Hepatoportale Enzephalopathie

Definition

Hepatoportale Enzephalopathie

Die hepatische Enzephalopathie (syn.: portosystemische Enzephalopathie) ist eine Funktionsstörung des Zentralnervensystems und eine relativ häufige, potentiell reversible Komplikation der Leberzirrhose, die durch eine Retention neurotoxischer Substanzen im Blut aufgrund der Leberinsuffizienz verursacht wird.

Ätiologie

Hepatoportale Enzephalopathie

Eine hepatische Enzephalopathie kann grundsätzlich auf drei Wegen entstehen:

1. bei akutem Leberversagen
2. bei portosystemischem Shunt unabhängig von einer Lebererkrankung
3. bei Leberzirrhose

Bei der Leberzirrhose steht die chronisch verminderte Entgiftungsleistung der Leber im Vordergrund, was zu einem chronischen Verlauf der Enzephalopathie führt, begleitet von episodenhaften Dekompensationen.

Auslöser solcher Dekompensationen können sein:

• gastrointestinale Blutungen
  → Eiweißreiches Blut wird von Darmbakterien abgebaut → Aminosäuren gelangen als Quelle des Ammoniak über den Darm zur Leber
• eiweißreiche Ernährung
• Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie)
• Medikamente (z.B. Diuretika und Sedativa)
• großvolumige Aszitespunktion
• Infektionen
• Obstipation
• Minderperfusion der Leber bei Schock
• Operationen
• Diarrhö
• Erbrechen

Epidemiologie

Hepatoportale Enzephalopathie

Zum Vorkommen der hepatischen Enzephalopathie:

Sofern man diskrete neurologische Manifestationen mit einschließt, sind 30-70% der Patienten mit einer Leberzirrhose von einer hepatischen Enzephalopathie betroffen.

Differentialdiagnosen

Hepatoportale Enzephalopathie

• Chronisches Subduralhämatom
• Akutes und subakutes subdurales Hämatom
• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock
• Leberzirrhose
• Mikronoduläre Leberzirrhose
• Wernicke-Enzephalopathie
• Intoxikationspsychose
• Frühsommer-Meningoenzephalitis
• Hypoglykämie

Anamnese

Hepatoportale Enzephalopathie

Folgende Informationen sind bei einer hepatischen Enzephalopathie von Bedeutung:

• bekannte Lebererkrankung?
• Konzentrationsschwäche?
• Schlafstörungen? Schläfrigkeit? Umkehrung des Schlafrhythmus?
• Sprachstörungen?
• Medikamenteneinnahme? Alkohol?

Diagnostik

Hepatoportale Enzephalopathie

Die Diagnose der hepatischen Enzephalopathie stützt scih auf die neuropsychiatrische Begutachtung und die Zeichen einer Leberinsuffizienz.

• Nachzeichnung einfacher Diagramme (z.B. Haus mit Dach) gelingt nicht mehr → konstruktive Apraxie
• grobschlägiges Zittern der Hände → Flapping Tremor (Asterixis)
• Störung der Tag-Nacht-Rhythmik

Flimmerfrequenzanalyse:
kritische Flimmerfrequenz (CFF) vermindert.

Bei rascher Entwicklung der hepatischen Enzephalopathie (im Rahmen eines akuten Leberversagens) kann ein manifestes Hirnödem in Zusammenhang mit Koma und Zeichen erhöhten Hirndrucks im Vordergrund stehen

Symptome hierbei sind:

• Kopfschmerzen
• Hypertonie
• Erbrechen
• Augenmuskellähmungen
• Mydriasis (ohne Lichtreflex)

Labortechnische Untersuchung:

• Erhöhung des Ammoniakspiegels i.S.
  → Serumammoniak > 100μg/ml bei > 90% aller Pat.
• Bilirubin i.S. ↑

weitere Labordiagnostik je nach Grunderkrankung und begleitender Komplikation:

• GI-Blutung: Blutbild, Gerinnungsstatus
• Oligo-,Anurie: Elektrolyte, Kreatinin
• Koma/Schock: BZ, BGA, Lactat

Klinik

Hepatoportale Enzephalopathie

Einteilung der hepatischen Enzephalopathie nach klinischem Schweregrad:

Stadium 0

• asymptomatische HE
• nur durch pathologische psychometrische Tests erfassbar

Stadium I

• Beginnende Schläfrigkeit
• Verwirrung
• Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen
• Verlangsamung
• Stimmungsschwankungen
• "Flapping tremor" (Asterixis)
• verwaschene Sprache, Sprachstörungen
• Schlafstörungen, Umkehr des Schlafrhythmus

Stadium II

• Zunehmende Schläfrigkeit
• Pathologische Schriftprobe
• EEG-Veränderungen
• Apathie
• Lethargie
• Desorientiertheit
• Benommenheit

Stadium III

• Patient ist fast immer schlafend anzutreffen
• weckbar
• Korneal- und Sehnenreflexe sind erhalten
• Foetor hepaticus
• "Flapping tremor" noch vorhanden
• EEG-Veränderungen

Stadium IV

• Leberausfallkoma
• tiefer Schlaf
• Pat. reagiert noch auf Schmerzreize
  → (Stadium IV a)
• Pat. reagiert nicht mehr auf Schmerzreize
  → (Stadium IV b)

Therapie

Hepatoportale Enzephalopathie

Die Therapie der hepatischen Enzephalopathie sieht wie folgt aus:

• Kausale Behandlung der Leberzirrhose
• Beseitigung auslösender Faktoren:
  
  • Erkennung und Beseitigung von GI-Blutungen und Infektionen (z.B. SBP)
  • Absetzen von Diuretika, Sedativa und Tranquilizern
  • Ausgleichen eines Kaliummangels
  • Korrektur eines Zinkmangels
  • Eine metabolische Alkalose sorgt für angekurbelten Harnstoffzyklus → wird belassen
  • Die metabolische Azidose muss ausgeglichen werden
• Darmreinigung (wichtigstes Therapieprinzip):
  
  • wesentliche Quelle toxischer Metabolite sind Nahrungseiweiß oder Eiweiß aus gastrointestinalem Blut
  • Einsatz von Laxantien, in der Praxis meist Lactulose (Akuttherapie 30-60g/Tag peroral, über Magensonde bzw. rektal)
  • Dosierung dauerhaft so, dass der Patient 2-3 weiche Stühle pro Tag hat
• Darmsterilisation:
  
  • orale Gabe nichtresorbierbarer Antibiotika (Neomycin, Paromycin, Vancomycin) zur Reduktion der proteolytischen Aktivität im Darm
  • nur kurzfristige Gabe über wenige Tage, da mit 2-3% Resorbtion sowie entsprechenden toxischen Nebenwirkungen über längeren Zeitraum zu rechnen ist 
• Eiweißrestriktion + Zufuhr verzweigtkettiger Aminosäuren:
  
  • Reduktion des Nahrungseiweiß auf 1g/kg KG
  • Bei schweren Verläufen ist es ratsam eine Restriktion von 20-30g Gesamteiweiß/d für 3 Tage anzustreben
  • Die orale Zufuhr verzweigtkettiger Aminosäuren hemmt den Proteinabbau und fördert eine pos. Stickstoffbilanz
• L-Ornithin-L-Aspartat (LOLA):
  
  • 20g/d i.v. als Akuttherapie (10-40g)
  • Als Dauertherapie bei Therapieresistenz zusätzlich zur übrigen Medikation LOLA 3x6g/d p.o.
  • Ornithin fördert den Ammoniak-Abbau als Substrat über den Harnstoffzyklus
  • Aspartat verbessert den Ammoniak-Abbau, indem es Substrat für die Glutamin-Synthese bereit stellt
  • Die intravenöse Gabe beider Substanzen senkt den Ammoniak-Spiegel des Pat. und kann zu einer Besserung der hep. Enzephalopathie führen
  • Die Wirksamkeit von LOLA bei HE Grad 0-2 ist anhand von Doppelblindstudien belegt
• Vitamine und Spurenelemente:
  
  • Da viele Pat. mit einer Leberzirrhose einen Zinkmangel haben → Zinksubstitution
  • Substitution von Vitaminen, insbesondere Thiamin (Vitamin B1)
• Lebertransplantation:
  
  • Bei Fehlschlagen der vorangegangenen Therapieoptionen als Ultima Ratio bei geeigneten Patienten

Komplikationen

Hepatoportale Enzephalopathie

Eine Verschlechterung der hepatischen Enzephalopathie mit drohendem Leberkoma wird durch folgende Faktoren provoziert:

• Vermehrte Ammoniakbildung im Darm
  
  • durch  GI-Blutungen (1000ml = 200g Eiweiß)
  • nach eiweißreichem Essen u./o. Obstipation
• Verstärkte Diffusion von freiem Ammoniak ins ZNS bei Alkalose
• Vermehrter Eiweißabbau bei fieberhaften Infektionen
• Iatrogen: Behandlung mit Benzodiazepinen, Sedativa, Analgetika, zu starke Therapie mit Diuretika → Hypovolämie und Elektrolytstörungen

Zusatzhinweise

Hepatoportale Enzephalopathie

Ab Stadium III der hepatischen Enzephalopathie ist eine intensivmedizinische Überwachung indiziert.

Therapieoption Lebertransplantation (LTX)
→ bei terminaler Leberinsuffizienz unter Berücksichtigung der Transplantationsgesetze

Die Wartezeit richtet sich nach dem MELD-Score (model for end-stage liver disease)

Berücksichtigt werden hierbei das Serumkreatinin, Gesamtbilirubin und die Gerinnung mittels INR.
Der Meldscore errechnet sich folgendermaßen:

10 {0.957 Ln(Serumkreatinin) + 0.378 Ln(Bilirubin ges.) + 1.12 Ln(INR) + 0.643}

• Sofern eine Dialyse binnen der letzten 7 Tage durchgeführt wurde, ist das Serumkreatinin = 4 zu setzen
• Der MELD-Score liegt zwischen 6 und 40 Punkten
• Ein höherer Wert spricht für eine höhere Wahrscheinlichkeit binnen 3 Monaten ohne Transplantation zu versterben

Nach der Lebertransplantation ist eine Immunsuppression mit geeigneten Mitteln durchzuführen. Hierzu eignen sich Ciclosporin A, MMF, Tacrolimus u.a.

• Die 30-Tage Hospitalletalität beträgt etwa 15%
• Die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit ca. 80%
• Der Spender hat bei linkslateraler Leberspende ein Risiko von 0,1% im Krankenhaus zu versterben, bei Spende des rechten Leberlappens bis zu 0,5%

Komplikationen einer Lebertransplantation:

• primäres Transplantatversagen
• Gefäß- oder Gallengangskomplikationen
  
  • Nachblutungen
  • Verschluss der Transplantatgefäße
  • Leckage/Obstruktion des Gallengangs

Literaturquellen

Hepatoportale Enzephalopathie

1. (2009) Classen - Innere Medizin - Elsevier Urban&Fischer, München
2. (2008) Renz-Polster - Basislehrbuch Innere Medizin - Elsevier Urban & Fischer, München
3. (2010) Gerd Herold - Innere Medizin, Köln
4. (2009) Arasteh, Baenkler - Duale Reihe Innere Medizin - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
5. (2010) Baenkler, Goldschmidt - Kurzlehrbuch Innere Medizin - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
6. (2005) Hammer - Therapielexikon Gastroenterologie und Hepatologie - Springer Verlag, Berlin
7. Poeck,Hacke, Neurologie, Springer Verlag
8. Schauder,Ollenschläger, Ernährungsmedizin,Elsevier Urban& Fischer Verlag
9. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
10. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
11. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
12. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
13. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
14. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag