Ileus

Synonyme: Darmverschluss, Ileuskrankheit

Definition

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Ein Ileus beschreibt die Unterbrechung der Darmpassage mit Allgemeinsymptomen und kann entweder paralytisch (meist postoperativ) oder mechanisch entstehen.


Ätiologie

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Ursachen eines Ileus können sein:

  • Mechanischer Ileus:
  1. Strangulationen (Briden, Adhäsionen, Volvulus, Invaginationen, inkarzerierte Hernien)
  2. Kompressionen (Hernien, intestinale & extraintestinale Entzündungen & Tumoren, arteriomesenterialer Duodenalverschluss)
  3. Obturationen / Okklusionen (Fremdkörper, Tumoren, Enterolithen, Helminthen, Mekonium, Milchpfropf-Syndrom, Stuhleindickung, Meckel-Divertikel, Darmatresien)
  • Funktioneller Ileus (paralytischer & spastischer Ileus): ensteht durch Hypomotilität des GI-Traktes ohne mechanische Obstruktion. Durch die fehlende Motilität kommt es zur Ansammlung von Gas und Flüssigkeit innerhalb des Darms. Am häufigsten postoperativ.
  1. Metabolisch (Diabetes mellitus, Porphyrie, Leberzirrhose, Hypokaliämie, Hyperkalzämie)
  2. Toxisch / entzündlich (Peritonitis, Sepsis, Urämie, Blei-/Eisenintoxikation, toxisches Megakolon)
  3. Medikamentös (Opioide, Vinca-Alkaloide, Isofluran, Lachgas, Diphenhydramin, Doxylamin, Opipramol)
  4. Reflektorisch (Ureterstein, Wirbelkörper- / Beckenfraktur, stumpfes Bauchtrauma, volle Blase, Morbus Hirschsprung, Jirasek-Zuelzer-Wilson-Syndrom, postoperativ, Myokardinfarkt, Apoplex). 

Epidemiologie

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Epidemiologische Daten zum Ileus:

  • ein postoperativer Ileus entsteht bei ca. 50% der Patienten nach größerer abdomineller OP [3]
  • nach OP wird die Dünndarmfunktion normalerweise nach 1-2h wieder aufgenommen, Magen nach 1-2 Tagen, Kolon nach 3-5 Tagen [3]
  • ein mechanischer Ileus entsteht zu 2/3 aufgrund postoperativer Adhäsionen [1]
  • der zweithäufigste Grund für einen mechanischen Ileus sind Malignome (20%) [1]. Nach OP aufgrund von Ovarialkarzinomen entsteht bei bis zu 42% der Frauen ein Ileus, nach OP aufgrund eines kolorektalen Karzinoms bei 28% [2]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Wichtige Informationen zur Befunderhebung eines Ileus sind:
  • Operation gehabt? Wann? Operationen in der Vorgeschichte? (v.a. Bauchraum)
  • Chronisch entzündliche oder andere Darmerkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Schmerzlokalisation und zeitlicher Verlauf?
  • Erbrechen? mit Stuhl? Übelkeit?
  • Stuhlgang wann zuletzt?
  • Gasabgang? Wann zuletzt?
  • Änderungen des Stuhlgangs in letzter Zeit?
  • Erkrankungen?
  • Krankenhausaufenthalte?

Diagnostik

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Relevante Diagnostik zur Abklärung eines Ileus sind:

1. Anamnese (s. dort) und Klinik

  • paralytischer Ileus: tympanitischer Klopfschall, hypoaktive bis fehlende Darmgeräusche
  • mechanischer Ileus: hochgestellte Geräusche mit gurgelnden Geräuschen oder hypoaktive Peristaltik, daher nicht sehr hilfreich zur DD;
  • Fieber und Tachykardie bei Strangulation/Nekrose möglich (mechanischer Ileus)
  • Dehydrierung?
  • Hernien?
  • Narben?
  • Digital-rektale Untersuchung: Tumor? Blut am Fingerling?

2. Labor:

  • großes Blutbild; bei hohen Leukozyten: V.a. Perforation. bei Hkt ↑ Dehydrierung
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid, Magnesium, Bikarbonat)
  • Kreatinin, Harnstoff (Dehydrierung?)
  • GOT, GPT, GGT, Amylase, Lipase
  • evtl. Laktat: bei Mesenterialischämie ↑ mit hoher Sensitivität (90 - 100%), aber geringer Spezifität (42-87%) [8,9]
  • je nach Verdacht auf Grunderkrankung weitergehende Laborparameter

3. Röntgen Abdomen im Stehen und in Rückenlage:

  • paralytischer Ileus und mechanischer Ileus: können sich beide präsentieren mit Gasansammlung im Dünndarm und Dünndarmschlingen mit Flüssigkeitsspiegeln; bei beiden liegt ausserdem wenig Gas im Kolon vor (bei Dünndarmileus)
  • Gasansammlung zentral: V.a. Dünndarmileus, im Kolonrahmen: V.a. Dickdarmileus. Freie Luft im Abdomen: V.a. Perforation

4. Abdomen-Sonographie

  • mechanischer Dünndarmileus: Kalibersprung des Darms mit Dilatation vor der Stenose; Pendelperistaltik
  • bes. bei Schwangerschaft

wenn aufgrund von Anamnese, Klinik und Röntgen nicht zwischen paralytischem und mechanischem Ileus unterschieden werden kann:

5. CT Abdomen mit KM

  • zur DD paralytischer/mechanischer Ileus
  • auch zur Diagnose sekundärer Ursachen (z.B. Abszesse) geeignet
  • evtl. Lage der Obstruktion oder sogar Strangulation sichtbar

wenn auch das CT keine weiteren Erkenntnisse bringt:

6. Enteroklysma

  • orale Gabe von wasserlöslichem KM
  • Goldstandard zur Unterscheidung zwischem partiellem mechanischem Ileus und paralytischem Ileus
  • das KM sollte das Zoekum nach 4h erreichen; bei längerer Dauer V.a. mechanischen Ileus [3]

Klinik

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Paralytischer Ileus:

  • meist leichtere abdominelle Schmerzen, diffus und persistierend
  • Aufgetriebenheit des Bauches, tympanitischer Klopfschall
  • Übelkeit, Erbrechen, Appetitminderung
  • Gasabgang und Stuhlgang möglich oder nicht möglich

Mechanischer Ileus:

  • starke, krampfartige, paroxysmale Schmerzen, meist alle 4-5 MInuten
  • kein Stuhlgang und Gasabgang möglich bei komplettem Ileus
  • spät evtl. kotiges Erbrechen (nicht bei intakter Ileozoekalklappe, die den Reflux verhindert)
  • bei Strangulation oder Perforation evtl. Zeichen einer Peritonitis: Fieber, Tachykardie, Leukozytose

DD: Pseudoobstruktion: (bei isolierter, proximaler Kolondilatation)

  • aufgetriebenes Abdomen ohne Schmerzen und Druckschmerz
  • evtl. jedoch ähnliche Symptomatik wie bei mechanischem Ileus: Krämpfe, Erbrechen, Übelkeit; DD durch Röntgen Abdomen mit KM möglich

Therapie

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Postoperativer paralytischer Ileus:

  • Watchful Waiting
  • Supportive Maßnahmen: i.v.-Zugang, Flüssigkeitszufuhr; evtl. nasogastrale Sonde bei Erbrechen
  • Ausgleich einer Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hyponatriämie (Verschlechterung des paralytischen Ileus möglich)
  • wenn möglich, Aussetzen von Medikamenten, die einen paralytischen ileus begünstigen können: Opioide
  • Kaugummikauen fördert die Darmmotilität und konnte in einigen Metaanalysen die Zeit bis zum ersten Stuhl- und Gasabgang verkürzen sowie die durchschnittliche Krankenhausaufenthalsdauer leicht verkürzen [3]
  • eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Lidocain während und nach abdominallen OPs kann evtl. die Dauer eines postoperativen Ileus verkürzen
  • Medikamente: selektive Opioidantagonisten wie Methylnaltrexon können den Opioid-NW im Darm entgegenwirken, verhindern aber nicht den medikamentösen Effekt, da sie nicht die Blut-Hirn-Schranke passieren. Bei opioidinduziertem Ileus bei fortgeschrittener Erkrankung und palliativer Therapie indiziert, wenn Laxantien keinen Effekt haben. Prokinetika: Bisacodyl konnte in Studien wirksam eingesetzt werden [3]. COX-2-Hemmer postoperativ senkten in einer Studie die Erholungszeit des Darms (Zeit bis zum ersten Stuhlgang etc.) von kolorektaler Resektion und senkten den Opioidverbrauch im Vergleich zu einer postoperativen kontrollierten Schmerztherapie, die nur auf Morphin basierte. Diese sind dafür mit den COX-2-typischen NW verbunden. [5]
  • Nahrungsaufnahme kann vorsichtig sofort postoperativ begonnen werden, wenn der Patient sie verträgt. Ein Abwarten der Nahrungsaufnahme nach abdomineller OP ist obsolet!
  • Metoclopramid sollte nicht verabreicht werden, da es den Ileus sogar verstärken kann! [3]
  • eine nasogastrale Sonde sollte nicht routinemäßig gelegt werden! [6]

Mechanischer Dünndarmileus:

  • bei Strangulation Notfall; sofortige OP-Indikation! Ebenfalls sofortige OP bei Patienten mit mechanischem Ileus, die keine Operationen im Bauchraum in der Vorgeschichte hatten
  • i.v.-Zugang, Flüssigkeitszufuhr
  • Blasenkathether zur Überwachung der Flüssigkeitsausscheidung
  • nichtoperatives Management: wenn weitestgehend eine Strangulation ausgeschlossen werden kann, evtl. sinnvoll bei Metastasen im Bauhraum, rezidivierenden Adhäsionen, bestrahlungsbedingter Enteritis oder früh postoperativ. Nasogastrale Sonde und i.v.-Flüssigkeitszufuhr; regelmässige Kontrollen zwecks Gefahr einer Strangulation nötig. Die Möglichkeit einer chirurgischen Exploration sollte bei vermehrter Symptomatik gegeben sein. Cave: ein präoperativer Ausschluss einer Strangulation kann schwierig sein; in einer Studie lagen Ärzte mit ihrer Einschätzung präoperativ in ca. 50% falsch, wenn anschließend chirurgisch eine Darmnekrose gefunden wurde. [10]
  • Operation: präoperativ Flüssigkeitssubstitution und Ausgleich eines Mineralmangels. Operationstechnik abhängig von der Ursache; inkarzerierte Hernien können meist durch einen Inguinalschnitt operiert werden für die anderen Ursachen ist meist eine laparoskopische Exploration nötig. Adhäsionen können so ebenfalls beseitigt werden. Dann entweder offene Chirurgie oder Laparoskopie (evtl. bei Patienten ohne Malignome, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, häufige abdominale Chirurgie/Laparoskopie in der Vorgeschichte)  Danach: Beurteilung einer möglichen Darmnekrose nach Einwickeln des Darms in NaCl-getränkte warme Tücher oder durch i.v.-Gabe von Fluorescein 1000mg und anschließender Illumination durch fluoreszierendes Licht; bei intestinalen Ischämien der bloßen klinischen Beurteilung oder Doppler-Untersuchung überlegen [11]. Doppler: zur Feststellung der Schnittränder bei notwendiger Resektion von Vorteil; bei Hunden 2-3cm distal des am nächsten entfernten Dopplersignal [12]

Komplikationen

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Als Komplikationen der Ileuskrankheit können auftreten:
  • Darmwandnekrosen und Strangulation durch Darmwandödem und erhöhten intraluminalen Druck mit nachfolgender verminderter Perfusion; in 7-42% [7]
  • nachfolgend (wenn keine Therapie erfolgt) Perforation des Darms und Peritonitis
  • Ateminsuffizienz durch Zwerchfellhochstand
  • Exsikkose
  • Schock
  • Sepsis / SIRS
  • Multiorganversagen
  • Tod
  • Rezidiv

Zusatzhinweise

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Prävention paralytischer postoperativer Ileus: [3]

  • eine epidurale Anästhesie kann einen postoperativen Ileus durch Blockierung der inhibitorischen Reflexe und efferenten sypathischen Nerven vorbeugen
  • eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Lidocain während und nach abdominallen OPs kann evtl. die Dauer eines postoperativen Ileus verkürzen

Literaturquellen

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  1. Kendrick ML (2009): Partial small bowel obstruction: clinical issues and recent technical advances. Abdom Imaging. 34(3):329.
  2. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ (1993): Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann Oncol. 4(1):15.
  3.  Sandeep Mukherjee (2011): Ileus. Medscape Reference, www.medscape.com, accessed March 06, 2012
  4. Frager DH, Baer JW, Rothpearl A, Bossart PA (1995): Distinction between postoperative ileus and mechanical small-bowel obstruction: value of CT compared with clinical and other radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. 164(4):891.
  5. Sim R, Cheong DM, Wong KS, Lee BM, Liew QY (2007): Prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of pre- and postoperative administration of a COX-2-specific inhibitor as opioid-sparing analgesia in major colorectal surgery. Colorectal Dis. 9(1):52.
  6. Nelson R, Edwards S, Tse B (2005): Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev.
  7. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, Pararas N, Tzertzemelis D, Giannopoulos P, Larentzakis A, Lagoudianakis E, Manouras A, Bramis I (2007): Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol. 13(3):432.
  8. Murray MJ, Gonze MD, Nowak LR, Cobb CF (1994): Serum D(-)-lactate levels as an aid to diagnosing acute intestinal ischemia. Am J Surg. 167(6):575.
  9. Lange H, Jäckel R (1994): Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg. 160(6-7):381.
  10. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD (1983): Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Prospective evaluation of diagnostic capability. Am J Surg. 145(1):176.
  11. Bulkley GB, Zuidema GD, Hamilton SR, O'Mara CS, Klacsmann PG, Horn SD (1981): Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgment. Ann Surg. 193(5):628.
  12. Cooperman M, Pace WG, Martin EW Jr, Pflug B, Keith LM Jr, Evans WE, Carey LC (1978): Determination of viability of ischemic intestine by Doppler ultrasound. Surgery. 83(6):705.

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