Hyperparathyreoidismus bei Kindern

Synonyme: Hyperparathyreose, HPT, Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz bei Kindern

Definition

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Hyperparathyreoidismus bei Kindern

Primärer Hyperparathyreoidismus [1;2]

  • Erkrankung der Nebenschilddrüsen, die auf einer Überproduktion von Parathormon basiert.
  • Ursache ist bei Kindern meist ein thorakales Adenom.
  • Familiäre Prädispositionen sind möglich.
  • Eine Sonderform stellt der Neonatale schwere Hyperparathyreoidismus (NSHPT) dar.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus

  • keine direkte  Erkrankung der Nebenschilddrüsen. Diese produzieren zwar zu viel Parathormon, der Auslöser dafür ist aber meist eine Hypokalzämie oder Hypophosphatämie durch eine andere Grunderkrankung.
  • bei Kindern kann z.B. eine chronische Nierenerkrankung einen sekundären Hyperparathyreoidismus auslösen

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

  • Diese entsteht meist aus einem sekundären Hyperparathyreoidismus. Es entwickelt sich eine reaktive Hyperkalzämie.

Ätiologie

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Ätiologie des Hyperparathyreoidismus bei Kindern:

1. Primärer Hyperparathyreoidismus [1;2]

  • Adenome
  • Hyperplasie der Epithelkörperchen
  • Karzinome der Epithelkörperchen
  • Multiple endokrine Neoplasien
  • Medikamente; z.B. Lithium, Thiaziddiuretika
  • Evtl. Mutationen im CaSR- Gen bei Kindern


2. Sekundärer Hyperparathyreoidismus [1;2]

Hypokalzämie oder Hypovitaminose D durch:

  • Enterale Ursachen (Malassimilation)
  • Hepatische Ursachen (z.B. Leberzirrhose
  • Nierenerkrankungen
  • geringe Sonnenexposition

3. Tertiärer Hyperparathyreoidismus [1;2]

  • Missverhältnis zwischen PTH- Sekretion und Bedarf [1]
  • Entstehung meist aus sekundärem Hyperparathyreoidismus
  • häufig als Folge einer langjährig bestehenden Niereninsuffizienz und/oder Dialyse

Epidemiologie

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Epidemiologie des Hyperparathyreoidismus allgemein: [3;4]

  • Der primäre Hyperparathyreoidismus ist die häufigste Ursache einer Hyperkalzämie
  • Bei mindestens 1 von 1000 Personen
  • Jährliche Neuerkrankungen: ca. 25 / 100.000 Einwohner

Epidemiologische Daten zum Hyperparathyreoidismus bei Kindern liegen derzeit nicht vor.


Differentialdiagnosen

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Anamnese

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Anamnese bei V.a. Primären, sekundären oder tertiären Hyperparathyreoidismus bei Kindern:

  • Welche Veränderungen hat/ haben der Patient oder die Eltern des Kindes bemerkt?
  • Besteht Übelkeit?
  • Besteht Erbrechen?
  • Bestand vorher schon eine Ess- Brechstörung, z.B. Anorexie?
  • Hat das Kind Zeichen von Muskelschwäche oder Zittern?
  • Wie war der Gesichtsverlauf des Kindes in letzter Zeit?
  • Hat es stark abgenommen?
  • Gibt es bekannte Vorerkrankungen des Kindes?
  • Wie und womit werden diese behandelt?
  • Zieht sich das Kind in letzter Zeit häufig zurück?
  • Zeigt es Symptome von Antriebslosigkeit oder Depressionen?
  • Sind Depressionen bei diesem Kind bekannt?
  • Womit und in welcher Dosierung werden diese behandelt?
  • Befindet sich das Kind weiterhin in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung?
  • Trinkt das Kind viel in letzter Zeit?
  • Muß es häufig Wasserlassen?
  • Klagte das Kind über Knochenschmerzen?
  • In welchem Bereich traten diese auf?
  • Hat das Kind regelmäßigen Stuhlgang?
  • Wie ist dieser gefärbt und geformt?
  • Gibt es bekannte Vorerkrankungen bzgl. der Schilddrüse oder Nebenschilddrüse in der Familie?
  • Gibt es bekannte Krebserkrankungen in der Familie?
  • Welche sind das und bei wem traten sie auf?
  • Vorerkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme?

Diagnostik

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Bei V.a. Hyperparathyreoidismus bei Kindern mit entsprechender Symptomatik und/oder Grunderkrankung sollte zunächst eine Labordiagnostik erfolgen:

Primärer Hyperparathyreoidismus [1;4]

Labor (die angegebenen Studien und Normwerte gelten für Erwachsene, wenn nicht anders angegeben. Bei Kindern müssen die jeweiligen Referenzwerte beachtet werden; s. Zusatzhinweise):

  • Hyperkalzämie (durch Ca- Mobilisierung aus Knochen, erhöhte Ca- Absorption intestinal, tubuläre Ca- Reabsorption); mindestens 3 Bestimmungen an verschiedenen Tagen; bei den meisten asymptomatischen Patienten beträgt die Kalziumkonzentration weniger als 1,0 mg/dl (0,25 mmol/l) über der Obergrenze [9]
  • Parathormon intakt: ↑ bei 80-90% [7], Normalwerte 10 to 60 pg/ml; bei [8] waren 10-20% der Patienten im Normalbereich oder waren nur minimal erhöht mit 35 bis 65 pg/ml; DD: bei Hyperkalzämie bei Tumoren: ↓
  • bei Ca ↑ und PTH ↑: Messung der Kalziumausscheidung im Urin; wenn erhöht (bei 40% [13]): pHPT gesichert; wenn normal (in den meisten restlichen Fällen [13]): pHPT oder familiäre hypkalziurische Hyperkalzämie (FHH); wenn erniedrigt: vermutlich FHH. Bei normaler oder erniedrigter Ca-Ausscheidung im Urin: Messung des 1,25(OH)₂- Vitamin D₃, wenn erniedrigt: pHPT mit Vitamin D-Mangel, wenn bei Vit. D-Substitution die Ca-Ausscheidung im Urin ansteigt auf normale oder hohe Werte. Wenn die Ca-Ausscheidung im Urin niedrig bleibt bei Vit. D-Substitution: vermutliche Diagnose FHH. 1,25(OH)₂- Vitamin D₃, wenn normal bei normaler oder niedriger Kalziumausscheidung im Urin: FHH-Screening
  • zur DD pHPT und FHH zusätzlich zur Ca-Ausscheidung im Urin ebenfalls sinnvoll: Kalzium/Kreatinin-Ratio im 24h-Sammelurin: Kalzium/Kreatinin Clearance Ratio  =  [Kalzium im 24h-Urin  x  Kreatinin im Serum]  ÷  [Serum Kalzium  x  Kreatinin im 24h-Urin]. Normal > 0,02. Bei < 0,01 Sensitivität für FHH 85%, Spezifität 88%, positiver Vorhersagewert 85%. Bei > 0,02 keine FFH [14,15]
  • bei Kalzium/Kreatinin Clearance Ratio < 0,02 ggf. CaSR- Rezeptor-Analyse [16]
  • bei V.a. FHH: familiäres Screening

DD zu sekundärem Hyperparathyreoidismus: Nierenfunktion

Beim normokalzämischen pHPT ist das PTH erhäht, das Kalzium jedoch im Normbereich. Für diese Diagnose müssen alle sekundären Ursachen ausgeschlossen werden. Meist liegt hier gleichzeitig ein hyperkalzämischer pHPT und ein Vitamin D-Mangel vor.

präoperative Lokalisierung:

  • Sonographie
  • Radionuklid- Szintigraphie (cave Strahlenbelastung bei Kindern)

Ggf. zusätzlich apparative Diagnostik zur DD bzw. wenn obiges ohne hinreichenden Befund bzw. bei V.a. Malignität:

  • CT oder MRT
  • PET
  • Arteriographie

Sekundärer Hyperparathyreoidismus [1;4]

Labor:

PTH-Werte bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz: [6]

  • Grad 2 und 3: 35 bis 70 pg/ml
  • Grad 4: 70 bis 110 pg/ml
  • Grad 5: 200 bis 300 pg/ml

PTH-Werte bei Kindern mit Peritonealdialyse: [7]

  • 100 bis 300 pg/ml

zudem sollte bestimmt werden:

Ggf. kommt die Diagnose der Grundkrankheit/ Apparative Diagnostik hinzu: [1]

Bei V.a. Malassimilationssyndrom:

  • Fettbestimmung im Stuhl
  • Xylose- Belastungstest
  • Schilling- Test

Bei V.a. Leberzirrhose:

  • Labor: Leberwerte
  • Sonographie
  • Transiente Elastografie
  • Child- Pugh- Kriterien

Bei V.a. Cholestase:

Tertiärer Hyperparathyreoidismus [1;4]

  • Entwicklung einer Hyperkalzämie bei sekundärem Hyperparathyreoidismus; Ursache: Missverhältnis zwischen PTH- Sekretion und Bedarf [1]

Labor:

  • Hyperkalzämie
  • Parathormon (PTH) intakt: ↑
  • Untersuchungen bezüglich Ursache des sekundären HPT (s. dort)

Klinik

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Klinik bei Hyperparathyreoidismus allgemein, d.h. bei Erwachsenen. Bei Kindern herrscht häufig eine wesentlich unspezifischere Symptomatik vor.

Primärer Hyperparathyreoidismus [1;2;3]

Die meisten Patienten sind asymptomatisch! [1;3]

Auf Anfrage berichten viele scheinbar asymptomatische Patienten über unspezifische Symptome:

  • Müdigkeit
  • Schwäche, Adynamie
  • Gewichtsverlust
  • leichte kognitive oder neuromuskuläre Symptome

Sonst: „Stein- Bein- Magenpein“ [2] bzw. "bones, stones, abdominal moans and psychic groans"

  • Niere: Nephrolithiasis (häufigste Komplikation) [4], bei 15-20% der Patienten mit primärem HPT, Nephrokalzinose, chronische Niereninsuffizienz, Hyperkalziurie
  • psychiatrische Symptomatik: Lethargie, Depression, Psychosen, soziale und kognitive Auffälligkeiten
  • neuromuskuläre Symptomatik: Muskelschwäche
  • Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Obstipation
  • Knochen: Osteitis fibrosa cysica heute selten, dafür verringerte Knochendichte, evtl. Knochenschmerzen
  • Kardiovaskulär: Erhöhung des Blutdruckes
  • bei Kalzium ↑↑: Polydipsie, Polyurie

Sekundärer Hyperparathyreoidismus [1;2;3]

  • Symptomatik gemäß Grundkrankheit
  • Knochen- und Muskelschmerzen
  • Schwäche
  • Frakturen

Tertiärer Hyperparathyreoidismus [1]

  • Diagnose durch Labor

Eventuelle Symptome können dem Primären Hyperparathyreoidismus ähnlich sein; s.o. [1;2;3]

Klinik des Neonatalen schweren primären Hyperparathyreoidismus (NSHPT)

  • Schnell voranschreitenden Demineralisation des Skelettsystems
  • Thoraxdeformierungen
  • Rippenfrakturen
  • Dadurch Ateminsuffizienz

Therapie

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Therapie des Hyperparathyreoidismus bei Kindern:

Behandlung des Primären Hyperparathyreoidismus bei Kindern [1;2;3]

Operativ [3]

  • Entfernung des Adenoms (häufigste Ursache)
  • Evtl. partielle autologe Transplantation von Epithelkörperchen in den M. brachioradialis; allerdings nur, wenn keine Störung im CaSR- Gen vorliegt

Hyperkalzämische Krise [1;5]

  • Infusion mit NaCl zur forcierten Diurese
  • Gabe von Schleifendiuretika, z.B. Furosemid zur forcierten Diurese: 0,5 mg/ kg/ d i.v.


Behandlung des Neonatalen schweren primären Hyperparathyreoidismus (NSHPT)

  • Alle Epithelkörperchen entfernen
  • Evtl. partielle autologe Transplantation von Epithelkörperchen in den M. brachioradialis; allerdings nur, wenn keine Störung im CaSR- Gen vorliegt


Behandlung des Sekundären Hyperparathyreoidismus bei chronischer Niereninsuffizienz:

  • Korrektur der Phosphatretention durch Diät
  • Kalzium enthaltende Phosphatbinder einsetzen
  • Vitamin D-Substitution rechtzeitig (vor Dialyse) [8]
  • ein PTH-Level des 2-3fachen Normalwertes (s. Zusatzhinweise) sollte bei terminaler Niereninsuffizienz angestrebt werden
  • bei PTH ↑ bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz oder wenn PTH ↑ mehr als 2-3fach des Normalwertes bei Pi <2 mmol/l bei Dialysepatienten: aktive Vitamin D-Metabolite oral [8]
  • bei schwerer Knochensymptomatik bei Hyperparathyreoidismus sollte kein Wachstumshormon substituiert werden [8]

von [8] wurde ein Algorithmus zur Behandlung eines erhöhten Kalzium-Phosphat-Produktes bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz entwickelt:

  • bei Kalzium-Phosphat-Produkt < 5,0 mmol2/l2 und PTH niedrig bis niedrignormal: Aussetzten der Vitamin D-Therapie, Verwendung eines Dialysats mit geringem Ca- Anteil, Reduktion der Verwendung von kalziumhaltigen Phosphatbindern
  • bei Kalzium-Phosphat-Produkt < 5,0 mmol2/l2 und PTH 1,3fach ↑: Fortführen der Therapie mit Phosphatbindern und Vitamin D-Therapie
  • bei Kalzium-Phosphat-Produkt < 5,0 mmol2/l2 und PTH ↑ über den Zielbereich: Erhöhung des Vitamin D
  • bei Kalzium-Phosphat-Produkt > 5,0 mmol2/l2 und PTH niedrig bis niedrignormal: adynamische Knochenerkrankung erwägen, Aussetzen der Therapie mit Vitamin D, Verwendung eines Dialysats mit geringem Ca- Anteil, Reduktion der Verwendung von kalziumhaltigen Phosphatbindern
  • bei Kalzium-Phosphat-Produkt > 5,0 mmol2/l2 und PTH normal bis erhöht: bei Phosphat ↑: vermehrte Gabe von Phospahtbindern, Diätberatung, Aussetzen des Vitamin D. Bei Kalzium ↑: Vitamin D aussetzen, kalziumfreien Phosphatbinder einsetzen, Dialysat mit niedrigem Kalziumanteil verwenden
  • bei Kalzium-Phosphat-Produkt > 5,0 mmol2/l2 und PTH ↑↑ persistierend: subtotale Parathyreoidektomie erwägen


Behandlung des Tertiären Hyperparathyreoidismus [1;2;3]

  • Aus sekundären Hyperparathyreoidismus hervorgegangen: Behandlung der Grunderkrankung, s.o.

Komplikationen

Hyperparathyreoidismus bei Kindern

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Mögliche Komplikationen des Hyperparathyreoidismus bei Kindern [1]

  • Hyperkalzämische Krise
  • Ateminsuffizienz bei Neonatalen schweren primären Hyperparathyreoidismus (NSHPT)
  • Komplikationen der Grunderkrankung

Zusatzhinweise

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Bei Kindern mit chronischer Niereninsuffizienz sollten folgende Parameter in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, Angaben in Monaten: [8]

   GFR 59-30 GFR 29-15  GFR < 15, Dialyse  Zielwerte
Kalzium  6  3  1  Normalwerte
Phosphat  6  3  1  Normalwerte
Kalzium-Phosphat-Produkt  6  3  1  ≤5,0 mmol2/l2, Ziel 3,3–4,4 mmol2/l2, 3
Alkalische Phosphatase  6  3  1  Normalwerte alterskontrolliert
Bikarbonat/Basenüberschuss  6  3  1  Normalwerte; Bicarbonat >22 mmol/l, Basenüberschuss >−5 mmol/l
PTH  6  3  1  Normalwerte bei moderater chronischer Niereninsuffizienz (GFR >29 ml/min/1,73m2). Bis 2–3 faches oberes normales Limit bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder bei Dialyse
25-(OH) Vitamin D3  wenn indiziert wenn indiziert wenn indiziert  >20 ng/l
 Röntgen linke Hand und Handgelenk      6-12  keine radiologische Zeichen eines Hyperparathyreoidismus, keine Looser-Umbauzonen oder Osteopenie

Literaturquellen

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  1. AWMF Leitlinien der Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Endokrinologie als Sektion der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin mit der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie: Primärer Hyperparathyreoidismus; Leitlinien- Register- Nr. 027/036, Stand: 01/ 2010
  2. Herold Innere Medizin; Gerd Herold und Mitarbeiter 2010
  3. N Engl J Med 2011; 365: 2389- 2397, Dec. 22, 2011; Claudio Marcocci and Filomena Cetani from the Department of Endocrinology and Metabolism, Section of Endocrinology and Bone Metabolism, Universitiy of Pisa, Pisa, Italy: Primary Hyperparathyroidism
  4. Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, 630 West 168th Street, New York, New York 10032, John P. Bilezikian, MD et al.: Summary Statement from a Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: A Perspective for the 21st Century 
  5. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
  6. National Kidney Foundation (2005): K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in children with chronic kidney disease. 
    Am J Kidney Dis. 46(Suppl1):S1.
  7. Borzych D, Rees L, Ha IS, Chua A, Valles PG, Lipka M, Zambrano P, Ahlenstiel T, Bakkaloglu SA, Spizzirri AP, Lopez L, Ozaltin F, Printza N, Hari P, Klaus G, Bak M, Vogel A, Ariceta G, Yap HK, Warady BA, Schaefer F, International Pediatric PD Network (IPPN) (2010): The bone and mineral disorder of children undergoing chronic peritoneal dialysis. Kidney Int. 78(12):1295.
  8. Klaus G, Watson A, Edefonti A, Fischbach M, Rönnholm K, Schaefer F, Simkova E, Stefanidis CJ, Strazdins V, Vande Walle J, Schröder C, Zurowska A, Ekim M, European Pediatric Dialysis Working Group (EPDWG) (2006): Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure: European guidelines. Pediatr Nephrol. 21(2):151.

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