HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Definition

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Das HIV- assozierte ZNS- Lymphom ist eine unkontrollierte Proliferation maligner lymphatischer Zellen im ZNS bei begünstigender bestehender HIV-Infektion.

Ätiologie

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Die Ursachen des HIV- assozierten ZNS- Lymphoms sind:

• idiopathisch
• begünstigt durch Immunsuppression (HIV-Infektion, Immunsuppressiva, kongenital)

Lokalisation:

• multifokal im Parenchym beider Hemisphären
• Thalamus und Stammganglien
• häufig spinale + leptomeningeale Aussaat

Pathologie:

• hoch maligne (WHO Grad IV)
• in fast 100% Nachweis von EBV-DNA
• meist B-Zell-Lymphome mit undifferenzierten Blasten
• regelhaftes Auftreten bei CD4-Zellen < 50/µl

Pathogenese der HIV Erkrankung:

• Übertragung verläuft relativ häufig genital - genital, öfter genital - anal (Mikroverletzungen der Analschleimhaut)
• prä- oder perinatale Infektion des Kindes
• infizierte Blutprodukte
• bei transurethralen Eingriffen = Gefahr bei Umgang mit Urin HIV-Infizierter
• Wahrscheinlichkeit sich bei Nadelstichverletzungen oder Schleimhautkontakt mit HIV-haltigem Marierial zu infizieren, wird als gering beschrieben

• Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus) → Einbau des Virusgenoms in die menschliche DNA
• Zielzellen sind CD4-positive T-Lymphozyten und Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems

→ infolge progredienter, humoraler und zellulärer Immundefekt mit Abfall der CD4-positiven Zellen, u.g. klinischen Symptome, opportunistischen Infektionen und Malignomen

• Inkubationszeit 2-6 Wochen

2 Virusformen:

• HIV-1 (v.a. Nordamerika und Europa);
• HIV-2 (v.a. Westafrika und Indien, mit milderem Verlauf und seltener vertikaler Infektion);
• ausgeprägter genetischer Polymorphismus.

Epidemiologie

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Das HIV- assozierte ZNS- Lymphom ist relativ häufig.

• Inzidenz: 3,6:1.000 AIDS-Patienten pro Jahr
• Nicht-HIV-assoziiert: 0,1:100.000 pro Jahr
• Altersgipfel: um 30. Lebensjahr
• Männer häufiger betroffen als Frauen

Die Anzahl HIV erkrankter Menschen zeigt einer steigenden Tendenz

• HIV ist inzwischen endemisch in Afrika
• Entwicklung zu Pandemie;
• zählt zu den 5 häufigsten Todesursachen weltweit.
• 33 Mio. Menschen zwischen 15-49 Jahren weltweit infiziert, 0.1% davon in Deutschland
• Die Inzidenz beträgt in Deutschland etwa 3:100.000/Jahr
• Erste Erkrankungsfälle in Deutschland 1981
• Prädisponierend sind Homosexualität und Drogenkonsum

(7 Personen tägl. mit einem HI-Virus infiziert)

Differentialdiagnosen

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

• Non-Hodgkin-Lymphome
• Hodgkin-Lymphom
• Akute disseminierte Enzephalomyelitis
• ZNS-Toxoplasmose
• Wirbelsäulenmetastasen

Anamnese

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Beim HIV- assozierten ZNS- Lymphom sind folgende Informationen von Bedeutung:

• bestehende HIV-Infektion?
• letzte Kontrolluntersuchung: Viruslast, CD4-Zellzahl?
• weitere AIDS-definierende Erkrankungen?
• neurologische Ausfälle(Gedächtnissverlust, Erinnerungsschwäche, Lähmungserscheinungen, Kribbeln/ Missempfindungen)?
• epileptische Anfälle?
• Immunstatus?
• Medikamentenanamnese/derzeitige HIV-Therapie?

Diagnostik

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Zur diagnostischen Abklärung des HIV- assozierten ZNS- Lymphoms sind relevant:

• neurologische Untersuchung
• Liquorpunktion: lymphozytäre Pleozytose, Gesamteiweiß erhöht, immunhistochemische Aufarbeitung
• cCT: multiple KM-anreichernde isodense Läsionen
• cMRT: in T1 multifokale, hypointense Bereiche mit ausgeprägtem KM-Enhancement
• evtl. Thallium-SPECT: Abgrenzung zur Toxoplasmose
• stereotaktische Biopsie: Goldstandard, wenn vertretbar keine Steroide vor Biopsie
• opthalmologisches Konsil: Funduskopie, Glaskörpertrübung?
• Tumor-Staging: Klärung: primäres ZNS-Lymphom vs. Metastase: HIV-Test, Rö-/CT-Thorax, Sono-/CT-Abdomen, Knochenmarkspunktion, urologisches Konsil

Klinik

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Das HIV- assozierte ZNS- Lymphom kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Abhängig von Lokalisation, meist rasch progredient:

• Mono- oder Hemiparesen
• Sensibilitätsstörungen
• Gesichtsfelddefekte (okulärer Befall)
• Aphasie
• cerebelläre Symptome: Ataxie, Nystagmus
• Vigilanzminderung
• Wesensänderung
• Kopfschmerzen
• epileptische Anfälle
• bei menigealer Aussaat: Hirnnervenausfälle, radikuläre Symptome

Therapie

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Die therapeutischen Möglichkeiten beim HIV- assozierten ZNS- Lymphom umfassen folgendes:

Kombinierte Radio-Chemotherapie:

• Methotrexat 3 - 5g/m² KOF (systemisch+intrathekal)
• Dexamethason mit zeitweiser Rückbildung
• Ganzhirnbestrahlung mit 45 Gy

• HAART (highly active antiretroviral therapy): Immunrekonstitution kann zu einer deutlichen Verlängerung der Überlebenszeit (bis zu 36 Monate), ab einer T-Helferzellzahl unter 350/μl oder einer sehr dynamischen Entwicklung der Viruslast: 

HAART - 2 x NRTI + NNRTI oder 2 x NRTI + PI

NRTI (KI 1. Trimenon SS, Stillen; relative Nieren-, Leber- und Pankreaserkrankungen, Alkoholmissbrauch, Neuropathien)

• Zidovudin – 500-600 mg/d
• Tenofovir – 245 mg/d
• Lamivudin – 300 mg/d
• Emtricitabin – 200 mg/d

alternativ:

• Abacavir – 600 mg/d

NNRTI

• Nevirapin – 200-400 mg/d

PI

• Lopinavir – 800 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
• Darunavir – 1200 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
• Tipranavir – 500 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d

alternativ:

• Indinavir – 1600 mg/d
• Nelfinavir – 2500 mg/d
• Saquinavir – 2000 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
• Amprenavir – 120 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
• Atazanavir – 300 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d

Reserve-Therapeutika: 

• Tipranavir – 500 mg/d p.o.

• Darunavir – 800-1200 mg/d p.o. + Ritonavir max. 100 mg/d p.o.

Zu vermeidende Kombinationen (höhere Toxizität oder fehlende Evidenz):

Lamivudin + Emtricitabin
Stavudin + Zidovudin, Didanosin oder Zalcitabin
Tenofovir + Didanosin oder Abacavir

• keine OP: da diffuses Wachstum und keine Verlängerung der Überlebenszeit

Komplikationen

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Beim HIV- assozierten ZNS- Lymphom kommen folgende Komplikationen vor:

• Liquoraussaat
• Leukenzephalopathie durch Kombinationstherapie
• Hirnödem mit Einklemmung
• Tod

Zusatzhinweise

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

• Unter HAART ist die Inzidenz des HIV - assoziierten Lymphoms um ca. 85% rückläufig
• schlechte Prognose: bei HIV-Infektion mittlere Überlebenszeit 3 Monate

Literaturquellen

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

1. (2007) Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
2. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
3. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
4. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
5. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
6. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
7. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
8. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag