Infektiöse Endokarditis

Definition

Infektiöse Endokarditis

Septische Erkrankung durch infektiösen Herd im Bereich der Herzklappen oder des Endokards mit Leitymptomen: Herzgeräusch, Fieber, Bakteriämie, Splenomegalie, Embolie, Destruktion der Herzklappen und einhergehender Ventilfunktionsstörung

Akute Endokarditis:

• Durch Erreger  hoher Virulenz (z.B. Staph. aureus, Pneumokokken, Gonokokken, Gramnegative Bakterien)
• auch an gesunden Herzklappen
• Dramatischer Verlauf mit Fieber, Schüttelfrost, Herzinsuffizienz ggf. mit Dekompensation, Bewusstseinseintrübung, erhöhte Emboliegefahr

Subakute Endokarditis:

• meist an vorgeschädigten Herzklappen bzw. Klappenprothesen
• Erreger mit geringerer Virulenz (Enterokokken, Staphylokokken, Pilze, Bakterien der Darmflora)
• Anämie, zunehmende Herzinsuffizienz, Fieber
• langer, schubweiser Verlauf (mindestens 6 Wochen)

Ätiologie

Infektiöse Endokarditis

Die Ursachen der infektiösen Endokarditis sind:

Auslöser:

1. Streptokokken (45-65%)
2. Staphylokokken (30-40%)
3. Enterokokken, gramnegative Keime (10%)
4. HACEK-Gruppe (seltener)
5. Pilze (1%)
6. bei 10% Blutkultur ohne Befund

Pathogenese:

• Durch transitorische Bakteriämien lagern sich Bakterien an Endothelläsionen ab. Folge können  Nekrosen und thrombotische Auflagerungen an entzündeten Herzklappen/Myokard, Embolisation, Immunkomplexablagerung sein
• meist Mitral und/oder Aortenklappe betroffen
• bei Verweilvenenkatheterinfizierung auch rechtes Herz betroffen

Risikogruppen:

• vorbestehende Herzdefekte
• Pat. mit Herzklappenprothesen
• i.v.-Drogenabhängige
• Pat. mit anderen prothetischen Materialien (Herzschrittmacher, Venenkatheter, Endoprothesen etc. )

Epidemiologie

Infektiöse Endokarditis

• Inzidenz der infektiösen Endokarditis: 2-10/100.000 pro Jahr in westlichen Industrieländern

Differentialdiagnosen

Infektiöse Endokarditis

• Myokarditis
• Akute Perikarditis
• Endokarditis Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes
• Rheumatisches Fieber
• Löffler-Syndrom

Anamnese

Infektiöse Endokarditis

Bei der infektiösen Endokarditis sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Fieber?
• Herzbeschwerden?
• Allgemeine Schwäche? Appetitlosigkeit? Schweißneigung? Arthralgien?

Diagnostik

Infektiöse Endokarditis

Zur diagnostischen Abklärung der infektiösen Endokarditis sind relevant:

Anamnese (Vitien, Prothesen, andere Eingriffe)

Klinik (Fieber und Herzgeräusch!, BSG, Anämie, Klappenvegetationen)

Labor:

• CRP und BSG ↑
• bei subakutem Verlauf antiendotheliale / antisarkolemmale AK u.a. Immunphänomene
• Kultureller Erregernachweis im Blut:

            -  Blutabnahme vor Antibiose!

               (min.3 aerobe+anaerobe vor Therapiebeginn)

            -  Transport innerhalb von 2h

            -  Markierung mit V.a. infektiöse Endokarditis

TEE: Nur ein negativer Befund schließt Endokarditis weitestgehend aus

DUKE-Kriterien:

Hauptkriterien:

1. pos. Blutkulturen mit typischen Erregern aus 2 verschiedenen Kulturen
2. Nachweis der Endokardbeteiligung: Pos. Echokardiogramm

Nebenkriterien:

1. Prädisponierende Herzerkrankungen oder I.v.-Drogenmissbrauch
2. Fieber >38°C
3. Immunologische BEfunde: Glomerulonephritis, Osler-Knoten, Roths Spots, Rheumafaktoren,
4. Vaskuläre Befunde: septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakranielle Hämorrhagie, Janeway-Läsionen, art. Embolien
5. Echokardiographie hinweisend auf infektiöse Endokarditis
6. Mikribiologie: Positive Kulturen nicht Hauptkriterium betreffend

Wahrscheinliche  infektiöse E. : Wenn 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien vorliegen

Klinik

Infektiöse Endokarditis

Die infektiöse Endokarditis kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

1. Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie (90%)
2. Kardiale Symptome: Herzgeräusche mit wechselndem Charakter, zunehmende Herzinsuffizienz, ev. KLappenperforation/-abriss, unspez. EKG: Blockbilder, Infarkt-EKG;
   
3. Bakterielle Mikroembolien: Embolische Herdencephalitis
4. Nierenbeteiligung
5. Hautbeteiligung:Petechien, Osler' Knoten, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel, Janeway-Läsionen
6. Splenomegalie
7. Augen: Roth'sspots (Retinablutung)
8. Allgemeinsymptome: Schwäche, Gewichtsverlust, Arthralgien, Schwitzen etc.

Verlauf:

• akut: Sepsis und starke Progredienz bei Abwehrschwäche und hoher Virulenz
• subakut: langsam zunehmende Symptome, meist du Streptokokkus viridans

Therapie

Infektiöse Endokarditis

Die therapeutischen Möglichkeiten bei infektiöser Endokarditis umfassen:

1. Kalkulierte Initialtherapie mit Antibiotika nach Blutentnahme:

Nativklappen:

• Ampicillin 12-24g/d i.v. (3-6 ED)
• + Gentamicin 3mg/kg/d i.v. (3ED)
  
• + Cefotaxim 6g/d i.v. (3ED) oder Ceftriaxon 2g/d i.v. (1ED) über 4-6 Wochen

Klappenprothese:

• Vancomycin 2g/d (2-3ED)  ≥6 Wochen
  
• + Gentamicin 3mg/kg/d i.v. (3ED) für 2 Wochen
  
• +Rifampicin 900mg/d i.v.(3ED) ≥6 Wochen          [2, S. 139]

Nach Antibiogramm gezielte Therapie, Serumspiegelbestimmung von Gentamycin und Vancomycin + Kontrolle der Nieren- und Gehörfunktion

2.Viridans-Streptokokken: Penicillin G 20Mio IE/ d (3-4ED) für 2 Wochen bei kompliziertem Verlauf für 4-6 Wochen + Gentamicin 3mg/kgKG/d (3ED) für 2 Wochen

3. Enterokokken:Ampicillin 12-24g/d (3ED) + Gentamicin 3mg/kgKG/d (3ED) für 4-6 Wochen

4. Staphylokokken: Oxacillin oder Flucloxacillin 8-12 g/d (4-6 ED) für 4-6 Wochen + Gentamicin 3mg /kgKG/d (3ED) für 3-5 Tage jeweils i.v. [ 3, S. 247]

Komplikationen

Infektiöse Endokarditis

Zu den Komplikationen der infektiösen Endokarditis liegen momentan keine Daten vor.

Zusatzhinweise

Infektiöse Endokarditis

Prognosebestimmend:

• Therapiebeginn
• Antibiotikaresistenz der Erreger
• Alter des Pat.
• Abwehrlage des Pat.
• Nativ-/ Kunstklappenbefall
• Herzvorschädigung
• Auswirkung septischer Embolien

Letalität der infektiösen Endokarditis: 20-30%

Literaturquellen

Infektiöse Endokarditis

1. MLP Duale Reihe Innere Medizin (2009)- Thieme, Stuttgart
2. Herold, Gerd: Herold Innere Medizin (2008)- Köln
3. Hahn, J.M. : Checkliste Innere Medizin (2007)- Thieme, Stuttgart

• (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
• (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
• (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
• (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
• (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer