Influenza A - H1N1

Definition

Influenza A - H1N1

Infektionserkrankung durch Orthomyxoviridae der Gattung Influenza der Art A/California/7/2009(H1N1)v - like strain (X-179A)

Ätiologie

Influenza A - H1N1

• Gegenstand laufender Untersuchungen ist die Ausbreitung der Pandemie mit einer für Kinder ermittelten Übertragungsrate von ca. 1:2.5
• Erreger Influenza A/California/7/2009(H1N1)v-like strain (X-179A)
• Primär endemische Letalität 4,2 % (Mexico)
• Streuletalität 0,4 % (Länder ohne das national definierte Endemiezentrum; Haas 2009)
• WHO-Meldestand Mai 2009: 6500 Fälle
• stationäre Behandlungen: 9% (WHO-Update 28)
• Übertragung durch die Atemwege (Siehe amtliches Unterrichtsbuch 1930, S. 290: Verschiedene Arten der Seuchen)

Epidemiologie

Influenza A - H1N1

• Die Influenza A - H1N1 nahm 2009 einen pandemischen Verlauf
• Ausbreitung autochthoner Infektionen nach Reiserückkehrwelle des Sommers 2009 in der BRD
• Inzidenz Kinder: 150/100.000
• Inzidenz Erwachsene: 30/100.000
• Letalität (BRD) 1 : 2.000 (48 KLW 2009)

Differentialdiagnosen

Influenza A - H1N1

• Aviäre Influenza
• Influenza C
• Influenza B
• Parainfluenza

Anamnese

Influenza A - H1N1

Passagere Aufgreifkriterien der Influenza A - H1N1:

Falldefinition des RKI-Berlin 26.4.2009 18:00

• Fieber und 2 nachfolgende Symptome
• Schnupfen oder verstopfte Nase
• Halsschmerzen
• Husten oder Dyspnoe (Atemnot)

oder

• Tod durch unklare respiratorische Erkrankung

Epidemiologische Expositionskriterien nach RKI

• Riskogebiet vor 7 Tagen oder
• Kontakt zu Schweinegrippeinfiziertem oder
• Aufenthalt in einem Raum mit Infizierten oder
• Laborexposition

Aufgreifsymptome der Fallgeschichte einer Influenza

• fehlende Prodromi "plötzlich schwerkranker Mensch"
• hohes Fieber
• Entwickelte Atemwegssymptome (Husten, Atemnot, tracheales Rasseln, bronchiolitisches Knistern)
• Schwächezustand
• Kopfschmerz
• Gliederschmerzen
• Kollaps

Unzureichender Symptomenkomplex für Influenza

• Fieber, Frösteln, Husten, Muskelschmerz "munterer Mensch"

Diagnostik

Influenza A - H1N1

Zur diagnostischen Abklärung der Influenza A - H1N1 sind relevant:

• Inspektion der Schleimhäute des Kopfes (lila Haut und zyanotische Schleimhaut)
• Temperaturmessung
• Blutdruck und Puls
• auf Influenzaschnelltests wurden bei Zunahme der Häufigkeit von Influenzafällen wegen der falsch negativen Verkennung aufgegeben
• Referenzprobe vor klinischer Isolierung des schwer Kranken für PCR mit Nasenabstrich

Nachweiskriterium des RKI

• Nukleinsäurenachweis mit PCR durch nationales Referenzzentrum

Differentialdiagnostik bei leicht Kranken

• BKS
• Blutbild
• CRP: Anstieg auf 2.5 +/- 2 mg/dl bei Virusinfektion und 10 mg/dl bei bakterieller Infektion und > 199 mg/dl bei Pneumonie
• von Fallhäufungen abhängiger Influenzaschnelltest in der Zeit einer beginnenden und abklingenden Influenzawelle

Meldepflicht ab 3.5.2009

• analog zu den Meldekriterien für aviäre Influenza (DÄB 2007; 104:A2126.
• Anweisungen der Gesundheitsämter sind am 4.5.09 nicht elektronisch verfügbar

Meldeplficht ab 16.11.2009

• Todesfälle

• Meldeformular: SwineFlu_RKIEmpfArzt_...
• Fallkennzeichung 88200 Posteingang der KVWL 4.5.09

Surveillance importierter Infektionen in Deutschland

• www.simpid.de

Klinik

Influenza A - H1N1

Falldefinitionen des RKI

• Verdachtsfall
• Wahrscheinlicher Fall
• Bestätigter Fall
• Ausschluß

Strategische Lage

• sporadisches Auftreten
• epidemisches "saisongerechtes" Auftreten
• Bedingungen des Stufenkonzeptes des Pandemieplanes

Unbekannte Apparenz des vorliegenden Virustypes: 27% der sonstigen Influenza A- und B-Typen verlaufen in den ersten fünf Lebensjahren asymptomatisch.

Uneinheitliche Beschreibung des Anfangsbildes

• a) plötzliches Fieber > 39.0 Grad C mit Muskelschmerz und respiratorischen Symptomen
• b) Temperaturerhöhung > 37.5 Grad C mit respiratorischen Symptomen

Unterscheidende Charakteristika

• mäßige Rhinitis, Pharyngitis
• schweres Fieber, Tracheobronchitis, (primäre) Pneumonie

Eigentümlichkeiten des klinischen Bildes jeder Influenza Erkrankung

• Photophobie
• Geräuschempfindlichkeit
• Schmerzschwerpunkt lumbosakral
• Nackenschmerz mit Pseudomeningismus
• allgemeine Berührungsempfindlichkeit
• livider Rachenring mit praller, hellroter Uvula
• Schüttelfrost vor Fieberanstieg
• Fiebermaxima bei 41 Grad C mit kontrastierender Bradykardie
• Kontinuafieber bis 3 (5) Tage
• kleinfleckiges Exanthem 1 (2) Tage
• Lidverkrustungen
• Gesichtsschwellung
• Wundgefühl in Rachen und Kehlkopf
• Lymphadenitis colli bei jungen Menschen
• postgrippale Asthenie

Therapie

Influenza A - H1N1

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Influenza A - H1N1 umfassen:

Ordnungsmaßnahmen

• nationale Umsetzungen des WHO-Stufenplanes mit Nutzung multipler Informationskanäle unter Aufrechterhaltung der allgemeinen Aufmerksamkeit durch flankierende Erklärungen

Hygiene

• Der Schutzwert aufwendiger Hygieneartikel gegenüber der hygienischen Händedesinfektion nach einem Protokoll ist unklar

Allgemeine Maßnahmen

• Aktive Bettruhe
• Auch vor jeder Berührung des Kranken oder infizierter Gegenstände sollen die Hände mit einem guten Desinfektionsmittel behandelt werden (Amtliches Unterrichtsbuch 1930, S. 296)

Impfprophylaxe mit Mock-up-Impfstoffen

1. Beschäftigte im Gesundheitswesen mit Patientenkontakt
2. chronisch Kranke ab dem 6. Lebensmonat
3. Schwangere ab dem zweiten Trimenon und Wöchnerinnen (nicht adjuvantierter Impfstoff)

Fehlende klinische Prüfungen von Impfungen

• Säuglinge unter 6 Monaten
• Altersgruppe 6 Monate bis 3 Jahre
• Altersgruppe 10-17 Jahre
• Altersgruppe über 60 Jahre

Pharmakotherapie

Supportativ

Cistus incanus 6 x1-2 Tbl endoral (Bindung von Influenzaviren)

Symptomatisch

• Paracetamol siehe Fieber
• Sedotussin siehe Tracheitis
• antimikrobielle Chemotherapie siehe Pneumonie (ambulant/Pflegeheim/stationär erworben)
•  Myokarditis siehe Herzinsuffizienz, zweifelhafte Wirkung von Ribavirin (Ray 1989)

Kausal

therapeutisches Fenster 72 Stunden

• Oseltamivir 2 x 75 mg unter klinischer Beobachtung zur Bewertung von Behandlungskohorten und zur Ableitung von Empfehlungen
• Zanamivir 2 x 5 mg keine Mitteilungen zu experimentellen Anwendungen unter klinischer Beobachtung

therapeutisches Fenster 48 Stunden

• Rimantadin 1 x 200 mg - Wirksamkeit 66% bei Influenza A (Dougla 1990)
• Amantatin  1 x 300 mg Nachweis des Populationsschutzes (Monto 1992) - Schnelle Resistenzentwicklung auch bei aviärer Influenza A (Douglas 1990) - Wirksamkeit 74% bei Influenza A

Schulzulassung

• nach klinischer Heilung

Maßnahmen für Kontaktpersonen

• Fiebermessung bis zu 10 Tagen nach Kontakt mit dem Indexpatienten

Komplikationen

Influenza A - H1N1

Bei der Influenza A - H1N1 kommen folgende Komplikationen vor:

• Virusmyokarditis (keine Angaben - häufig verkannt - nicht erfasste Mortalitätsquote?)
• Bronchitis 19%
• Pneumonie 2,9%
• Otitis media 2,3%
• Bronchiolitis 0,3% (Vgl RSV-Infektionen und Risikogruppen)
• Reye-Syndrom (keine Angabe)

Chronisch Kranke

• Risikoerhöhung für Krankenhausbehandlung 5 bis 14fach
• Risikoerhöhung für Tod 3,8fach

Schwangere

• Risikoerhöhung für Krankenhausbehandlung 4fach
• Risikoerhöhung für Tod 6,3fach

Zusatzhinweise

Influenza A - H1N1

Standardhygienemaßnahmen:

• Händehygiene: vor und nach dem Patientenkontakt Händesdesinfektion mit alkoholischen Präparaten
• Persönliche Schutzausrüstung: Kittel, Schutzbrille, geeigneter Atemschutz (Vgl Dreller: Gefahrstoffe, JAMA 2009; 41)

Zusätzliche Schutzmaßnahmen

• Anmeldung eines Patienten mit Symptomen einer Influenza
• separater Wartebereich
• Gesprächsdistanz 1 m
• Atemschutz bei körperlicher Untersuchung, Blutentnahme, Abstrichgewinnung
• Mund-Nasen-Schutz für den Patienten bei Einweisung in ein Krankenhaus
• Anmeldung des Patienten im Krankenhaus

Impfmaßnahmen

• mit Zunahme der Ausbreitungsgeschwindigkeit von Influenza A H1N1 gewinnt die Impfung großer Kollektive an Bedeutung.

• Indikationsgruppen sind:

1. als Kleingruppen und zu charakterisierende Funktionsträger von Staaten mit struktur- und krisenrelevanten Aufgaben
2. medizinisches und laborchemisches Personal mit Exposition gegenüber dem Virus
3. chronisch Kranke (vgl. Diagnosenlistung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin
4. Schwangere
5. an Impfschutz interessierte Gesunde

Literaturquellen

Influenza A - H1N1

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