Ileus

Synonyme: Darmverschluss, Ileuskrankheit, Mekoniumileus, distales intestinales Obstruktionssyndrom, DIOS

Definition

Ileus

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Ein Ileus beschreibt die Unterbrechung der Darmpassage mit Allgemeinsymptomen und kann entweder paralytisch oder mechanisch entstehen.

Ein Mekoniumileus ensteht durch eingedicktes Mekonium im terminalen Ileus innerhalb der ersten 3 Lebenstage.

Beim distalen intestinalen Obstruktionssyndrom (distal intestinal obstruction syndrome) wird das terminale Ileum und Zoekum teilweise oder vollständig vom Darminhalt verschlossen.


Ätiologie

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Ursachen eines Ileus können sein:

  • Mechanischer Ileus:
  1. Mekoniumileus: zystische Fibrose oder idiopathisch
  2. distales intestinales Obstruktionssyndrom: bei zystischer Fibrose oder idiopathisch. Risikofaktoren: genetische Mutationen, Pankreasinsuffizienz, schlecht eingestellte verminderte Fettmalabsorption, Mekoniumileus in der Vorgeschichte, Dehydratation, vorangegangenes distales intestinales Obstruktionssyndrom
  3. Strangulationen (Briden, Adhäsionen, Volvulus, Invaginationen, inkarzerierte Hernien)
  4. Kompressionen (Hernien, intestinale & extraintestinale Entzündungen & Tumoren, arteriomesenterialer Duodenalverschluss)
  5. Obturationen / Okklusionen (Fremdkörper, Tumoren, Enterolithen, Helminthen, Mekonium, Milchpfropf-Syndrom, Stuhleindickung, Meckel-Divertikel, Darmatresien)
  • Funktioneller Ileus (paralytischer & spastischer Ileus): ensteht durch Hypomotilität des GI-Traktes ohne mechanische Obstruktion. Durch die fehlende Motilität kommt es zur Ansammlung von Gas und Flüssigkeit innerhalb des Darms. Am häufigsten postoperativ.
  1. Metabolisch (Diabetes mellitus, Porphyrie, Leberzirrhose, Hypokaliämie, Hyperkalzämie)
  2. Toxisch / entzündlich (Peritonitis, Sepsis, Urämie, Blei-/Eisenintoxikation, toxisches Megakolon)
  3. Medikamentös (Opioide, Vinca-Alkaloide, Isofluran, Lachgas, Diphenhydramin, Doxylamin, Opipramol)
  4. Reflektorisch (Ureterstein, Wirbelkörper- / Beckenfraktur, stumpfes Bauchtrauma, volle Blase, Morbus Hirschsprung, Jirasek-Zuelzer-Wilson-Syndrom, postoperativ, Myokardinfarkt, Apoplex).

Epidemiologie

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Epidemiologische Daten zum Ileus:

  • ein postoperativer Ileus entsteht bei ca. 50% der erwachsenen Patienten nach größerer abdomineller OP [3]
  • nach OP wird die Dünndarmfunktion normalerweise nach 1-2h wieder aufgenommen, Magen nach 1-2 Tagen, Kolon nach 3-5 Tagen [3]
  • ein mechanischer Ileus entsteht bei Erwachsenen zu 2/3 aufgrund postoperativer Adhäsionen [1]
  • ca. 10% der Kinder mit zystischer Fibrose entwickeln einen Mekoniumileus, umgekehrt liegt bei 80-90% der Patienten mit Mekoniumileus eine zystische Fibrose vor [12]
  • distales intestinales Obstruktionssyndrom: meist bei älteren Kindern oder Erwachsenen mit oder ohne zystische Fibrose; 5.10 Episoden/1000 patienten mit zystischer Fibrose/Jahr [15]; kann rezidieren und kommt häufiger bei Patienten vor, die ebenfalls einen Mekoniumileus hatten, meist mit Pankreasinsuffizienz [14]. Risikofaktoren: genetische Mutationen, Pankreasinsuffizienz, schlecht eingestellte verminderte Fettmalabsorption, Mekoniumileus in der Vorgeschichte, Dehydratation, vorangegangenes distales intestinales Obstruktionssyndrom [15]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Wichtige Informationen zur Befunderhebung eines Ileus sind:
  • Operation gehabt? Wann? Operationen in der Vorgeschichte? (v.a. Bauchraum)
  • Chronisch entzündliche oder andere Darmerkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Schmerzlokalisation und zeitlicher Verlauf?
  • Erbrechen? mit Stuhl? Übelkeit?
  • Stuhlgang wann zuletzt?
  • Gasabgang? Wann zuletzt?
  • Änderungen des Stuhlgangs in letzter Zeit?
  • Erkrankungen?
  • Krankenhausaufenthalte?
  • Bestrahlungen?
  • bei V.a. Mekoniumileus/in den ersten Lebenstagen: Mekonium abgegangen?
  • Erbkrankheiten bekannt in der Familie? Zystische Fibrose bzw. Mukoviszidose?

Diagnostik

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Relevante Diagnostik zur Abklärung eines Ileus sind:

1. Anamnese (s. dort) und Klinik

  • paralytischer Ileus: tympanitischer Klopfschall, hypoaktive bis fehlende Darmgeräusche
  • mechanischer Ileus: hochgestellte Geräusche mit gurgelnden Geräuschen oder hypoaktive Peristaltik, daher nicht sehr hilfreich zur DD;
  • Fieber und Tachykardie bei Strangulation/Nekrose möglich (mechanischer Ileus)
  • Dehydrierung?
  • Hernien?
  • Narben?
  • Digital-rektale Untersuchung: Tumor? Blut am Fingerling?
  • bei Patienten mit V.a. distales intestinales Obstruktionssyndrom: Palapation Abdomen: Tumor im rechten unteren Quadranten möglich

2. Labor:

  • großes Blutbild; bei hohen Leukozyten: V.a. Perforation. bei Hkt ↑ Dehydrierung
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium, Bikarbonat)
  • Kreatinin, Harnstoff (Dehydrierung?)
  • GOT, GPT, GGT, Amylase, Lipase
  • evtl. Laktat: bei Mesenterialischämie ↑ mit hoher Sensitivität (90 - 100%), aber geringer Spezifität (42-87%) [8,9]
  • je nach Verdacht auf Grunderkrankung weitergehende Laborparameter

3. Röntgen Abdomen im Stehen und in Rückenlage:

  • paralytischer Ileus und mechanischer Ileus: können sich beide präsentieren mit Gasansammlung im Dünndarm und Dünndarmschlingen mit Flüssigkeitsspiegeln; bei beiden liegt ausserdem wenig Gas im Kolon vor (bei Dünndarmileus)
  • Gasansammlung zentral: V.a. Dünndarmileus, im Kolonrahmen: V.a. Dickdarmileus. Freie Luft im Abdomen: V.a. Perforation
  • bei V.a. Mekoniumileus in den ersten Lebenstagen: mit Einlauf eines wasserlöslichem KM: dünnes Kolon, kugelige Mekoniumansammlungen im terminalen Ileum, proximale Dilatation. Nicht bei V.a. Perforation!
  • distales intestinales Obstruktionssyndrom: Stuhl im terminalen Ileum und proximalen Kolon, Dilatation Dünndarm, Flüssigkeitsspiegel

4. Abdomen-Sonographie

  • mechanischer Dünndarmileus: Kalibersprung des Darms mit Dilatation vor der Stenose; Pendelperistaltik
  • bes. bei Schwangerschaft

wenn aufgrund von Anamnese, Klinik und Röntgen nicht zwischen paralytischem und mechanischem Ileus unterschieden werden kann:

5. CT Abdomen mit KM

  • zur DD paralytischer/mechanischer Ileus
  • auch zur Diagnose sekundärer Ursachen (z.B. Abszesse) geeignet
  • evtl. Lage der Obstruktion oder sogar Strangulation sichtbar

wenn auch das CT keine weiteren Erkenntnisse bringt:

6. Enteroklysma

  • orale Gabe von wasserlöslichem KM
  • Goldstandard zur Unterscheidung zwischem partiellem mechanischem Ileus und paralytischem Ileus
  • das KM sollte das Zoekum nach 4h erreichen; bei längerer Dauer V.a. mechanischen Ileus [3]
  • bei distalem intestinalem Obstruktionssysndrom: kein KM im terminalen Ileum

Klinik

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Paralytischer Ileus:

  • meist leichtere abdominelle Schmerzen, diffus und persistierend
  • Aufgetriebenheit des Bauches, tympanitischer Klopfschall
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitminderung
  • Gasabgang und Stuhlgang möglich oder nicht möglich

Mechanischer Ileus:

  • starke, krampfartige, paroxysmale Schmerzen, meist alle 4-5 Minuten
  • kein Stuhlgang und Gasabgang möglich bei komplettem Ileus
  • spät evtl. kotiges Erbrechen (nicht bei intakter Ileozoekalklappe, die den Reflux verhindert)
  • bei Strangulation oder Perforation evtl. Zeichen einer Peritonitis: Fieber, Tachykardie, Leukozytose
  • Mekoniumileus: innerhalb der ersten 3 Lebenstage aufgetriebener Bauch +/- Erbrechen; Mekoniumabgang nicht möglich
  • distales intestinales Obstruktionssysndrom: akute krampfartige Schmerzen, meist im rechten unteren Quadranten, progressiv, zudem Aufgertriebenheit des Abdomens, Erbrechen, Übelkeit. Cave: Obstipation, normaler Stuhlgang oder sogar Durchfall möglich!

DD: Pseudoobstruktion: (bei isolierter, proximaler Kolondilatation)

  • aufgetriebenes Abdomen ohne Schmerzen und Druckschmerz
  • evtl. jedoch ähnliche Symptomatik wie bei mechanischem Ileus: Krämpfe, Erbrechen, Übelkeit; DD durch Röntgen Abdomen mit KM möglich

Therapie

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Postoperativer paralytischer Ileus:

  • Watchful Waiting
  • Supportive Maßnahmen: i.v.-Zugang, Flüssigkeitszufuhr; evtl. nasogastrale Sonde bei Erbrechen
  • Ausgleich einer Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hyponatriämie (Verschlechterung des paralytischen Ileus möglich)
  • wenn möglich, Aussetzen von Medikamenten, die einen paralytischen ileus begünstigen können: Opioide
  • Kaugummikauen fördert die Darmmotilität und konnte in einigen Metaanalysen die Zeit bis zum ersten Stuhl- und Gasabgang verkürzen sowie die durchschnittliche Krankenhausaufenthalsdauer leicht verkürzen [3]
  • eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Lidocain während und nach abdominallen OPs kann evtl. die Dauer eines postoperativen Ileus verkürzen
  • Medikamente: selektive Opioidantagonisten wie Methylnaltrexon können den Opioid-NW im Darm entgegenwirken, verhindern aber nicht den medikamentösen Effekt, da sie nicht die Blut-Hirn-Schranke passieren. Bei opioidinduziertem Ileus bei fortgeschrittener Erkrankung und palliativer Therapie indiziert, wenn Laxantien keinen Effekt haben. Prokinetika: Bisacodyl konnte in Studien an Erwachsenen wirksam eingesetzt werden [3]. COX-2-Hemmer bei Erwachsenen postoperativ senkten in einer Studie die Erholungszeit des Darms (Zeit bis zum ersten Stuhlgang etc.) von kolorektaler Resektion und senkten den Opioidverbrauch im Vergleich zu einer postoperativen kontrollierten Schmerztherapie, die nur auf Morphin basierte. Diese sind dafür mit den COX-2-typischen NW verbunden. [5]
  • Nahrungsaufnahme kann vorsichtig sofort postoperativ begonnen werden, wenn der Patient sie verträgt. Ein Abwarten der Nahrungsaufnahme nach abdomineller OP ist obsolet!
  • Metoclopramid sollte nicht verabreicht werden, da es den Ileus sogar verstärken kann! [3]
  • eine nasogastrale Sonde sollte nicht routinemäßig gelegt werden! [6]

Mechanischer Dünndarmileus:

  • bei Strangulation Notfall; sofortige OP-Indikation! Ebenfalls sofortige OP bei Patienten mit mechanischem Ileus, die keine Operationen im Bauchraum in der Vorgeschichte hatten
  • i.v.-Zugang, Flüssigkeitszufuhr
  • Blasenkathether zur Überwachung der Flüssigkeitsausscheidung
  • nichtoperatives Management: wenn weitestgehend eine Strangulation ausgeschlossen werden kann, evtl. sinnvoll bei Metastasen im Bauhraum, rezidivierenden Adhäsionen, bestrahlungsbedingter Enteritis oder früh postoperativ. Nasogastrale Sonde und i.v.-Flüssigkeitszufuhr; regelmässige Kontrollen zwecks Gefahr einer Strangulation nötig. Die Möglichkeit einer chirurgischen Exploration sollte bei vermehrter Symptomatik gegeben sein. Cave: ein präoperativer Ausschluss einer Strangulation kann schwierig sein; in einer Studie lagen Ärzte mit ihrer Einschätzung präoperativ bei Erwachsenen in ca. 50% falsch, wenn anschließend chirurgisch eine Darmnekrose gefunden wurde. [10]
  • Operation: präoperativ Flüssigkeitssubstitution und Ausgleich eines Mineralmangels. Operationstechnik abhängig von der Ursache; inkarzerierte Hernien können meist durch einen Inguinalschnitt operiert werden für die anderen Ursachen ist meist eine laparoskopische Exploration nötig. Adhäsionen können so ebenfalls beseitigt werden. Dann entweder offene Chirurgie oder Laparoskopie (evtl. bei Patienten ohne Malignome, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, häufige abdominale Chirurgie/Laparoskopie in der Vorgeschichte)  Danach: Beurteilung einer möglichen Darmnekrose nach Einwickeln des Darms in NaCl-getränkte warme Tücher oder durch i.v.-Gabe von Fluorescein 1000mg und anschließender Illumination durch fluoreszierendes Licht; bei intestinalen Ischämien der bloßen klinischen Beurteilung oder Doppler-Untersuchung überlegen [11]. Doppler: zur Feststellung der Schnittränder bei notwendiger Resektion von Vorteil; bei Hunden 2-3cm distal des am nächsten entfernten Dopplersignal [12]

Mekoniumileus:

  • Nasogastrale Sonde
  • Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytdefiziten
  • einfacher Mekoniumileus (s. Zusatzhinweise): hyperosmolarer Einlauf, z.B. Gastrografin unter enger Überwachung mit Fluoroskopie. Komplikationen: Perforation, Hypotonie und Schock
  • komplizierter Mekoniumileus und bei Versagen des Einlaufs: chirurgische Enterotomie mit Lavage und/oder Resektion bei Perforation oder Atresie

Distales intestinales Obstruktionssyndrom:

  • Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytdefiziten vor Therapie
  • evtl. nasogastrale Sonde, bes. bei Erbrechen
  • ohne Erbrechen: dann Entfernung der Obstruktion: orales Polyethylenglykol 2g/kg/Tag (maximal 80 - 100g/Tag) ODER orale oder nasogastrale Lavage 20 bis 40 ml/kg/Stunde (max. 1l/h) über 8h ODER Gastrografin oral oder nasogastral (50 ml Gastrografin in 200ml Wasser oder Saft bei Kindern < 6J, bei älteren Kindern die doppelte Dosis), + in den nächsten tagen evtl. nochmals die halbe verabreichte Dosis
  • mit Erbrechen: Einlauf mit Gastrografin [15], 100ml in 400ml Wasser unter fluoroskopischer Kontrolle
  • kein Ansprechen auf o.g. Therapie: Laparotomie und Dekompression [16]
  • anschließend bei zystischer Fibrose präventive Maßnahmen nötig, da Rezidivgefahr: Laxantien oder Prokinetika, z.B. Polyethylenglykol oral 0,5 bis 1 g/kg/Tag (max. 40g/Tag) für 6-12 Monate [15] PLUS adäquate Substitution von Pankreasenzymen PLUS ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Komplikationen

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Als Komplikationen der Ileuskrankheit können auftreten:
  • Darmwandnekrosen und Strangulation durch Darmwandödem und erhöhten intraluminalen Druck mit nachfolgender verminderter Perfusion; in 7-42% bei Erwachsenen [7]
  • nachfolgend (wenn keine Therapie erfolgt) Perforation des Darms und Peritonitis
  • Ateminsuffizienz durch Zwerchfellhochstand
  • Exsikkose
  • Schock
  • Sepsis / SIRS
  • Multiorganversagen
  • Tod
  • Rezidiv
  • Mekoniumileus und distales intestinales Obstruktionssyndrom: einlaufbedingt Hypotonie, Schock, Perforation

Zusatzhinweise

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  • Sonderform des paralytischen Ileus: Ogilvie-Syndrom.
  • Unvollständiger Verschluss = Subileus.
  • Metoclopramid ist beim mechanischen Ileus kontraindiziert!

Prävention paralytischer postoperativer Ileus: [3]

  • eine epidurale Anästhesie kann einen postoperativen Ileus durch Blockierung der inhibitorischen Reflexe und efferenten sypathischen Nerven vorbeugen
  • eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Lidocain während und nach abdominallen OPs kann evtl. die Dauer eines postoperativen Ileus verkürzen (bei Erwachsenen)

Einteilung des Mekoniumileus:

  • einfacher Mekoniumileus: ohne GI-Pathologie
  • komplizierter Mekoniumileus: mit GI-Pathologie wie Perforation, Peritonitis, Volvulus, Atresie

Literaturquellen

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  1. Kendrick ML (2009): Partial small bowel obstruction: clinical issues and recent technical advances. Abdom Imaging. 34(3):329.
  2. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ (1993): Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann Oncol. 4(1):15.
  3.  Sandeep Mukherjee (2011): Ileus. Medscape Reference, www.medscape.com, accessed March 06, 2012
  4. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA (1995): Distinction between postoperative ileus and mechanical small-bowel obstruction: value of CT compared with clinical and other radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. 164(4):891.
  5. Sim R, Cheong DM, Wong KS, Lee BM, Liew QY (2007): Prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of pre- and postoperative administration of a COX-2-specific inhibitor as opioid-sparing analgesia in major colorectal surgery. Colorectal Dis. 9(1):52.
  6. Nelson R, Edwards S, Tse B (2005): Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev.
  7. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, Larentzakis A, Lagoudianakis E, Manouras A, Bramis I (2007): Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol. 13(3):432.
  8. Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR, Cobb CF (1994): Serum D(-)-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg. 167(6):575.
  9. Lange H, Jäckel R (1994): Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg. 160(6-7):381.
  10. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD (1983): Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg. 145(1):176.
  11. Bulkley GB, Zuidema GD, Hamilton SR, O'Mara CS, Klacsmann PG, Horn SD (1981): Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgment. Ann Surg. 193(5):628.
  12. Cooperman M, Pace WG, Martin EW Jr, Pflug B, Keith LM Jr, Evans WE, Carey LC (1978): Determination of viability of ischemic intestine by Doppler ultrasound. Surgery. 83(6):705.
  13. Fakhoury K, Durie PR, Levison H, Canny GJ (1992): Meconium ileus in the absence of cystic fibrosis. Arch Dis Child. 67(10 Spec No):1204.
  14. Houwen RH, van der Doef HP, Sermet I, Munck A, Hauser B, Walkowiak J, Robberecht E, Colombo C, Sinaasappel M, Wilschanski M, ESPGHAN Cystic Fibrosis Working Group (2010): Defining DIOS and constipation in cystic fibrosis with a multicentre study on the incidence, characteristics, and treatment of DIOS. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 50(1):38.
  15. Colombo C, Ellemunter H, Houwen R, Munck A, Taylor C, Wilschanski M, ECFS (2011): Guidelines for the diagnosis and management of distal intestinal obstruction syndrome in cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros. 10 Suppl 2:S24.
  16. Speck K, Charles A (2008): Distal intestinal obstructive syndrome in adults with cystic fibrosis: a surgical perspective. Arch Surg. 143(6):601.

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