Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall

Synonyme: Hypertensive Dringlichkeit, hypertensive urgency, hypertensive emergency, Bluthochdruckkrise

Definition

Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall

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Eine Hypertensive Krise bzw. ein hypertensiver Notfall bezeichnet einen kritischen Blutdruckanstieg mit hohen Blutdruckwerten, die nicht eindeutig definiert sind, aber je nach Literatur bei 210-230 mmHg systolisch und 110-130 mmHg diastolisch liegen.

Grundsätzlich wird unterschieden in Hypertensive Krise und Hypertensiven Notfall:

Hypertensive Krise ("hypertensive urgency"):

starker RR-Anstieg >210-230/110-130 mmHg OHNE Symptome eines akuten Organschadens oder hochgradige akut gefährliche Funktionseinschränkungen

Hypertensiver Notfall ("hypertensive emergency"):

Starker RR-Anstieg >210-230/110-130 mmHg MIT lebensbedrohlichen Komplikationen durch progrediente Organschäden

Die wichtigsten Hypertensiven Notfälle umfassen: [1]

  • Hypertensive Enzephalopathie
  • Hypertoniebedingtes Linksherzversagen
  • Hypertonie beim akuten Herzinfarkt
  • Hypertonie mit instabiler Angina pectoris
  • Hypertonie mit akuter Niereninsuffizienz
  • Hypertonie und Aortendissektion
  • Schwere Hypertonie verbunden mit subarachnoidaler Blutung oder zerebrovaskulärem Ereignis
  • Hypertensive Krise bei Phäochromozytom
  • Hypertonie bei Drogenabusus (Amphetamin, LSD, Kokain oder Ecstasy)
  • Schwere Präeklampsie oder Eklampsie

Ätiologie

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Die Ursachen von hypertensiver Krise und hypertensivem Notfall können sein:

  • Essentielle Hypertonie
  • Phäochromozytom
  • Nierenerkrankungen
  • unregelmäßige Einnahme von Antihypertensiva
  • Drogenabusus
  • Intoxikationen
  • Hirntumoren
  • Psychischer Stress kann über eine gesteigerte sympathische Aktivität zu einer starken Vasokonstriktion führen
  • Gesteigerte Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
  • Verengung der Nierenarterien
  • Konsum tyraminreicher Nahrung (Wein, Bier, Käse) in Kombination mit MAO-Hemmern
  • Körperliche Anstrengung in Arbeit und Freizeit
  • Präeklampsie
  • Phäochromozytom
  • Karzinoid

Epidemiologie

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  • das Verhältnis Männer:Frauen beträgt 2:1
  • ein hypertensiver Notfall tritt bei etwa 1% der Patienten mit Hypertonus auf [2]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Hypertensive Krise:

  • Kopfschmerzen?
  • Übelkeit?
  • Erbrechen?
  • Atemnot?
  • Angst, Unruhe, Aufregung?
  • Nasenbluten?
  • Ist bereits ein erhöhter Blutdruck bekannt?
  • Medikamentenanamnese (Antihypertensiva, MAO-Hemmer, Kontrazeptiva, Sympathikomimetika, Amphetamine)
  • Hoher Puls/Herzklopfen?
  • Schweißausbrüche?
  • Schwindel?
  • Nasenbluten?
  • Sehstörungen, Bewusstseinsstörungen, neurologische Ausfälle?
  • AP-Symptomatik?
  • Schockzeichen, Schmerzen?
  • Familienanamnese
  • Drogeneinnahme?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Vorerkrankungen?

Hypertensiver Notfall:

  • starke Kopfschmerzen?
  • Sehstörungen?
  • Atemnot?
  • Rasseln über der Lunge?
  • Brustenge? Brustschmerzen? ausstrahlend?
  • plötzliche starke Rückenschmerzen? (Aortendissektion)
  • Schwangerschaft?
  • Nebennierentumor bekannt?
  • Nierenerkrankungen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der hypertensiven Krise sind relevant:

Präklinisch muß eine schnelle Differenzierung zwischen hypertensiver Krise und hypertensivem Notfall erfolgen, da sich die Therapie unterscheidet. Bei hypertensivem Notfall mit Organschäden: unverzügliche Klinikeinweisung mit Notarzt; Therapiebeginn noch im Rettungswagen! Bei Unklarheiten, ob Organschäden vorliegen oder nicht, Klinikeinweisung und dortige Abklärung.

Zunächst sollte erfolgen:

  • Blutdruckmessung an beiden Oberarmen
  • Pulsstatus
  • Spiegelung des Augenhintergrundes
  • Kardiopulmonaler und neurologischer Status

Im Krankenhaus anschließend je nach Verdachtsdiagnose weitere Untersuchungen wie:


Klinik

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Hypertensive Krise:

  • Kopfschmerz
  • Dyspnoe
  • Unruhe, Angst
  • Attacken von hohem Blutdruck unter Umständen mit schweren vegetativen Störungen
  • Nasenbluten
  • Benommenheit
  • Brustschmerz
  • Neurologische Ausfälle
  • Übelkeit/Erbrechen

bei hypertensivem Notfall zusätzlich möglich:

  • Hochdruckenzephalopathie
  • intrakranielle Blutungen
  • retinale Blutungen
  • Papillenödem
  • akute Linksherzinsuffizienz
  • progrediente Niereninsuffizienz
  • Lungenödem
  • instabile AP, Herzinfarkt
  • Aortendissektion, Ruptur, Schock

Therapie

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Sofern keine Organschäden vorliegen, ist lediglich eine langsame und vorsichtige Blutdrucksenkung angezeigt (max. 20% innerhalb 24 Stunden). Eine zu schnelle Senkung des Blutdrucks kann zu Ischämien der Organe führen. Eine intravenöse Therapie ist nicht indiziert.

Hypertensive Krise:

  • Hinlegen in ruhigen Raum → kann den RR alleine bereits senken oder sogar normalisieren [4]
  • RR nach 30 min kontrollieren
  • KEINE abrupte Senkung! Über ca. 24 Stunden bis Tage kann der RR zunächst auf < 160/100 mmHg gesenkt werden [3]
  • bei vorbehandelten Patienten: zusätzliche Gabe der jeweiligen Medikation oder Medikation wieder beginnen, falls ausgesetzt
  • KEINE Gabe von Nifedipin sublingual! Hierzu wurden schwere NW wie Schlaganfälle, schwere Hypotonie, akuter Myokardinfarkt und Todesfälle berichtet [6]
  • bei hypertensiver Krise aufgrund zu hoher NaCl-Zufuhr: Diuretikum und NaCl-Restriktion
  • Ausschluß von Organschäden in der Klinik; anschließend ambulantes Follow-up möglich, wenn Compliance vorhanden. RR-Kontrollen über mehrere Tage nötig (evtl. Selbstmessungen); Anpassung der Blutdruckmedikation.

Hypertensiver Notfall:

  • sofortiger Therapiebeginn
  • Klinikeinweisung mit Notarztbegleitung, Intensivstation
  • Allgemeinmaßnahmen: O2-Gabe (2-4l/min), Hochlagerung Oberkörper, Beruhigung des Patienten, i.v.-Zugang
  • Absenkung um ca. 15-25% innerhalb der ersten 2h [6] bzw. des diastolischen RR um 10-15% [7], nicht bis auf normale Werte [7]
  • RR-Senkung auf Normalwerte innerhalb von 24-48h [7]
  • keine Gabe von Nifedipin sublingual! Insbesondere nicht bei Herzinfarkt und instabiler Angina pectoris (s.o.)

Zunächst sollte eine Initialtherapie mit schnellwirksamen Wirkstoffen erfolgen, anschließend sollte der Blutdruck mittels Infusion kontrolliert werden, wobei nach Möglichkeit die initial begonnene Therapie fortgesetzt werden sollte.

  • Nitroglycerin: 0,4-1,2 mg als Spray oder Kapsel, Wirkungseintritt nach 1-2 Minuten; z.B. 2-3 Hübe je 0,4mg. Mittel der Wahl bei Lungenödem, Linksherzinsuffizenz, instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt. I.v.-Gabe möglich (NW Kopfschmerzen durch Vasodilatation und Tachykardie), 5 µg/min initial, maximal 100 µg/min.
  • Urapidil: 25 mg langsam i.v. als Mittel der 2. Wahl; Wirkung nach ca. 10 Minuten; wiederholte Gabe möglich (bis max. 50-100 mg)
  • Clonidin: 0,075 mg langsam i.v oder s.c. oder i.m. als Mittel der 2. Wahl, Wirkung nach ca. 10 Minuten. Cave: bei s.c. und i.m.-Gabe schlechter steuerbar und KI für mögliche Lysetherapie. NW: Sedierung und Bradykardie; bei unklaren neurologischen Störungen daher nicht indiziert.
  • kurzwirksame Kalziumantagonisten: z.B. Nifedipin (5mg oral), 
  • bei Lungenödem und Hypervolämie: Furosemid 20-40 mg:
  • evtl. Nitroprussid-Natrium: i.v. Wirkungsbeginn innerhalb 1 Minute; nach Therapieende verschwindet der Therapieeffekt nach max. 10 MInuten, daher gute Steuerbarkeit. In den USA häufig verwendet. Die maximale Dosis von 10 µg/kg sollte laut FDA nicht mehr als 10 Minuten verabreicht werden [8]. Cave: Cyanidansammlung möglich (klinische Verschlechterung, Bewußtseinsstörungen, Laktatazidose. Daher nicht über 24-48h, bei Niereninsuffizienz und > 2 µg/kg pro min. Monitorüberwachung, bei Toxizität Infusion von Natriumthiosulfat

anschließend:

  • Umstellung auf orale RR-Medikation
  • engmaschige RR-Kontrollen, ggf. Anpassung der Medikation
  • Behandlung von Risikofaktoren (Hyperlipidämie etc.; siehe KHK) und Begleiterkrankungen

Komplikationen

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Die möglichen Komplikationen einer hypertensiven Krise umfassen:

  • Enzephalopathie
  • intrazerebrale Blutung
  • ischämischer Insult
  • hypertensive Retinopathie
  • Papillenödem
  • instabile AP
  • Myokardinfarkt
  • Aortendissektion
  • Hämaturie, Oligurie
  • Thrombozytopenie
  • mikroangiopathische hämolytische Anämie
  • Tod durch Organversagen

Zusatzhinweise

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Derzeit liegen keine Zusatzhinweise zur hypertensiven Krise vor.


Literaturquellen

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  1. Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® - Deutsche Hypertoniegesellschaft : Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. (2008) AWMF-Register-Nr. 046/001
  2. Aggarwal M, Khan IA : Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and
    urgencies. Cardiol Clin. 2006; 24(1):135-46.
  3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ, National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee : The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289(19):2560.
  4. Hirschl, MM: Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 1955; 50(6): p. 991-1000
  5. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P : Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA. 1996: 276(16):1328.
  6. Suwelack B, Gerhardt U, Hohage H : Therapie der hypertensiven Krise. Med Klin 2000; 95(5):286-92
  7. Varon, J. and P.E. Marik : The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000, 118(1): p. 214-27

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