Harnwegsinfektionen

Synonyme: Blasenentzündung, Zystitis, Cystitis, Blaseninfekt, akute Zystitis, Harnwegsinfektion, Harnblasenentzündung, HWI, Harnwegsinfekt

Definition

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Harnwegsinfektionen sind Infektionen der Harnwege, meist infolge einer aszendierenden Infektion und können folgendermaßen unterteilt werden:

einfacher Harnwegsinfekt bei Kindern:

  • Leichtes Fieber
  • Flüssigkeitszunahme ausreichend
  • Geringe Dehydrierung
  • Gute Compliance

komplizierter Harnwegsinfekt bei Kindern:

  • Fieber >39 Grad
  • Anhaltendes Erbrechen
  • Schwere Dehydrierung
  • Schlechte Compliance

rezidivierende Zystitis:

definiert bei Erwachsenen als mehr als 3 Harnwegsinfekte/Jahr oder mehr als 2 HWI/Halbjahr [3]

Die akute Pyelonephritis ist eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere.


Ätiologie

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Harnwegsinfektionen bei Kindern werden verursacht durch:

  • Escherichia coli 90% [2]
  • Gram-positive (v.a. Enterokokken und Staphylokokken 5-7% [2]
  • bei nosokomialen Infektionen auch Serratia, Klebsiellen, Pseudomonas [2]
  • bei Neugeborenen häufig A- oder B-Streptokokken
  • Oft: aszendierende Infektionen
  • Selten: hämatogener Infektionsweg: Staphylococcus aureus

Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen bei Kindern:

  • Obstruktion/Dysfunktion: Phimose, Urethralklappen
  • Vesikoureteraler Reflux
  • Adhäsion der Labien
  • chronische Obstipation
  • neurogene Blase

Epidemiologie

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Zu Harnwegsinfektionen bei Kindern liegen folgend Daten vor:

  • Die Inzidenz einer symptomatischen Bakteriurie bei Neugeborenen liegt bei 0.14% [2]
  • 1–5 % der fieberhaften Erkrankungen bei Kindern < 2 Jahre [1]
  • Im 1. LJ, v.a. den ersten 3 Monaten, häufiger bei Jungen (3.7%) als bei Mädchen (2%). Danach ändert sich die Inzidenz in 1,1% bei Jungen und 3% bei Mädchen [2]
  • die häufigste Ursache eines Fiebers unklarer Genese bei Jungen < 3 Jahren [2]
  • im Schulalter haben 5% der Mädchen und bis 0.5% der Jungen mindestens einen HWI [2]
  • In den ersten Wochen haben 13.6% der Säuglinge mit Fieber einen HWI [2]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Folgende Informationen sind relevant zur Diagnosestellung von Harnwegsinfektionen:

  • Schmerzen? Wann? Charakter? Beim Wasserlassen? Bauch? Rücken?
  • Miktionssymptome? (z.B. Pollakisurie, Hämaturie, Dysurie, Algurie)
  • Gastrointestinale Beschwerden? (Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall)
  • Allgemeinzustand?
  • Harninkontinenz/Einnässen erneut?
  • Prädisponierende Faktoren? (Nierenerkrankung, Diabetes mellitus, Immunsuppression)
  • Fieber?
  • Bei Säuglingen: Trinkschwäche?

Diagnostik

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Folgende diagnostische Verfahren spielen bei Harnwegsinfektionen eine große Rolle:

  • Vollständige klinische Untersuchung (Für Differentialdiagnose sehr wichtig). Phimose, Adhäsion der Labien, Zeichen der Pyelonephritis, Epididymitis, Orchitis, Zeichen einer Spina bifida?
  • Uringewinnung: durch Mittelstrahlurin, Urinbeutel (vorher Genitalien mit Seifenwasser reinigen),
    spezielle Windeln, Vorlagen (pads) oder Blasenpunktion [1]
  • Teststreifen: dazu liegen heterogene Daten vor, bei positivem Ergebnis für Nitrit und Leukozyten ist ein HWI wahrscheinlich, bei negativem ergebnis bei beiden unwahrscheinlicher [1]. Bei Säuglingen ist Nitrit aufgrund der physiologischen Pollkisurie oft negativ [1], ebenso bei zu kurzer Verweildauer in der Blase oder z.B. bei Pseudomonas und Enterokokken [2]. Leukozyten können negativ sein bei symptomatischer Bakteriurie, bei Kontamination oder vor dem Einsetzen der Entzündungsreaktion. Dann nach 24h Wiederholung des Tests [2]
  • Urinkultur und Resistogramm zur definitiven Diagnose nötig [2], Nachweisgrenze 10 hoch 5 Keime [1] bzw. 10 hoch 4 Keime bei der European Association of Urology.
  • Labor: CRP über 20 μg/mL kann nützlich sein, eine Pyelonephritis von anderen Ursachen einer Bakteriurie abzugrenzen [2]. Der Wert des Enzyms N-acetyl-ß-glucosaminidase ist ein Marker der tubulären Schädigung und bei fieberhaften HWIs erhöht (allerdings auch bei VUR) [2].

Bildgebung:

ein Goldstandard existiert nicht [2]. Nützlich kann sein:

  • Sonographie (Ausschlussverfahren von Pyelonephritis und anderen Erkrankungen)
  • Miktionszystourethrographie, allerdings besteht keine generelle Empfehlung zur Durchführung eines Miktionszysturogramms bei V.a. vesikoureteralen Reflux; zum Refluxnachweis ist die MCU nicht sinnvoll
  • Statische Nierenszintigraphie (Tc-99m DMSA): zeigt funktionierendes Niernparenchym an. Sternförmige Hypoaktivitäten können auf eine akute Pyelonephritis hinweisen, fokale Defekte in der Nierenrinde dagegen auf einen chronischen Defekt bzw. Narbengewebe. [2]. 50 - 85 % der Kinder mit akuter Pyelonephritis zeigen Veränderungen bereits in der 1. Woche, wobei sich kleine Herde unter adäquater Antibiose wieder zurückbilden können. Bei Persistenz von > 5 Monaten geht man von Narbengewebe aus [2].
  • Funktionsszintigraphie der Nieren mit den Tracern DTPA oder MAG-3: Alternative zur Statischen Nierenszintigraphie v.a bei Reflux-Kontrolle, weniger Strahlenbelastung, dafür schlechtere Auflösung und weniger geeignet, Anomalien der unteren Harnwege zu erkennen.
  • Miktionszystourethrographie: v.a. bei V.a. auf vesikoureteralen Reflux bei Kindern <1 Jahr. Nachteile: Strahlenbelastung, Infektionsrisiko. Sollte auch bei unauffälliger Sonographie bei fieberhaften Harnwegsinfekten durchgeführt werden, da bis zu 23% dieser Kinder einen vesikoureteralen Reflux aufweisen [2].
  • Ausscheidungsurographie: spielt evtl. eine Rolle in der weitergehenden Diagnostik von Harnwegsanomalien, wird routinemäßig aber nicht angewendet. Cave Kontrastmittel und Strahlenbelastung.
  • Urodynamische Verfahren: falls eine Blasenentleerungsstörung vermutet wird.

weitergehende Untersuchungen sollten stattfinden [2]:

  • bei Mädchen bei 2 oder mehr Harnwegsinfektionen
  • bei Jungen bei 1 oder mehr Harnwegsinfektionen
  • nicht bei asymptomatischer Bakteriurie
  • zunächst sollten Sonographie und Miktionszystourethrographie stattfinden
  • dann wenn nötig eine Statische Nierenszintigraphie und/oder eine Funktionsszintigraphie.

Klinik

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Die Klinik von Harnwegsinfektion bei Kindern ist abhängig vom Alter:

  • Neugeborene: Ikterus neonatorum längerdauernd [1], Trinkschwäche, ev. septisches Krankheitsbild, Urosepsis. Bei jedem unklaren Fieber sollte ein HWI ausgeschlossen werden!
  • Säuglinge: ev. nur Erbrechen, Fieber, gastrointestinale Symptome. Bei jedem unklaren Fieber sollte ein HWI usgeschlossen werden!
  • ältere KinderErbrechen, Übelkeit, Diarrhoe, Pollakisurie, Schmerzen beim Wasserlassen, Klopfschmerz der Nierenlager, Einnässen. Über 2 Jahre leiden die meisten Kinder zudem an Dys- und /oder Pollakisurie und Bauch- und Rückenschmerzen, [2]

Therapie

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Bei Erbrechen und Dehydratation: Klinikeinweisung!

  • Antibiose nicht als Kurzzeittherapie, sondern bei einfachen HWIs 5-7 Tage [2], bei komplizierten 10-14 Tage [2]
  • Bei asymptomatischer Bakteriurie: Ausschluss pathologischer anatomischer Veränderungen erforderlich. Bei Säuglingen antibiotische Behandlung, bei Schulkindern nicht erforderlich
  • Bei Pyelonephritis: rasche Einleitung von parenteraler antibiotischen Therapie mit Breitbandspektrum-Penicillin oder Cephalosporinen bzw. Reserveantibiotika bei Resistenz-Nachweis
  • Behandlung von anatomischen Fehlbildungen (falls vorhanden)
  • Allgemeinmaßnahmen (viel Flüssigkeitszufuhr, hygenische Maßnahmen, korrekte Katheterpflege)

Einfache Harnwegsinfektionen [2]:

  • empirische Antibiose mit Cephalosporin der 3. Generation oder Trimethoprim oder Nitrofurantoin [1]
    bei V.a. Gram-positive Erreger Aminoglykoside (Serumlevel kontrollieren) + Ampicillin oder Amoxicillin/Clavulansäure
  • Dauer 5-7 Tage
  • bei mangelnder Compliance einmalige parenterale Gabe, bei Komplikationen Klinikeinweisung und parenterale Antibiose

Komplizierte Harnwegsinfektionen [2]:

  • i.v.-Flüssigkeitssubstitution
  • Antibiose, vorzugsweise mit Cephalosporin der 3. Generation (bei Allergie Aztreonam oder Gentamycin). Ceftriaxon sollte wegen der möglichen NW eines Ikterus vermieden werden.
  • wenn durch Gram-Färbung V.a. Infektion mit Gram-positiven erregern besteht, sollten Aminoglykoside (Serumlevel kontrollieren) + Ampicillin oder Amoxicillin/Clavulansäure verabreicht werden
  • die Antibiose sollte zunächst empirisch eingeleitet werden und dann resistenzgerecht weitergeführt werden
  • parenterale Antibiose 24-36h, bei Entfieberung und wenn orale Flüssigkeitszufuhr möglich, kann die Antibiose oral weitergeführt werden, bis 10-14 Tage komplett sind

Antibiotika (angegeben ist die tägliche Gesamtdosis):

Ampicillin i.v. 3-12 Monate alt 100-300 mg/kg KG, in 3 Einzeldosen
Ampicillin i.v. 1-12 Jahre alt 60-150 (-300) mg/kg KG, in 3 Einzeldosen
Amoxicillin p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt, 50-100 mg/kg KG, in 2-3 Einzeldosen
Amoxicillin/Clavulanansäure i.v. 3 Monate bis 12 Jahre alt 60-100 mg/kg KG, in 3 Einzeldosen
Amoxicillin/Clavulansäure p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt 37.5-75 mg/kg KG, in 2-3 Einzeldosen
Cephalexin
Behandlung p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt 50-100 mg/kg KG, in 3 Einzeldosen
Prophylaxe p.o. 1-12 Jahre 10 mg/kg KG, in 1-2 Einzeldosen
Cefaclor
Behandlung p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt 50-100 mg/kg KG, in 3 Einzeldosen
Prophylaxe p.o. 1-12 Jahre alt 10 mg/kg KG, in 1-2 Einzeldosen
Cefixime p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt 8-12 mg/kg KG, in 1-2 Einzeldosen
Cetriaxon i.v. Behandlung p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt 50-100 mg/kg KG, in 1 Einzeldosis
Aztreonam Behandlung p.o. 3 Monate bis 12 Jahre alt (50)-100 mg/kg KG, in 3 Einzeldosen
Gentamicin i.v. 3-12 Monate alt 5-7.5 mg/kg KG, in 1-3 Einzeldosen
Gentamicin i.v. 1-2 Jahre alt 5 mg/kg KG, in 1-3 Einzeldosen
Trimethoprim
Behandlung p.o. 1-12 Jahre alt 6 mg/kg KG, in 2 Einzeldosen
Prophylaxe p.o. 1-12 Jahre alt 1-2 mg/kg KG, in 1 Einzeldosis
Nitrofurantoin
Behandlung p.o. 1-12 Jahre alt 3-5 mg/kg KG, in 2 Einzeldosen
Prophylaxe p.o. 1-12 Jahre alt 1mg/kg KG, in 1-2 Einzeldosen

Prophylaxe: [2]

  • bei rekurrierenden HWIs und vesikoureteralem Reflux bzw. erhöhtem Risiko für eine Pyelonephritis kann eine niedrig dosierte Antibiose sinvoll sein
  • mit Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cephalexin oder Cefaclor


Vesikoureteraler Reflux:

  • Keine generelle Empfehlung zur Durchführung eines Miktionszysturogramms zum Nachweis [1]
  • OP: damit besteht kein signifikanter Effekt auf Nierenwachstum, Narbenbildung und erneute HWIs [1]
  • Zur Zeit gibt es keine Evidenz für weiterführende Diagnostik bei Kindern unter 5 Jahren nach einem HWI [1]
  • Behandlung mit Langzeit-Antibiose [2]
  • Offene oder endoskopische OP nur bei Kindern mit Durchbruchinfektionen [2]

ev. Beschneidung bei Jungen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten bei ausgeprägtem vesikoureteralem Reflux [1]


Komplikationen

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Als Komplikationen der Harnwegsinfektionen können auftreten

  • chronisch veränderte Blasenschleimhaut
  • Pyelonephritis bis zu Urosepsis
  • Nierenparenchymnarben (umstritten ist, ob diese zu renalem Hypertonus oder anderen Nierenerkrankungen führen können [1])
  • Refluxnephropathie
  • Schrumpfungsprozesse der Niere

Zusatzhinweise

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Es liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise zur Harnwegsinfektion vor.


Literaturquellen

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  1. (2009) Brennen beim Wasserlassen - DEGAM-Leitlinie Nr. 1, AWMF-Register Nr. 053/001
  2. M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. (2010) Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner - Guidelines on Urological Infections - European Association of Urology
  3. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Urologie
    (DGU) federführend - Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044 Harnwegsinfektionen
  4. (2007) Mayatepek E - Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer
  5. (2007) Fuchs A, Rothe A, Wintergerst U, Kieslich M, Ruß A - Arneimittel Pädiatrie pocket - Börm Bruckmeier Verlag
  6. (2006) Sitzmann FC - Duale Reihe - Pädiatrie - Taschenbuch-Georg Thieme Verlag
  7. (2008) Kiess W, Merkenschlager A, Pfäffle R, Siekmeyer W - Therapie in der Kinder und Jugendmedizin - Elsevier, Urban & Fischer

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