Infektiöse Endokarditis

Definition

Infektiöse Endokarditis

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Septische Erkrankung durch infektiösen Herd im Bereich der Herzklappen oder des Endokards mit Leitymptomen: Herzgeräusch, Fieber, Bakteriämie, Splenomegalie, Embolie, Destruktion der Herzklappen und einhergehender Ventilfunktionsstörung

Akute Endokarditis:

  • Durch Erreger  hoher Virulenz (z.B. Staph. aureus, Pneumokokken, Gonokokken, Gramnegative Bakterien)
  • auch an gesunden Herzklappen
  • Dramatischer Verlauf mit Fieber, Schüttelfrost, Herzinsuffizienz ggf. mit Dekompensation, Bewusstseinseintrübung, erhöhte Emboliegefahr

Subakute Endokarditis:

  • meist an vorgeschädigten Herzklappen bzw. Klappenprothesen
  • Erreger mit geringerer Virulenz (Enterokokken, Staphylokokken, Pilze, Bakterien der Darmflora)
  • Anämie, zunehmende Herzinsuffizienz, Fieber
  • langer, schubweiser Verlauf (mindestens 6 Wochen)

Ätiologie

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Die Ursachen der infektiösen Endokarditis sind:

Auslöser:

  1. Streptokokken (45-65%)
  2. Staphylokokken (30-40%)
  3. Enterokokken, gramnegative Keime (10%)
  4. HACEK-Gruppe (seltener)
  5. Pilze (1%)
  6. bei 10% Blutkultur ohne Befund

Pathogenese:

  • Durch transitorische Bakteriämien lagern sich Bakterien an Endothelläsionen ab. Folge können  Nekrosen und thrombotische Auflagerungen an entzündeten Herzklappen/Myokard, Embolisation, Immunkomplexablagerung sein
  • meist Mitral und/oder Aortenklappe betroffen
  • bei Verweilvenenkatheterinfizierung auch rechtes Herz betroffen

Risikogruppen:

  • vorbestehende Herzdefekte
  • Pat. mit Herzklappenprothesen
  • i.v.-Drogenabhängige
  • Pat. mit anderen prothetischen Materialien (Herzschrittmacher, Venenkatheter, Endoprothesen etc. )

Epidemiologie

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  • Inzidenz der infektiösen Endokarditis: 2-10/100.000 pro Jahr in westlichen Industrieländern

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der infektiösen Endokarditis sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Fieber?
  • Herzbeschwerden?
  • Allgemeine Schwäche? Appetitlosigkeit? Schweißneigung? Arthralgien?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der infektiösen Endokarditis sind relevant:

Anamnese (Vitien, Prothesen, andere Eingriffe)

Klinik (Fieber und Herzgeräusch!, BSG, Anämie, Klappenvegetationen)

Labor:

  • CRP und BSG
  • bei subakutem Verlauf antiendotheliale / antisarkolemmale AK u.a. Immunphänomene
  • Kultureller Erregernachweis im Blut:

            -  Blutabnahme vor Antibiose!

               (min.3 aerobe+anaerobe vor Therapiebeginn)

            -  Transport innerhalb von 2h

            -  Markierung mit V.a. infektiöse Endokarditis

TEE: Nur ein negativer Befund schließt Endokarditis weitestgehend aus

DUKE-Kriterien:

Hauptkriterien:

  1. pos. Blutkulturen mit typischen Erregern aus 2 verschiedenen Kulturen
  2. Nachweis der Endokardbeteiligung: Pos. Echokardiogramm

Nebenkriterien:

  1. Prädisponierende Herzerkrankungen oder I.v.-Drogenmissbrauch
  2. Fieber >38°C
  3. Immunologische BEfunde: Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roths Spots, Rheumafaktoren,
  4. Vaskuläre Befunde: septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakranielle Hämorrhagie, Janeway-Läsionen, art. Embolien
  5. Echokardiographie hinweisend auf infektiöse Endokarditis
  6. Mikribiologie: Positive Kulturen nicht Hauptkriterium betreffend

Wahrscheinliche  infektiöse E. : Wenn 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien vorliegen


Klinik

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Die infektiöse Endokarditis kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  1. Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie (90%)
  2. Kardiale Symptome: Herzgeräusche mit wechselndem Charakter, zunehmende Herzinsuffizienz, ev. KLappenperforation/-abriss, unspez. EKG: Blockbilder, Infarkt-EKG;
  3. Bakterielle Mikroembolien: Embolische Herdencephalitis
  4. Nierenbeteiligung
  5. Hautbeteiligung:Petechien, Osler' Knoten, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Janeway-Läsionen
  6. Splenomegalie
  7. Augen: Roth'sspots (Retinablutung)
  8. Allgemeinsymptome: Schwäche, Gewichtsverlust, Arthralgien, Schwitzen etc.

Verlauf:

  • akut: Sepsis und starke Progredienz bei Abwehrschwäche und hoher Virulenz
  • subakut: langsam zunehmende Symptome, meist du Streptokokkus viridans

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei infektiöser Endokarditis umfassen:

1. Kalkulierte Initialtherapie mit Antibiotika nach Blutentnahme:

Nativklappen:

Klappenprothese:

  • Vancomycin 2g/d (2-3ED)  ≥6 Wochen
  • + Gentamicin 3mg/kg/d i.v. (3ED) für 2 Wochen
  • +Rifampicin 900mg/d i.v.(3ED) ≥6 Wochen          [2, S. 139]

Nach Antibiogramm gezielte Therapie, Serumspiegelbestimmung von Gentamycin und Vancomycin + Kontrolle der Nieren- und Gehörfunktion

2.Viridans-Streptokokken: Penicillin G 20Mio IE/ d (3-4ED) für 2 Wochen bei kompliziertem Verlauf für 4-6 Wochen + Gentamicin 3mg/kgKG/d (3ED) für 2 Wochen

3. Enterokokken:Ampicillin 12-24g/d (3ED) + Gentamicin 3mg/kgKG/d (3ED) für 4-6 Wochen

4. Staphylokokken: Oxacillin oder Flucloxacillin 8-12 g/d (4-6 ED) für 4-6 Wochen + Gentamicin 3mg /kgKG/d (3ED) für 3-5 Tage jeweils i.v. [ 3, S. 247]


Komplikationen

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Zu den Komplikationen der infektiösen Endokarditis liegen momentan keine Daten vor.


Zusatzhinweise

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Prognosebestimmend:

  • Therapiebeginn
  • Antibiotikaresistenz der Erreger
  • Alter des Pat.
  • Abwehrlage des Pat.
  • Nativ-/ Kunstklappenbefall
  • Herzvorschädigung
  • Auswirkung septischer Embolien

Letalität der infektiösen Endokarditis: 20-30%


Literaturquellen

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  1. MLP Duale Reihe Innere Medizin (2009)- Thieme, Stuttgart
  2. Herold, Gerd: Herold Innere Medizin (2008)- Köln
  3. Hahn, J.M. : Checkliste Innere Medizin (2007)- Thieme, Stuttgart
  • (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  • (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  • (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  • (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  • (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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