HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

Synonyme: HIV-assoziierte Retikulumzellsarkome

Definition

HIV-assoziiertes ZNS-Lymphom

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Das HIV- assozierte ZNS- Lymphom ist eine unkontrollierte Proliferation maligner lymphatischer Zellen im ZNS bei begünstigender bestehender HIV-Infektion.


Ätiologie

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Die Ursachen des HIV- assozierten ZNS- Lymphoms sind:

  • idiopathisch
  • begünstigt durch Immunsuppression (HIV-Infektion, Immunsuppressiva, kongenital)

Lokalisation:

  • multifokal im Parenchym beider Hemisphären
  • Thalamus und Stammganglien
  • häufig spinale + leptomeningeale Aussaat

Pathologie:

  • hoch maligne (WHO Grad IV)
  • in fast 100% Nachweis von EBV-DNA
  • meist B-Zell-Lymphome mit undifferenzierten Blasten
  • regelhaftes Auftreten bei CD4-Zellen < 50/µl

Pathogenese der HIV Erkrankung:

  • Übertragung verläuft relativ häufig genital - genital, öfter genital - anal (Mikroverletzungen der Analschleimhaut)
  • prä- oder perinatale Infektion des Kindes
  • infizierte Blutprodukte
  • bei transurethralen Eingriffen = Gefahr bei Umgang mit Urin HIV-Infizierter
  • Wahrscheinlichkeit sich bei Nadelstichverletzungen oder Schleimhautkontakt mit HIV-haltigem Marierial zu infizieren, wird als gering beschrieben
  • Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus) → Einbau des Virusgenoms in die menschliche DNA
  • Zielzellen sind CD4-positive T-Lymphozyten und Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems

→ infolge progredienter, humoraler und zellulärer Immundefekt mit Abfall der CD4-positiven Zellen, u.g. klinischen Symptome, opportunistischen Infektionen und Malignomen

  • Inkubationszeit 2-6 Wochen

2 Virusformen:

  • HIV-1 (v.a. Nordamerika und Europa);
  • HIV-2 (v.a. Westafrika und Indien, mit milderem Verlauf und seltener vertikaler Infektion);
  • ausgeprägter genetischer Polymorphismus.

Epidemiologie

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Das HIV- assozierte ZNS- Lymphom ist relativ häufig.

  • Inzidenz: 3,6:1.000 AIDS-Patienten pro Jahr
  • Nicht-HIV-assoziiert: 0,1:100.000 pro Jahr
  • Altersgipfel: um 30. Lebensjahr
  • Männer häufiger betroffen als Frauen

Die Anzahl HIV erkrankter Menschen zeigt einer steigenden Tendenz

  • HIV ist inzwischen endemisch in Afrika
  • Entwicklung zu Pandemie;
  • zählt zu den 5 häufigsten Todesursachen weltweit.
  • 33 Mio. Menschen zwischen 15-49 Jahren weltweit infiziert, 0.1% davon in Deutschland
  • Die Inzidenz beträgt in Deutschland etwa 3:100.000/Jahr
  • Erste Erkrankungsfälle in Deutschland 1981
  • Prädisponierend sind Homosexualität und Drogenkonsum

(7 Personen tägl. mit einem HI-Virus infiziert)


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim HIV- assozierten ZNS- Lymphom sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • bestehende HIV-Infektion?
  • letzte Kontrolluntersuchung: Viruslast, CD4-Zellzahl?
  • weitere AIDS-definierende Erkrankungen?
  • neurologische Ausfälle(Gedächtnissverlust, Erinnerungsschwäche, Lähmungserscheinungen, Kribbeln/ Missempfindungen)?
  • epileptische Anfälle?
  • Immunstatus?
  • Medikamentenanamnese/derzeitige HIV-Therapie?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des HIV- assozierten ZNS- Lymphoms sind relevant:

  • neurologische Untersuchung
  • Liquorpunktion: lymphozytäre Pleozytose, Gesamteiweiß erhöht, immunhistochemische Aufarbeitung
  • cCT: multiple KM-anreichernde isodense Läsionen
  • cMRT: in T1 multifokale, hypointense Bereiche mit ausgeprägtem KM-Enhancement
  • evtl. Thallium-SPECT: Abgrenzung zur Toxoplasmose
  • stereotaktische Biopsie: Goldstandard, wenn vertretbar keine Steroide vor Biopsie
  • opthalmologisches Konsil: Funduskopie, Glaskörpertrübung?
  • Tumor-Staging: Klärung: primäres ZNS-Lymphom vs. Metastase: HIV-Test, Rö-/CT-Thorax, Sono-/CT-Abdomen, Knochenmarkspunktion, urologisches Konsil

Klinik

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Das HIV- assozierte ZNS- Lymphom kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Abhängig von Lokalisation, meist rasch progredient:

  • Mono- oder Hemiparesen
  • Sensibilitätsstörungen
  • Gesichtsfelddefekte (okulärer Befall)
  • Aphasie
  • cerebelläre Symptome: Ataxie, Nystagmus
  • Vigilanzminderung
  • Wesensänderung
  • Kopfschmerzen
  • epileptische Anfälle
  • bei menigealer Aussaat: Hirnnervenausfälle, radikuläre Symptome

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten beim HIV- assozierten ZNS- Lymphom umfassen folgendes:

Kombinierte Radio-Chemotherapie:

  • Methotrexat 3 - 5g/m2 KOF (systemisch+intrathekal)
  • Dexamethason mit zeitweiser Rückbildung
  • Ganzhirnbestrahlung mit 45 Gy
  • HAART (highly active antiretroviral therapy): Immunrekonstitution kann zu einer deutlichen Verlängerung der Überlebenszeit (bis zu 36 Monate), ab einer T-Helferzellzahl unter 350/μl oder einer sehr dynamischen Entwicklung der Viruslast: 

HAART - 2 x NRTI + NNRTI oder 2 x NRTI + PI

NRTI (KI 1. Trimenon SS, Stillen; relative Nieren-, Leber- und Pankreaserkrankungen, Alkoholmissbrauch, Neuropathien)

  • Zidovudin – 500-600 mg/d
  • Tenofovir – 245 mg/d
  • Lamivudin – 300 mg/d
  • Emtricitabin – 200 mg/d

alternativ:

  • Abacavir – 600 mg/d

NNRTI

  • Nevirapin – 200-400 mg/d

PI

  • Lopinavir – 800 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Darunavir – 1200 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Tipranavir – 500 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d

alternativ:

  • Indinavir – 1600 mg/d
  • Nelfinavir – 2500 mg/d
  • Saquinavir – 2000 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Amprenavir – 120 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Atazanavir – 300 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d

Reserve-Therapeutika: 

  • Tipranavir – 500 mg/d p.o.
  • Darunavir – 800-1200 mg/d p.o. + Ritonavir max. 100 mg/d p.o.

Zu vermeidende Kombinationen (höhere Toxizität oder fehlende Evidenz):

Lamivudin + Emtricitabin
Stavudin + Zidovudin, Didanosin oder Zalcitabin
Tenofovir + Didanosin oder Abacavir

  • keine OP: da diffuses Wachstum und keine Verlängerung der Überlebenszeit

Komplikationen

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Beim HIV- assozierten ZNS- Lymphom kommen folgende Komplikationen vor:

  • Liquoraussaat
  • Leukenzephalopathie durch Kombinationstherapie
  • Hirnödem mit Einklemmung
  • Tod

Zusatzhinweise

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  • Unter HAART ist die Inzidenz des HIV - assoziierten Lymphoms um ca. 85% rückläufig
  • schlechte Prognose: bei HIV-Infektion mittlere Überlebenszeit 3 Monate

Literaturquellen

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  1. (2007) Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  2. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  3. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  4. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  5. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  6. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  7. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  8. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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