Hereditäre Myasthenie

Definition

Hereditäre Myasthenie

Die hereditäre Myaysthenie ist eine heterogene Gruppe seltener hereditärer Erkrankungen bei denen es zur Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung kommt, was zu einer abnormen Muskelschwäche und schneller Ermüdbarkeit der Muskulatur führt.

Ätiologie

Hereditäre Myasthenie

Die Ursachen der hereditären Myaysthenie sind:

• Autosomal-rezessiv (Chromosom 3, 10, 11, 17) bzw. autosomal-dominant (Chromosom 2, 17)

Pathogenese:

• präsynaptische Defekte: gestörte Acetylcholinsynthese oder - freisetzung
• synaptische Defekte: Endplatten-Cholinesterasedefizienz
• postsynaptische Defekte: gestörte Öffnungskinetik der Ionenkanäle des Acetylcholinrezeptors, verminderte Rezeptordichte

Bei der Entstehung hereditären Myasthenie spielen Autoimmunprozesse, im Gegensatz zu anderen Myasthenien, keine Rolle!

Epidemiologie

Hereditäre Myasthenie

Zur hereditären Myasthenie liegen kaum gesicherte epidemiologische Daten vor:

• Erstmanifestation meist vor dem 3. Lebensjahr, sehr selten erst im Erwachsenenalter

Myasthenie allgemein:

• Prävalenz: 50/100.000. Ca. 8.000 Patienten in Deutschland
• Inzidenz: 0,25-2/100.000 pro Jahr
• 10% aller Betroffenen < 16 Jahre
• Erkrankungsgipfel: 20.-40. Lebensjahr und 60.-70. Lebensjahr
• bei Kindern v.a. nach dem 2. Lebensjahr und in der Pubertät
• selten kongenitale Formen im Kindesalter
• F:M = 3:2
• Ca. 20 - 30% der Myastheniepatienten entwicklen nach mehrjährigem Verlauf bleibende Defekte
• Ca. 10% aller Betroffenen entwickeln im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eine myasthene Krise

Differentialdiagnosen

Hereditäre Myasthenie

• Okuläre Myositis
• Progressive Muskeldystrophien
• Myotone Dystrophie
• Polyneuropathie bei Botulismus
• Miller-Fisher-Syndrom
• Kongenitale Muskeldystrophie
• Polymyositis und Dermatomyositis
• Neugeborenen-Myasthenie
• Medikamentös ausgelöste oder verstärkte Myasthenie
• Okuläre Myasthenie
• Generalisierte Myasthenie

Anamnese

Hereditäre Myasthenie

Bei der hereditären Myaysthenie sind folgende Informationen von Bedeutung:

In der Regel Fremdanamnese durch Eltern entscheidend:

• Schwäche der Gesichtsmuskulatur?
• Trink-/Schluckstörungen?
• Augenbewegungsstörungen/Sehstörungen?
• Herabhängende Oberlider?
• Bewegungsarmut?
• verzögertes/ausbleibendes Gehenlernen?
• bekannte Herzschwäche?
• Medikamenteneinnahme?
• Schwangerschaftsverlauf?
• weitere Betroffene in der Familie?
• Verschlechterung bei Infekten, Stress, Nahrungsmittel oder durch Umwelteinflüsse?

Diagnostik

Hereditäre Myasthenie

Zur diagnostischen Abklärung der hereditären Myaysthenie sind relevant:

• Neurologische Untersuchung: Simpson-Test (zunehmende Ptosis bei Blick nach oben), Vorhalteversuch der Beine und Arme, Kraftprüfung, Reflexe
• Fatigue and Recovery-Test: Augen für 20 Sek. fest zusammenkneifen -> kurzfristige Besserung der Ptosis
• Tensilon-Test: i.v.-Injektion von 10 mg Edrophoniumchlorid (ACh-Esterasehemmer; Cave: Atropin bereitlegen!) → Ptosis und Doppelbilder innerhalb 5 Min. rückläufig
• Elektrophysiologie: repetitive EMG-Stimulation des N. accessorius oder N. facialis mit typischem Dekrement (=Abnahme der Amplitude)
• Labor: Antikörpernachweis (Anti-ACh-Ak, Auto-AK gegen Skelettmuskulatur, Anti-Titin-Ak bei malignem Thymom, Ak gegen muskelspezifische Tyrosinkinase=MuSK)
• Bildgebende Verfahren: Thorax-MRT/CT zum Nachweis einer mediastinalen Raumforderung (Thymushyperplasie), Bei Kindern evtl. transthorakale Sonographie
• Lungenfunktionstest: Kontrolle der Vitalkapazität
• evtl. humangenetische Beratung und Testung

Klinik

Hereditäre Myasthenie

Die hereditäre Myaysthenie kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Ptosis
• Opthalmoplegie mit Doppelbildern
• Schwäche der Gesichtsmuskulatur
• Schluck-/Saugschwäche
• kongenitale Hypotonie mit Ateminsuffizienz
• selten proximal betonte Paresen
• selten Kardiomyopathie
• selten Katarakt
• im Tagesverlauf zunehmende, asymmetrische Muskelschwäche
• Besserung in Ruhe
• untere Extremität zunächst stärker betroffen
• bulbäre Symptomatik: Dysphagie, Aspiration, Dysarthrie
• örtliche und zeitliche Fluktuation der Beschwerden
• Verschlechterung durch Infekte, Stress, hormonelle Veränderungen oder Umwelteinflüsse (z.B. Licht, starke Düfte) möglich
• Cave: Dyspnoe bei Beteiligung der Atemmuskulatur (→ myasthene Krise)

Myasthene Krise:

• Plötzliche Verschlechterung der bekannten Symptomatik
• starke Muskelschwäche (Pat. häufig unfähig den Oberkörper aufzurichten)
• Dyspnoe/Orthopnoe
• Aspirationsgefahr
• Speichelfluss
• Schwitzen
• Herzrasen/Rhythmusstörungen
• Anarthrie

Therapie

Hereditäre Myasthenie

Die therapeutischen Möglichkeiten bei der hereditären Myaysthenie umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

• Glukokortikoide (langsam eindosieren): Prednisolon 0,5-1,5 mg/kg KG (in schweren Fällen Puls-Therapie mit 500-1000 mg/d für max. 3 Tage).Bei Neugeborenen: initial Verschlechterung der Symptome möglich
• Immunsuppressiva: Azathioprin 2-3 mg/kgKG, Cyclophosphamid (2 mg/kg KG), Ciclosporin A (2-5 mg/kg KG), Methotrexat (7,5-15 mg einmal pro Woche)
• Cholinesterasehemmer (wichtigste symptomatische Therapiemaßnahme): Pyridostigmin 30-60 mg/d p.o. (Maximaldosis 360 mg/d), Ambenonium-Chlorid (5-10 mg/d, Maximaldosis 40 mg/d)
• transiente neonatale Form: Pyridostigmin
• evtl. genetische Beratung und Testung bei kongenitalen Formen

Operative Therapie:

• Thymektomie über mediane Sternotomie mit sorgfältiger Exploration des Mediastinums auf ektopes Thymusgewebe (in 40%!)
• bei Thymomen < 2 cm evtl. thorakoskopisch
• Indikationen: v.a. Patienten < 40.Lj. bei nachgewiesener Hyperplasie oder mit generalisierter Myasthenie, bei Thymus-Ca immer
• keine Indikation bei Patienten mit MuSK-AK

Prophylaxe:

• Stress, fieberhafte Infekte vermeiden
• Kontrolle der Vitalkapazität
• Vermeidung Myasthenie-verstärkender Medikamente (siehe Zusatzhinweise)

Myasthene Krise:

• Pyridostigmin 1-3 mg i.v. als Bolus und 0,5-1 mg über Perfusor (Cave: starke Bronchialsekretion)
• Bei starken cholinergen Symptomen: Atropin 0,25-0,5 mg s.c. 3-6 Dosen/d
• Bei Vorliegen einer Infektion evtl. Antibiose
• evtl. Plasmapherese, Immunadsorption, Immunglobuline
• Intubation, Beatmung und Überwachung auf Stroke-Unit oder Intensivstation

Komplikationen

Hereditäre Myasthenie

Bei der hereditären Myaysthenie kommen folgende Komplikationen vor:

• Arbeitsunfähigkeit
• Sozialer Rückzug
• Pflegebedürftigkeit
• Verstärkung der Symptome durch Infektionen, psychischen Stress, Umwelteinflüsse
• Tod durch Atemlähmung

Zusatzhinweise

Hereditäre Myasthenie

Wichtige Zusatzinformationen zu der hereditären Myasthenie:

• Myasthenie und Schwangerschaft: Verstärkung der Symptome während der ersten 3 Monate, Geburt i.d.R. normal, Besserung nach der Schwangerschaft
• Verschlechtereung der Symptomatik durch diverse Medikamente möglich! (Muskelrelaxantien, Magnesium, Antibiotika, Calcium-Antagonisten...)

Prognose:

• langsame Progredienz: Letalität bei 10-20%
• rein okuläre Form: ohne Minderung der Lebenserwartung

Literaturquellen

Hereditäre Myasthenie

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