Hypokalzämie

Synonyme: Kalziummangel

Definition

Hypokalzämie

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Hypokalzämie [1;2]

  • Verminderung des Gesamtkalziums im Serum < 2,2mmol/l bzw. des ionisierten Kalziums < 0,8 mmol/l bzw. abhängig von den Referenzwerten des Labors. Häufiger Grund: Hypoparathyreoidismus

Ätiologie

Hypokalzämie

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Die Ursachen der Hypokalzämie können sein [1;2]

1. Verminderung des proteingebundenen Kalziums:

Hypoalbuminämie (häufigster Grund) durch

  • Nephrotisches Syndrom
  • Leberzirrhose
  • Malnutrition
  • exsudative Enteropathie
  • Pankreatitis

2. Verminderung des ionisierten Kalziums:

  • Hypoparathyreodismus
  • Vitamin D3-Mangel
  • Niereninsuffizienz
  • Hyperphosphatämie
  • akute Pankreatitis
  • Rhabdomyolyse mit Gewebeverkalkung
  • Komplexbildung durch Citrat- oder EDTA-Gabe
  • vermehrter Bedarf in Schwangerschaft und Stillzeit
  • Medikamente: Schleifendiuretika, Aminoglykoside, Laktat, Citrat, Foscarnet, Bisphosphonate, Cinacalcet, Fluorid-Überdosierung
  • medulläres Schilddrüsenkarzinom
  • osteoplastische Tumormetastasen
  • Sepsis
  • akute Pankreatitis
  • postoperativ, besonders nach Bluttransfusionen (enthalten Citrat; bindet ionisiertes Kalzium)
  • Hypomagnesiämie bewirkt eine PTH-Resistenz)

Bei Neugeborenen: [4]

  • Hyperparathyreoidsmus der Mutter
  • Diabetes der Mutter
  • Präeklampsie der Mutter

Epidemiologie

Hypokalzämie

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Zur Epidemiologie der Hypokalzämie sind derzeit keine Daten verfügbar.


Differentialdiagnosen

Hypokalzämie

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Anamnese

Hypokalzämie

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Anamnese bei V.a. Hypokalzämie

  • Hatte der Patient einen Krampfanfall?
  • War er dabei bei Bewußtsein?
  • Hatte er ein "Kribbelgefühl" (Parästhesie) z.B. um den Mund herum und in den Händen?
  • Trat ein ähnlicher Anfall schon einmal auf?
  • Kam es im Anfall zur "Pfötchenstellung"?
  • Muskelschmerzen oder -krämpfe?
  • Gab es einen speziellen Auslöser für diesen Anfall (z.B. Aufregung)?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Patienten (z.B. Metabolische Störungen, Ess- Brechstörungen, Tumorleiden)?
  • Medikamenteneinnahme? Insbesondere Röntgenkontrastmittel, Östrogene, Schleifendiuretika, Bisphosphonate, Antibiotika, Antiepileptika? Kalzium?
  • regelmäßiger Alkoholkonsum? Drogenkonsum?
  • Operationen?
  • Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse bekannt?
  • Einnahme von Medikamenten gegen Krampfanfälle?
  • Diät?
  • verminderte Sonnenexposition?

Diagnostik

Hypokalzämie

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Diagnostik der Hypokalzämie [1;2;4]

1. Anamnese (s. dort) und klinische Untersuchung:

  • Orientierung, Persönlichkeitsveränderungen, psychotische Symptomatik, Demenz (inkl. Fremdanamnese)
  • Hals: Op-Narben?
  • periorale Anästhesie?
  • Lunge: in- und/oder exspiratorischer Stridor?
  • Herz: Bradykardie, Tachykardie, S3, Zeichen einer Herzinsuffizienz?
  • Haut: trocken, Psoriasis
  • Chvostek-Zeichen: Beklopfen der Haut über dem N. facialis ca. 2 cm vor dem Ohr. Ipsilaterale Kontraktion des Gesichtsmuskels: positiv. Je nach Kalziumspiegel zuckt zunächst der Mundwinkel, dann Nase, Auge, Gesichtsmuskulatur. Cave: ca. 10% der Bevölkerung haben ein positives Chvostek-Zeichen ohne Hypokalzämie.
  • Trousseau-Zeichen: Blutdruckmanschette um den Arm legen, 20mmHg über den systolischen RR aufpumpen für 3-5 Minuten. Positiv bei Flexion von Hand- und Fingergelenken und Adduktion des Daumens

2. Labor: [4]

  • Serumkalzium < 2,2mmol/l (abhängig vom Referenzrahmen des Labors); cave: bei vorangegangenem MRT mit den Gadolinium-Kontrastmitteln Gadodiamid und Gadoversetamid kann der Ca-Spiegel kann mit der kolorimetrischen Ca-Bestimmung im Labor interferieren und so die Ca-Konzentration um bis zu  6 mg/d "senken". Dieser Effekt ist nach Ausscheidung des KMs schnell reversibel. [4]
  • Ionisiertes Kalzium: nötig zur Diagnostik einer Hypokalzämie besonders bei nur gering vermindertem Gesamtkalzium. Bei < 1,0 mmol/l: Hypokalzämie. Cave: erhöhte Werte möglich bei Paracetamol- oder Hydralazineinnahme, Alkoholkonsum, Hämolyse. Erniedrigte werte möglich bei Einnahme von Heparin, Oxalat, Zitrat, oder bei Hyperbilirubinämie
  • Albumin: Albumin ↓ kann eine Redution des Gesamtkalziums (aber nicht des ionisierten Kalziums) bewirken (dann keine Symptomatik einer Hypokalzämie. Eine Reduktion von 1 g/d bewirkt eine Reduktion des Gesamtkalziums von ca. 0,8 mg/dL => Korrektur des Gesamtkalziums bei Albumin ↓ durch die folgende Formel: Korrigiertes Kalcium (mg/dl) = gemessenes Gesamt-Kalzium (mg/dL) + 0,8 (4,4 - Albumin im Serum [g/dl]), wobei 4,4 den durchschnittlichen Albuminspiegel repräsentiert. Cave: der errechnete Wert muss besonders bei geriatrischen Patienten nicht unbedingt korrekt sein! [4] Ebensowenig bei schwer kranken Patienten oder postoperativ, da der pH-Wert ebenfalls den Ca-Wert beeinflusst.
  • Phosphat: bei gesunden Nieren wird Phosphat über die Stimulation durch PTH ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz: meist Hypokalzämie mit Hyperphosphatämie und PTH
  • Magnesium: eine Hypomagnesiämie (< 1 mg/dl oder 0,4 mmol/l) kann beitragen zur Hypokalzämie durch PTH-Resistenz
  • Parathormonspiegel bei allen patienten mit hypokalzämie messen! [5] PTH ↓ bei Hypoparathyreoidismus; PTH ↑ bei chronischen Nierenerkrankungen, Vitamin D-Mangel und Pseudohypoparathyreoidismus; PTH ↔ bis leicht ↓ bei Patienten mit Hypomagnesiämie oder autosomal dominanter Hypokalzämie
  • 1,25(OH)2 D und of 25(OH) D bei V.a. Vitamin D-Mangel. Bei of 25(OH) D ↓: V.a. Ernährungsfehler, geringe Sonnenexposition oder Malabsorption. Bei 1,25(OH)2 D und PTH ↑: chronische Niereininsuffizienz, Pseudohypoparathyreoidismus. 
  • Leberwerte: GOT, GGT
  • Grosses Blutbild, PTT
  • Kreatinin, Harnstoff (Nierenfunktion)

3. EKG

  • akute Hypokalzämie: QT-Verlängerungen
  • dadurch auch ventrikuläre Arrhythmien

4. evtl. EEG

  • evtl. zur DD
  • Allgemeinveränderung, Delta Wellen

5. evtl. CT

  • bei unklarer DD und V.a. Osteomalazie

Klinik

Hypokalzämie

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Das klinische Bild einer Hypokalzämie kann vielgestaltig sein und reicht von fehlender Symptomatik bis hin zu lebensbedrohlicher Tetanie [1;2]

Neuromuskuläre Symptomatik:

  • Taubheitsgefühle und Parästhesien perioral, an Händen und Füssen
  • Muskelkrämpfe, v.a. im Bereich der Lendenwirbelsäule und den unteren Extremitäten
  • evtl. Progress zur Tetanie mit Hyperreflexie und Spasmen. Eine Tetanie ist ungewöhnlich bei ionisiertem Kalzium > 4.3 mg/dl (1,1 mmol/l) und Gesamt-Ca > 7,0 bis 7,5 mg/dl (1,8 bis 1,9 mmol/l) und entwickelt sich langsamer bei langsamem Kalziumabfall [7]
  • Bronchospasmus und Stridor
  • Dysphagie
  • Laryngospasmus mit Stimmänderungen

Neurologische Symptomatik:

  • Persönlichkeitsveränderungen, Reizbarkeit, Depression
  • rasche Ermüdbarkeit
  • Krampfanfälle (Grand Mal, Petit Mal, fokal); cave: kann die alleinige Manifestation einer Hypokalzämie sein!
  • andere unkontrollierte Bewegungen
  • Papillenödem möglich

kardiovaskuäre Symptomatik:

  • Herzrhythmusstörungen
  • Herzinsuffizienz

Symptomatik bei chronischer Hypokalzämie:

  • brüchige Nägel
  • sprödes, stumpfes Haar
  • Psoriasis
  • trockene Haut
  • chronischer Juckreiz
  • Katarakt
  • ektope Kalziumeinlagerungen, z.B. in den Basalganglien
  • Demenz

Therapie

Hypokalzämie

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Die Behandlung der Hypokalzämie richtet sich nach der Ursache, Symptomatik und wie schnell sich die Hypokalzämie entwickelte. [4]

In den meisten Fällen ist eine supportive Behandlung ausreichend, manchmal ist jedoch auch eine aggressiveres Therapie aufgrund von Krampfanfällen oder Arrhythmien nötig.

In der Notaufnahme sind nur Kalzium und Magnesium therapeutisch wichtig; anschließend kann je nach Ursache und Laborergebnissen über die weitere Therapie beraten werden. [4]

Leichte Hypokalzämie: [4]

  • bei Gesamt-Kalzium zwischen 7,5 und 8,0 mg/dl [1,9 bis 2,0 mmol/l] oder ionisiertem Kalzium zwischen 3,0 und 3,2 mg/dl [0,8 mmol/l]); hier meist keine oder nur geringe Symptomatik
  • orale Substitution von 1-3g Kalzium/Tag ambulant
  • Kalzium i.v. ist nicht nötig bei asymptomatischen Patienten mit Niereninsuffizienz (hier ist das vorrangige Ziel eine Korrektur der Hypophosphatämie und eine Vitamin D-Substitution)
  • bei nötiger i.v.-Gabe stationäre Aufnahme
  • Behandlung der Grunderkrankung; bei Vitamin D-Mangel oder Hypoparathyreoidsmus ist orales Kalzium nur vorübergehend wirksam; dann ist die zusätzliche orale Gabe von Vitamin D indiziert (Calcitriol bei Niereninsuffizienz, sonst Ergocalciferol)

Schwere Hypokalzämie: [4]

  • stationäre Aufnahme, Monitor, i.v.-Zugang, evtl. O2
  • bei Arrhythmien oder Tetanie (z.B. bei karpopedalen Spasmen): i.v.-Gabe: 100-300 mg elementares Kalzium (10 ml Kalziumglukonat enthält 90 mg elementares Kalzium; 10 ml Kalziumchlorid enthalten 272 mg elementares Kalzium) in 50-100 ml einer 5%igen Dextroselösung in Wasser (D5W) innerhalb von 10-20 Minuten => Anheben des ionisierten Kalziumspiegels um 0,5 - 1,5 mmol für eine Dauer von 1-2h. Anschließend Dauerinfusion nötig, um den Spiegel zu halten. Keine schnellere Infusion aufgrund der Gefahr von kardialen NW inklusive Herzstillstand [6]
  • Dauerinfusion: 11g Kalziumglukonat (entspricht 990 mg elementares Ca) in NaCl oder 5%iger Dextroselösung auflösen, so dass ein Volumen von 1000ml entsteht. Diese Lösung enthält dann 1mg/ml Kalzium. Initiale Infusionsrate 50ml/h (entspricht 50mg/h). Anpassen, bis das Ca im niedrigen Normalbereich liegt. Patienten brauchen meist zwischen 0,5 und 1,5 mg/kg elementares Kalzium pro Stunde.
  • Cave Kalziumchlorid: eine 10%ige Lösung enthält mehr Kalzium als Kalziumglukonat und ist für eine schnelle Korrektur geeignet, sollte aber nur über einen zentralvenösen Zugang verabreicht werden. Dauerinfusionen sollten mit 0,5 mg/kg/h begonnen und bei Bedarf ggf. bis zu 2 mg/kg/h gesteigert werden. Arterieller Zugang für Messung des ionisierten Kalziums nötig.
  • Kalziummessung alle 4-6h; Beibehaltung eines Kalziumspiegels von 8-9 mg/dl. Bei niedrigem Albumin sollte auch das ionisierte Kalzium gemessen werden
  • bei kardialen Arrhythmien oder Digoxineinnahme permanente EKG-Überwachung während der Kalziumtherapie
  • bei gleichzeitiger Hypomagnesiämie i.v.-Korrektur unter regelmässigen Kontrollen, insbesondere bei Niereninsuffizienz

Chronische Hypokalzämie: [4]

  • bei Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus orale Kalziumsubstitution, evtl. plus Thiaziddiuretika
  • bei schwerem Hypoparathyreoidismus evtl. Vitamin D-Gabe zusätzlich. Cave: PTH-Mangel erschwert die Konversion von Vitamin D zu Calcitriol, daher Zugabe von 0,5-2 μg Calcitriol oder 1-alpha-Hydroxyvitamin. Evtl. Parathyreoidektomie (subtotal oder total) bei Patienten mit renaler Osteodystrophie oder schwerem sekundären Hypoparathyreoidismus

Komplikationen

Hypokalzämie

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Bei der Hypokalzämie kommen folgende Komplikationen vor [1;2]

  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Tod
  • Laryngospasmus

Zusatzhinweise

Hypokalzämie

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Zur Hypokalzämie liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

Hypokalzämie

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  1. Herold G. und Mitarbeiter - Innere Medizin 2010
  2. Neurologie Masuhr, Neumann; 4. überarbeitete Auflage, Hippokrates
  3. AWMF- Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung: Erbrechen; Reguster Nr. 068/005; Stand 04/2002
  4. Manish Suneja, MD; Chief Editor: Vecihi Batuman (2011): Hypocalcemia Treatment and Management, Medscape reference, http://emedicine.medscape.com, accessed 27th Feb 2012
  5. Cooper MS, Gittoes NJ (2008): Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ.336(7656):1298.
  6. Tohme, JF, Bilezikian, JP (1996): Diagnosis and treatment of hypocalcemic emergencies. The Endocrinologist. 6:10.
  7. Tohme JF, Bilezikian JP (1993): Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am. 22(2):363.

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