Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Definition

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Bei einer Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus kommt es durch einen Mangel an Releasinghormon (CRH, ACTH) zu einem sekundären (Störung im Hypothalamus: tertiären) Ausfall der Kortisolproduktion durch die Nebennieren. Je nach Ausprägung der Hypophyseninsuffizienz können auch andere Hormon-Mangelerscheinungen auftreten. Langfristig kommt es durch die fehlende ACTH-Stimulation zu einer Atrophie beider Nebennieren.

Ätiologie

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Zu den Ursachen einer sekundären (tertiären) Nebenniereninsuffizienz gehören:

• fehlende CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon)- Freisetzung im Hypothalamus
• fehlende ACTH-Freisetzung im Hypophysenvorderlappen

durch z.B.:

• Hypophysen- Tumore
• Hypothalamus- Tumore (z.B. Kraniopharyngeom, Germinom)
• Tumormetastasen
• Granulome (z.B. Sarkoidose)
• Traumata, Unfälle 
• Bestrahlungsfolgen
• Gehirnnekrosen (z.B. Sheehan-Syndrom/ postpartal auftretender völliger oder partieller Ausfall des HVL)
• Entzündungen
• Autoimmunerkrankungen
• Verletzungen (z.B. OP-Folgen)
• langfristige Kortikoidtherapie unterdrückt CRH- und ACTH-produktion

Meist ist diesekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz Teil einer völligen Unterfunktion der Hypophyse und zeigt auch noch Symptome, die durch das Versiegen anderer Hypophysenhormone, entstehen.

Epidemiologie

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Die Häufigkeit einer Hypophyseninsuffizienz wird mit 2-10 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr angegeben.

Differentialdiagnosen

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

• Adrenogenitales Syndrom
• Hyperkaliämie
• Hyponatriämie
• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock
• Adrenogenitales Syndrom
• Hypoglykämien
• Adrenogenitales Syndrom
• Hypoglykämie

Anamnese

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Bei der sekundären (tertiären) Nebenniereninsuffizienz sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Schwäche?
• rasche Ermüdbarkeit?
• Gewichtsverlust?
• Appetitlosigkeit?
• Übelkeit oder Erbrechen?
• Durchfälle?
• vorangegangene Operationen?
• Vorerkrankungen?
• Medikamenteneinnahme?
• Schwindel?
• Kopfschmerzen? 
• rezidivierende Infekte?
• Sehstörungen?

Diagnostik

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Zur diagnostischen Abklärung einer sekundären (tertiären) Nebenniereninsuffizienz durch Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus sind relevant:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung
• Labor (ACTH Spiegel im Plasma↓, morgendliches Kortisol im Serum ↓)
• CRH- Test (Bestimmung von ACTH und Kortisol nach CRH-Gabe; Plasma-ACTH bereits vor Stimulation erniedrigt, nach CRH-Stimulation nur unzureichender Anstieg von ACTH und Kortisol im Plasma))
• ACTH-Test (Gabe von ACTH führt bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz zum Anstieg des Kortisolspiegels / bei sekundärer NNR-insuffizienz mit bereits bestehender Atrophie der NN: Serumkortisolwert ohne ACTH-Gabe erniedrigt, fehlender Anstieg des Serumkortisols auch unter ACTH)
• Sonographie der Nebennieren
• MRT des Schädels (Tumore?)
• ggf. CT Abdomen
• ggf. Abdomenleeraufnahme
• ggf. Angiographie (zum Ausschluß von Karzinommetastasen im Bereich der NN)

Klinik

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Die sekundäre (tertiäre) Nebenniereninsuffizienz durch Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Schwäche, Müdigkeit
• Schwindel
• Kopfschmerz
• Sehstörungen
• blasse, pigmentlose Haut
• Gewichtsverlust
• gastrointestinale Beschwerden (z.B. Erbrechen, Diarrhoe, Bauchschmerzen)
• rezidivierende Infekte
• Hypoglykämien

Weitere Symptome durch Ausfall der Hormonbildung im Hypophysenvorderlappen können sein:

• Amenorrhoe, Hypergonadismus
• Minderwuchs
• sekundäre Hypothyreose mit entsprechenden Symptomen
• Ausbleiben der Pubertät
• Diabetes insipidus mit entsprechender Symptomatik

Therapie

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Die therapeutischen Möglichkeiten der sekundären (tertiären) Nebenniereninsuffizienz bei Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus umfassen:

• Substitution von Glukokortikoiden (Cortison-acetat 15 - 20 mg am Morgen und 10 - 15 mg am Nachmittag ; alternativ: Hydrocortison 10 - 15 mg am Morgen und 5 - 10 mg am Mittag und Abend /bei Belastungen, z.B. Infekte, Operationen, Dosis steigern!), bei bereits eingetretener Atrophie der NN muß die Substitution lebenslang erfolgen
• Eine Substitution von Mineralkortikoiden und Androgenen ist meist nicht erforderlich
• Bei vollständigem Ausfall des Hypophysenvorderlappens zusätzliche Substitution von: L- Thyroxin, Somatotropin, Testosteron, Östrogen/Gestagen-Präparaten
• Patientenschulung
• Notfallausweis
• Operative Maßnahmen bei Tumoren, verdrängenden Prozessen im Bereich von Hypophyse oder Hypothalamus

Die Therapie einer adrenalen Krise umfaßt:

• intensivmedizinische Überwachung und Therapie
• vor Therapie Kortisol, ACTH, Elektrolyte im Blut bestimmen
• 100 mg Hydrocortison i.v., danach 200mg über 24h 
• NaCl 0,9% und Glukose 5%-Infusionen, Ziel-ZVD: 8-12 mm Hg
• Ausgleich einer metabolischen Azidose mit Natriumbikarbonat
• BZ überwachen
• keine kaliumhaltigen Lösungen infundieren

Komplikationen

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Bei der Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus können folgende Komplikationen auftreten :

• Unterschiedliche endokrine Mangelerscheinungen (abhängig vom Vorliegen eines Partial- oder Totalausfalls)
• "adrenale Krise" durch akut auftretenden Mangel der in der Nebenniere produzierten Hormone

Zusatzhinweise

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

Bei der sekundären (tertiären) Nebennieren-Insuffizienz durch Ausfall von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus ist der Natrium- und Kalium-Haushalt kaum betroffen, da die Produktion von Aldosteron über das Renin-Angiotensin-System (RAAS) geregelt wird. Deshalb kommt es nur selten zum Auftreten von Elektrolytstörungen.

Beim Morbus Addison und den anderen primären Formen der Nebenniereninsuffizienz ist der ACTH-Spiegel im Blut erhöht, bei den sekundären Formen ist der ACTH-Spiegel erniedrigt.

Hormonbildung in der Nebennierenrinde:

• Zona glomerulosa: Mineralkortikoide, Aldosteron
• Zona fasciculata: Glucocorticoide, Kortisol
• Zona reticularis: Androgene, Dehydroepiandrosteron

Literaturquellen

Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus

1. (2009) Hensen J.: Hypophyseninsuffizienz im Erwachsenenalter: Diagnostik und Therapie. Medizinische Klinik; 104 (3): S. 225-235
2. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
3. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
4. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
5. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
6. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media