HIV-assoziierte Neuropathien

Synonyme: AIDS-assoziierte Neuropathie, HIV-Neuropathie

Definition

HIV-assoziierte Neuropathien

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Bei der HIV - assoziierten Neuropathie kommt es zur Degeneration sensibler und motorischer peripherer Nerven. Sie kann in jedem HIV-Stadium auftreten.


Ätiologie

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Die Ursachen der HIV- assoziierten Neuropathie sind:

  • HI-Virus als lympho- und neurotropes Virus mit Befall des zentralen und peripheren Nervensystems
  • Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus) → Einbau des Virusgenoms in die menschliche DNA
  • Zielzellen sind CD4-positive T-Lymphozyten und Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems
  • Übertragung verläuft relativ häufig genital - genital, öfter genital - anal (Mikroverletzungen der Analschleimhaut)
  • prä- oder perinatale Infektion des Kindes
  • infizierte Blutprodukte
  • bei transurethralen Eingriffen = Gefahr bei Umgang mit Urin HIV-Infizierter
  • Wahrscheinlichkeit sich bei Nadelstichverletzungen oder Schleimhautkontakt mit HIV-haltigem Marierial zu infizieren, wird als gering beschrieben

→ infolge progredienter, humoraler und zellulärer Immundefekt mit Abfall der CD4-positiven Zellen, u.g. klinischen Symptome, opportunistischen Infektionen und Malignomen

  • Inkubationszeit 2-6 Wochen

2 Virusformen:

  • HIV-1 (v.a. Nordamerika und Europa);
  • HIV-2 (v.a. Westafrika und Indien, mit milderem Verlauf und seltener vertikaler Infektion);
  • ausgeprägter genetischer Polymorphismus

Epidemiologie

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Die HIV- assoziierte Neuropathie ist selten.

  • bei 5-10% aller HIV-Patienten entwickeln sich polyneuropathische Symptome
  • Die Anzahl von AIDS erkrankter Menschen zeigt einer steigenden Tendenz
  • HIV ist inzwischen endemisch in Afrika
  • Entwicklung zu Pandemie;
  • zählt zu den 5 häufigsten Todesursachen weltweit.
  • 33 Mio. Menschen zwischen 15-49 Jahren weltweit infiziert, 0.1% davon in Deutschland
  • Die Inzidenz beträgt in Deutschland etwa 3:100.000/Jahr
  • Erste Erkrankungsfälle in Deutschland 1981
  • Prädisponierend sind Homosexualität und Drogenkonsum

(7 Personen tägl. mit einem HI-Virus infiziert)


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der HIV- assoziierten Neuropathie sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • strumpf-/handschuhförmige Missempfindungen?
  • Muskelschwäche?
  • Schmerzen?
  • Bewegungsunruhe der Beine (Restless legs) mit mehrmaligem Erwachen nachts?
  • Blasen-/Mastdarm-/Potenz-/Schweißstörungen?
  • Lähmungen/Muskelschwäche?
  • Medikamentenanamnese
  • bekannte HIV-/AIDS-Erkrankung?
  • weitere bekannte Vorerkrankungen?
  • Berufsanamnese?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der HIV- assoziierten Neuropathie sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: Muskeleigenreflexe abgeschwächt oder fehlend, Sensibilitätsstörungen, trophische Störungen der Beine, Bewegungsunruhe der Beine, Kraftprüfung
  • Labor: BSG, Eiweißelektrophorese, Retentionsparameter: Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Bestimmung der Kreatinin-Clearance, Eiweißelektrophorese, TSH, Vitamin B12, Folsäure,  Ausschluß anderer PNP-Formen (Diabetes mellitus → HbA1c, BZ, oGTT), evtl. Serologie/Blutkultur, Antikörperdiagnostik bei V.a. Kollagenose, CD4-Zellzahl, Viruslast, evtl. CMV-PCR
  • Elektrophysiologie: ENG mit verminderter Nervenleitgeschwindigkeit bzw. Amplitudenabnahme (je nach histologischem Subtyp)
  • Liquorpunktion: albuminozytologische Dissoziation bei Guillan - Barre - Syndrom
  • Nervenbiopsie des N. suralis

Klinik

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Die HIV- assoziierte Neuropathie kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Mögliche Verlaufsformen:

  • Akutes Guillain-Barré-Syndrom:
    • meist in früher Phase
    • Patienten mit gutem Immunstatus
    • oft mit Begleitmyopathie
    • selbstlimitierender und gutartiger Verlauf
  • Multifokale, subakute Neuropathie:
    • meist in früher Phase
    • Patienten mit gutem Immunstatus
    • demyeliniserende Neuropathie
    • oft mit begleitender Immunvaskulitis
    • entspricht einer multifokalen Neuropathie mit Leitungsblocks
  • Distale, symmetrische Neuropathie:
    • in fortgeschrittenen Stadien
    • Patienten mit schlechtem Immunstatus
    • sehr schmerzhafte, sensible Neurpathie
  • Beteiligung der Pyramidenbahnen:
    • meist im Endstadium der AIDS-Erkrankung
    • Reflexausfall
    • pathologische Reflexe
    • spastische Lähmungen
    • schlechte Prognose

Mögliche Symptome:

  • Empfindungsstörungen
  • Schmerzen,
  • Parästhesien
  • motorische Defizite
  • Reflexstörungen
  • Blasenentleerungsstörungen 
  • sexuelle Funktionsstörungen

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der HIV- assoziierten Neuropathie umfassen folgendes:

  • strenge Indikationsstellung neurotoxischer Medikamente
  • Vermeidung weiterer neurotoxischer Substanzen (Alkohol, berufliche Noxen/Chemikalien, optimale Einstellung bei bekanntem Diabetes mellitus)
  • Physiotherapie
  • bei neuropathischen Schmerzen: Therapie nach Leitlinien: Kombination aus 2-3 der folgenden Arzneistoffen:

Antikonvulsiva (Wirkung auf neuronale Ca-Kanäle)

  • Gabapentin – initial 300 mg/d, dann 1200-2400 mg/d (bis max. 3600 mg/d) p.o.
  • Pregabalin – initial 2 x 75 mg/d, dann 150 mg/d (bis zu 600 mg/d) p.o.

Antidepressiva

TCA

  • Amitriptylin – initial 10-25mg/d, dann 50-75 mg/d p.o.
  • Nortriptylin – initial 10-25mg/d, dann 50-75 mg/d p.o.
  • Imipramin – initial 10-25mg/d, dann 50-75 mg/d p.o.
  • Desipramin – initial 10-25mg/d, dann 50-75 mg/d p.o.
  • Maprotilin – initial 10-25mg/d, dann 50-75 mg/d p.o.

SNRI

  • Venlafaxin – 2 x 37,5-75 mg/d p.o. oder 1 x 75-150 mg/d retardiert
  • Duloxetin – 1 x 60 mg/d p.o.

lang wirksame Opioide

  • Tramadol retardiert – 2 x 50-100 mg/d p.o., dann Dosis titrieren (bis zu 600 mg/d)
  • Morphin retardiert – 2 x 10-30 mg/d p.o., dann Dosis titrieren (limitierend sind die NW)
  • Oxycodon – 10-20 mg/d p.o., dann Dosis titrieren
  • Cannabinoide – THC , z.B. Dronabinol initial 1 x 2,5 mg/d, dann hoch titrieren bis zu 40 mg/d

Antikonvulsiva (Wirkung auf neuronale Na-Kanäle)

  • Carbamazepin – initial 100-200 mg/d, dann auf 600-1200 mg/d (bis zu 1400 mg/d) p.o.
  • Lamotrigin – initial 25 mg/d, dann auf 100-200 mg/d (bis zu 400 mg/d) p.o.

topischen Therapien

  • Lidocain-Pflaster – anfangs 1 Pflaster mit 700 mg, dann 3-4 Pflaster tgl.
  • Capsaicin-Salbe – 3-4 x 0,025-0,075 % Salbe

Antiretrovirale Therapie (ART) mit mindestens 3 Komponenten, ab einer T-Helferzellzahl unter 350/μl oder einer sehr dynamischen Entwicklung der Viruslast: HAART - 2 x NRTI + NNRTI oder 2 x NRTI + PI

NRTI (KI 1. Trimenon SS, Stillen; relative Nieren-, Leber- und Pankreaserkrankungen, Alkoholmissbrauch, Neuropathien)

  • Zidovudin – 500-600 mg/d
  • Tenofovir – 245 mg/d
  • Lamivudin – 300 mg/d
  • Emtricitabin – 200 mg/d

alternativ:

  • Abacavir – 600 mg/d

NNRTI

  • Nevirapin – 200-400 mg/d

PI

  • Lopinavir – 800 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Darunavir – 1200 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Tipranavir – 500 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d

alternativ:

  • Indinavir – 1600 mg/d
  • Nelfinavir – 2500 mg/d
  • Saquinavir – 2000 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Amprenavir – 120 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Atazanavir – 300 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d

Reserve-Therapeutika: 

  • Tipranavir – 500 mg/d p.o.
  • Darunavir – 800-1200 mg/d p.o. + Ritonavir max. 100 mg/d p.o.

Zu vermeidende Kombinationen (höhere Toxizität oder fehlende Evidenz):

Lamivudin + Emtricitabin
Stavudin + Zidovudin, Didanosin oder Zalcitabin
Tenofovir + Didanosin oder Abacavir


Komplikationen

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Bei der HIV - assoziierten Neuropathie kommen folgende Komplikationen vor:

  • Beteiligung des vegetativen Nervensystems mit Herzrhythmusstörungen, Blasen-/Mastdarmstörungen, erektiler Dysfunktion
  • Komplikationen der Grunderkrankung

Zusatzhinweise

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Wichtige Differentialdiagnose:

  • CMV-Infektion als opportunistische Infektion mit polyneuropathischen Symptomen abklären (dabei an CMV-Retinitis denken)!

Literaturquellen

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  1. (2006) Poeck K, Hacke W – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg
  2. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  3. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  4. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  5. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  6. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  7. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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