung → meist spontan

Die Ätiologie von intrakraniellen Blutungen:

• Schädel-Hirn-Traumata
• arterielle Hypertonie
• Gefäßkrankheiten:
  
  • Amyloidangiopathie
  • Amyloidose
  • Arteriitis
  • Dissektion
  • Gefäßfehlbildungen
  • Aneurysmata
• Blutkrankheiten und Gerinnungsstörungen:
  
  • Antikoagulanzien
  • Acetylsalizylsäure
  • Thrombolytische Therapie
  • DIC
  • Hämophilie
  • Leukämie
  • Sichelzellanämie
  • Thrombozytopenie
  • Anti-Kardiolipinantikörper
• Intoxikationen:
  
  • Alkohol
  • Amphetamine
  • Kohlenmonoxid
  • Kokain
  • Crack
  • Ecstasy
  • Adrenalin
  • Monoaminooxidasehemmer
  • Sympatikomimetika
• Tumoren:
  
  • Melanom- und Karzinommetastasen
  • Ependymome
  • Meningeosis
• Venenthrombose:
  
  • Hormonelle Schwankungen
  • Schwangerschaft
  • Eklampsie
  • Kontrazeptiva

Typische Lokalisationen:

• Stammganglienblutungen
• Lobärhämatome
• Kleinhirnblutungen
• Hirnstammblutungen
• intraventrikuläre Blutungen
• Blutungsbeteiligung bei subarachnoidaler Blutung

Pathophysiologie:

• hypertensive Massenblutung: → v.a. in von Perforansarterien versorgten Hirnabschnitten: Basalganglien (ca. 40%), dem subkortikalen Marklager (25%), dem Thalamus (20%), dem Zerebellum (10%) und der Brücke (5%)
• Amyloidangiopathie: → v.a. mittelgroße Arterien betroffen: Lobärhämatome
• Gefäßfehlbildungen: bluten mit einer Wahrscheinlichkeit von 2% pro Jahr
• Antikoagulanzien/Thrombolytika: sind für 5 bis 10% aller Intracraniellen Blutungen verantwortlich
• Subarachnoidalblutung: meist aus Aneurysmata des vorderen Teils des Circulus arteriosus Wilisii

Epidemiologie

Intrakranielle Blutungen

Die Häufigkeit von intrakraniellen Blutungen:

• 50% als Früh- oder Spätmanifestation nach Schädel Hirn Trauma
  
• 30% als Epidural-, je 10% als Subdural- oder intracerebrale Blutung

Differentialdiagnosen

Intrakranielle Blutungen

Keine Differentialdiagnosen bekannt

Anamnese

Intrakranielle Blutungen

Für die Anamnese beim Verdacht auf eine intrakranielle Blutung sind folgende Informationen von Bedeutung:

• vorangegangenes Trauma?
• Art der Gewalteinwirkung?
• initiale Bewusstlosigkeit?
• Verlauf der Symptomatik?
• kardiovaskuläre Risikofaktoren?
• Kopfschmerzen?
• epileptische Anfälle?
• Lähmungen?
• Gefühlsstörungen/Missempfindungen?
• bekanntes Gefäßleiden?
• Drogen-/Medikamentenabusus?
• Medikamentenanamnese (Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer, hormonelle Kontrazeptiva)?
• Familienanamnese

Diagnostik

Intrakranielle Blutungen

Zu den diagnostischen Maßnahmen beim Verdacht auf eine intrakranielle Blutung gehören:

• neurologische Untersuchung: Prüfung von Motorik, Sensorik, Reflexe, Vigilanz und Orientierung; Meningismuszeichen?; HN-Untersuchung (Okulo-/Pupillomotorik, Funduskopie [Stauungspapille?])
• bildgebende Verfahren: Rö-Schädel, Rö-WS; cCT nativ: Blutungen imponieren als deutlich hyperdens, evtl. Kontroll-CT nach 24 h ; cMRT und MRA als Mittel der Wahl jedoch in Akutsituation oft zu zeitaufwändig, Angiographie (DSA) bei V.a. Gefäßfehlbildung
• Liquorpunktion: evtl. xanthochrom bei Ventrikeleinbruch
• Labor: Gerinnungsanalyse, rotes und weißes
  Blutbild, Drogen-Screening bei jungen Patienten

Klinik

Intrakranielle Blutungen

Symptome einer intrakraniellen Blutung sind abhängig von Lokalisation und Ausmaß der Blutung:

• Epiduralblutung:
  
  • Kopfschmerz
  • initiale Bewusstlosigkeit
  • - freies Intervall möglich -
  • dann Schmerzprogredienz
  • rasche Eintrübung
• Subduralblutung:
  
  • zunehmender Hirndruck
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Sehstörungen
  • Kopfschmerzen
  • Somnolenz und Bewusstseinsverlust
  • psychomotorische Veränderungen bei subakuter Subduralblutung
• Subarachnoidalblutung:
  
  
  • Vernichtungskopfschmerz
  • Nackensteife/Meningismus
  • epileptische Anfälle
  • fokale motorische Defizite
  • evtl. Herzrhythmusstörungen
• Stammganglienblutungen:
  
  • Kopfschmerzen und Erbrechen als typische Initialsymptome
  • Progressive Hemiparese
  • Blickwendung zur betroffenen Seite
  • homonyme Gesichtsfeldausfälle 
  • evtl. globale Aphasie
  • Koma/Herniation/Hirntod bei großen Stammganglienblutungen (> 50cm³)
• Lobärhämatome:
  
  • hochgradige Hemiparese
  • Aphasie
  • Hemianopsie
  • Sensibilitätsstörungen,
  • fokale Anfälle
  • unruhige Verwirrtheit 
  • Patienten meist > 65 Jahre
• Kleinhirnblutungen:
  
  • Ataxie
  • Schwindel
  • Nystagmus
  • Bewusstlosigkeit bei Kompression des 4. Ventrikels
  • Pupillenstörung
  • Blicklähmung
  • Hemiparese
  • doppelseitige Pyramidenbahnzeichen
• Thalamusblutungen:
  
  • kontralaterale Sensibilitätsstörungen
  • Bewusstseinsstörungen
  • Hemiparese
  • positive bilaterale Pyramidenbahnzeichen
  • vertikale Blickparesen mit kleinen, aber reaktiven Pupillen
• Hirnstammblutungen:
  
  • tiefes Koma
  • Streck- und Beugesynergismen
  • Pupillenstörungen
  • gestörter okulozephaler Reflex
  • Atemstörung
  • Tetraplegie
  • auch ähnlich Kleinhirnblutungen
• intraventrikuläre Blutungen:
  
  • meist Begleitblutung bei einer der anderen Formen; selten isoliert, dann:
    
    • Kopfschmerzen, Benommenheit
      sowie Nackensteifigkeit

Therapie

Intrakranielle Blutungen

Die therapeutischen Maßnahmen von intrakraniellen Blutungen:

Konservative Therapie:

• Ventrikeldrainage und intraventrikuläre Lyse mit rt-PA
• künstliche Beatmung
• Hirndrucktherapie mit Analgesie, Hochlagerung des Kopfes und Osmotherapie (Mannitol, Barbiturate, Tris.Puffer auch 40–80 mg Dexamethason im Bolus, gefolgt von 2-mal 16 mg pro Tag, über 7–10 Tage ausschleichen)
• Blutdrucksenkung: im Ggs. zu ischämischen Infarkt Normotonie anstreben (Urapidil, β-Blocker)
• Antikonvulsive Prophylaxe: Phenytoin-
  Schnellaufsättigung (750 mg Kurzinfusion, danach 3-mal 250 mg pro Tag, gesteuert nach Serumspiegel)
• Vermeidung von Hyperglykämien
• Prophylaxe von Stressulzera durch PPI und H₂-Antagonisten
• Heparin zur Thromboseprophylaxe
• Gabe von Faktor VIIa konnte in Studien das Nachblutungsrisiko um 50% senken

Chirurgische Therapie:

• offene Evakuation des eingebluteten Areals (ab einem Volumen > 10 ml)
• Ausnahmen:
  
  • kleine Hämatome
  • initial komatöse Patienten
  • Patienten mit linkshirnigen Blutungen
• alternativ: stereotaktische und endoskopische Blutungsentfernung

Akute Epidural-/Subduralblutung:

• notfallmäßige Kraniotomie mit Duraeröffnung und Entlastung
• Intensivüberwachung und Beatmung

Subakute/chronische Subduralblutung:

• Bohrlochkraniotomie
• Eröffnung der Hämatomkapsel und Ausräumung
• Spülung und subdurale Drainage für 2-4 Tage
• Optimierung des Gerinnungsstatus

Subarachnoidalblutung:

• Ventrikeldrainage
• Nimodipin zur Vasospasmusprophylaxe
• neurochirurgisches Clipping/ endovaskuläres Coiling eines ursächlichen Aneurysmas

Adjuvante Therapie:

• Krankengymnastik
• Logopädie
• Ergotherapie
• Einstellung der Risikofaktoren

Komplikationen

Intrakranielle Blutungen

Zu den möglichen Komplikationen von intrakraniellen Blutungen gehören:

• Hirnödem mit Einklemmungsgefahr →
• Koma
• Tod
• Ventrikelblutung mit Gefahr des Hydrocephalus occlusus
• Gefäßspasmen/Nachblutung/Hydrocephalus nach Subarachnoidalblutung

Zusatzhinweise

Intrakranielle Blutungen

Die Prognose von intrakraniellen Blutungen:

• 40% der Patienten mit einer Intrakraniellen Blutung erleben innerhalb von 24h eine Nachblutung
• durchschnittliche Mortalität: 30–50%
• bei Hämatomen > 100 ml: 90%!
• ungünstige Langzeitprognose: nach 3 Jahren leben noch 35% der Patienten
• nur 15-20% überleben ohne wesentliche Behinderungen

Literaturquellen

Intrakranielle Blutungen

1. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

• (2009) Larsen R - Praxisbuch Anästhesie - Urban & Fischer, Elsevier
• (2008) Striebel HW - Anästhesie und Intensivmedizin für Studium und Pflege - Schattauer GmbH
• (2007) Scholz L - BASICS Anästhesie und Intensivmedizin - Urban & Fischer, Elsevier
• (2006) Schulte am Esch J, Kochs E, Bause H - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Thieme, Duale Reihe
• (2004) Latasch, Knipfer - Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege - Urban & Fischer, Elsevier
• (2003) Thiel R - Anästhesiologische Pharmakotherapie, Allgemeine und spezielle Pharmakologie in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie - Thieme
• (2003) Klöss T - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Urban & Fischer
• (2001) Krier, Kochs, Buzello, Adams - Anästhesiologie, ains Band 1 - Thieme, Stuttgart
• (2000) Scherer R - Anästhesiologie - Ein handlungsorientiertes Lehrbuch - Thieme
• (1999) Hempelmann, Adams, Sefrin - Notfallmedizin, ains Band 3 - Thieme, Stuttgart
• (1996) Kretz F.J, Schäffer J, Eyrich K - Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Springer, Berlin