Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Definition

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsuppremierten Patienten:

Die akute Zystitis ist eine Entzündung der Harnblase infolge einer aszendierenden Infektion durch Bakterien (v.a. E. coli), seltener durch Pilze oder Viren.

unkomplizierte Zystitis:

als solche definiert, wenn im Harntrakt keine relevanten Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorhanden sind. [2] Per definitionem bei Immunsuppression nicht möglichs.u.

komplizierte Zystitis:

einer oder mehrer der folgenden Faktoren liegen vor:

• Diabetes mellitus
• Immunsuppression
• Anatomische Fehlbildungen
• Hospitalisierung
• Katheter
• Operation/Manipulationen an den Harnwegen
• Pyelonephritis
• > 7 Tage persistierende Symptome [1]

rezidivierende Zystitis:

bei 5-10% der Frauen, definiert als mehr als 3
Harnwegsinfekte/Jahr oder mehr als 2 HWI/Halbjahr [1]

Die akute Pyelonephritis ist eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere.

Eine Pyelonephritis wird dann angenommen, wenn sich zu Symptomatik eines Harnwegsinfektes z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager
und/oder Fieber (>38°C) finden [1]

Akute unkomplizierte Pyelonephritis:

es fehlen komplizierende Faktoren, per definitionem bei immunsupprimierten Patienten nicht möglich, s.u.

Akute komplizierte Pyelonephritis:

Komplizierende Faktoren liegen vor, z.B.:

• Angeborene anatomische Veränderungen, z.B. Ureterabgangsstenose oder Harnblasendivertikel
• Funktionelle Veränderungen, z.B. Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen
• Erworbene anatomische Veränderungen, z.B. Nierensteine, Harnleitersteine, Harnleiterstrikturen, Prostatavergrößerung, Schwangerschaft
• Störungen des Immunsystems, z.B. bei Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, HIV
• Intraoperative, postoperative Immundysregulation
• Fremdkörper, z.B. Harnblasenkatheter oder Harnleiterschienen

Ätiologie

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Zur Ursachen der Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten zählen:

• Häufigste Erreger: Gramnegative Stäbchen und grampositive Kokken
• Pilzinfektionen sowie Besiedlung von Chlamydien und Ureaplasmen möglich
• Prädisponierende Faktoren (Diabetes mellitus, Chronische virale Infekte, Refluxnephropathie, Transurethraler Verweilkatheter, Polyzystische Nierenerkrankung usw.)
• Infektion der Spenderniere: Die Harnwege einer Spenderniere in Europa werden selten vorher untersucht, selbst wenn die Urinkultur positiv ist. Antibiotika werden dann empirisch verabreicht, und meist werden nur makroskopisch sichtbare Anomalien während der Transplantation sichtbar, falls vorhanden. [1].
• HIV: Patienten mit Nierenversagen sind grundsätzlich nicht empfänglicher als andere Patienten für die üblichen Gram-negativen Bakterien. Bei ihnen liegen dem HWI eher unübliche Erreger zugrunde [1]

Epidemiologie

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Harnwegsinfektionen sind die häufigste bakterielle Infektion nach Nierentransplantation bzw. bei immunsupprimierten Patienten (Inzidenz einer Bakteriurie 35-80% [1]).

Differentialdiagnosen

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

• Vulvovaginitis
• Akute bakterielle Prostatitis
• Harnröhrenstrikturen
• Kombinierte Harnspeicher- und Entleerungsstörungen
• Harnleiterverletzungen
• Nieren- und Harnleitersteine
• Akute Prostatitis

Anamnese

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Folgende Informationen sind bei der Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten von Interesse :

• Immunsupprimierende Erkrankungen? Transplantation als Behandlung? Wann?
• Fieber? Wenn ja seit wann? Wie hoch?
• Schmerzen? Wann? Charakter? Beim Wasserlassen?
• Miktionssymptome? (z.B. Pollakisurie, Hämaturie, Dysurie, Algurie)
• Gastrointestinale Beschwerden? (Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall)
• Allgemeinzustand?
• Harninkontinenz?

Diagnostik

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Zur diagnostischen Abklärung der Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten relevant sind:

• idealerweise sollte der entnommenen Spenderniere vor der Transplantation Flüssigkeit aus der Vene entnommen werden und damit eine Kultur angelegt werden [1]
• Klinische Untersuchung (Für Differentialdiagnose sehr wichtig)
• Urinanalyse sekundär, Kultur wichtig (Mikrohämaturie? Leukozyturie? Proteinurie? pH-Wert? Nitrit?)
• Urinkultur und Resistogram
• Labor (CRP, Leukos, BSG)
• Sonographische Darstellung (Ausschlussverfahren von Pyelonephritis und anderer Erkrankungen)
• evtl. Miktionszystourethrographie
• evtl. Szintigraphie

Klinik

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Die Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten kann asymptomatisch verlaufen bzw. die Symptomatik hängt stark vom Alter ab.

• Bei unterem Harnwegsinfekt häufig schwach ausgeprägt bzw. fehlende Symptomatik
• Manifestation des Harnwegsinfekt oft über beginnende Urosepsis
• Fieber, Schüttelfrost, abdomineller Schmerz, abnehmende Nierenfunktion (Kreatininanstieg bzw. abnehmende Kreatininclearance)
• Miktionsbeschwerden wie Algurie, Pollakisurie, Dysurie möglich
• in den ersten 3 Monaten häufig Rückfälle, anschliessend besseres Ansprechen auf Antibiosen [1]

Therapie

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Die therapeutischen Möglichkeiten der Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten umfassen folgendes :

vor Nierentransplantation [1]:

• HWIs des Empfängers vorher behandeln
• Kultur des Spenderorgans (Gewebeflüssigkeit und Gewebe) vor Transplantation anlegen

nach Nierentransplatation [1]:

• 6 Monate niedrigdosiertes Cotrimoxazol (auch gegen Pneumocystis-carinii-Pneumonien). Bei niedrigen Dosierungen keine Interaktion mit Ciclosporin.
• Empirische Antibiose eines vorhandenen HWIs mit Cotrimoxazol oder Fluorchinolonen 10-14 Tage
• Die Antibiose ist dieselbe wie bei Nicht-Nierentransplantierten, Dauer 10-14 Tage
• Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie in den ersten 6 Monaten 
• cave Arzneimittelinteraktionen: z.B. fördern Gentamycin, Cotrimoxazol, Aminoglykoside und
  Amphotericin B die Toxizität von Cyclosporin und Tacrolimus 

Akute unkomplizierte Zystitis:

1. Wahl:

• Fosfomycintrometamol 3000mg 1 x 1 Tag (mit 97.9% Empfindlichkeit m wenigsten Resistenzen [2], nicht bei Männern [2])
• Nitrofurantoin 50mg 4 x tgl., 7 Tage (nicht bei Männern [2]) darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
  risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind
• Nitrofurantoin RT 100mg 2 x  tgl., 5 Tage (nicht bei Männern); darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
  risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind

wenn empfindlich oder lokal wenig Resistenzen auch:

• Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl 3 Tage (Resistenz von E. coli über 20% [2])
• Trimethoprim 200mg 2 x tgl. 5 Tage

2. Wahl: 

• Ciprofloxacin 250mg 2 x tgl., 3 Tage
• Ciprofloxacin RT 500mg 1 x tgl., 3 Tage
• Levofloxacin 250mg 1 x tgl., 3 Tage
• Norfloxacin 400mg 2 x tgl., 3 Tage
• Ofloxacin 200mg 2 x tgl., 3 Tage
• Cefpodoximproxetil 100mg 2 x tgl., 3 Tage

Pyelonephritis:

• bei leichter und mittelschwerer Pyelonephritis: orale Antibiose
• Bei schwerer Pyelonephritis mit Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen parenterale Antibiose und stationäre Einweisung
• bei Pyelonephritiden keine Kurzzeittherapie
• Cotrimoxazol sollte nicht mehr zur empirischen Therapie der Pyelonephritis verwendet werden, nur noch ev. als orale Sequenztherapie nach initialer parenteraler Therapie, wenn empfindlich [1]
• Schwangerschaft: Erwägen einer stationären Behandlung
• Einsatz von nephrotoxischer Antibiotika unter engmaschiger Spiegelkonkontrolle
• Bei dialysepflichtigen Patienten Dosisreduktion beachten

1. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis,  falls
lokale E. coli Resistenzrate <10%: [1]

• Ciprofloxacin 500-750mg 2 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
• Ciprofloxacin RT 1000mg 1 x tgl. 7-10 Tage
• Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
• Levofloxacin 750mg 1 x tgl. 5 Tage

2. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis [1]:

• Cefpodoximproxetil 200 mg 2 x tgl. 10 Tage
• Ceftibuten 400 mg 1 x tgl. 10 Tage

Bei bekannter Empfindlichkeit auch [1]:

• Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl. 14 Tage
• Amoxicillin/Clavulansäure 0,875/0,125 g 2 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
• Amoxicillin/Clavulansäure 0,5/0,125 g 3 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht.)

1. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, stationäre Behandlung, Dauer 2 Wochen, bei Fluorchinolonen Verkürzung auf 7-10 Tage und bei höheren Dosen, z.B. Levofloxacin 750 mg einmal täglich, sogar auf 5 Tage möglich [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

• Ciprofloxacin 400mg 2 x tgl.
• Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.)
• Levofloxacin 750mg 1 x tgl.

2. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, Dauer 2 Wochen [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

• Cefepim 1-2g 2 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
• Ceftazidim 1-2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
• Ceftriaxon 1-2g 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
• Cefotaxim 2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
• Amoxicillin/Clavulansäure 1/0,2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a. für Gram-positive Erreger.)
• Ampicillin/Sulbactam 1/0,5g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a.für Gram-positive Erreger.)
• Piperacillin/Tazobactam 2/0,5-4/0,5g 3 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
• Amikacin 15mg/kg 1 x tgl.
• Gentamicin 5mg/kg 1 x tgl.
• Doripenem 0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
• Ertapenem 1g 1 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
• Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
• Meropenem 1g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %, nur hohe Dosierung untersucht)

in der Schwangerschaft:

• Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3
• anschliessend Urinkultur 
• ev. antibiotische Dauerprophylaxe in der nächsten Schwangerschaft [1]

bei Diabetikern:

• cave Cotrimoxazol: hypoglykämische Regulationsstörungen und erhöhte Resistenz bei Diabetikern [1]
• BZ-Kontrollen

Urosepsis:

• 1. Wahl: Ceftriaxon ggf. + Gentamycin oder + Fluorochinolon  3x 2g i.v.
• Alternativ : Imipenem + Cilastatin 3x 0,5g i.v. oder Piperacillin/Tzobactam 3x 4,5g i.v.

Komplikationen

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Als Komplikationen der Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten können auftreten:

• Transplantatabstoßung durch Reflux, Zytokine, Wachstumsfaktoren oder freie Radikale [1]
• HWIs können Zytomegalieviren reaktivieren und diese Infektion kann ebenfalls zu einer akuten Transplantatabstoßung führen
• Der Polyomavirus Typ BK kann eine Ureterstenose (Abstoßung ca. 5%)und eine interstitielle Nephropathie im Transplantat verursachen. Die Therapie besteht aus Cidofovir. [1]
• Bei kombinierter Nieren-Pankreastransplantation knn es zu rekurrierenden HWIs, chemischer Urethritis und Blasensteinen kommen [1].
• Pyelonephritis
• Nierenparenchymnarben
• Refluxnephropathie
• Schrumpfungsprozesse der Niere
• renale Hypertonie
• Nierenversagen, Tod
  

Zusatzhinweise

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

Es liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise zur Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten vor.

Literaturquellen

Harnwegsinfektion bei Nierentransplantation bzw. immunsupprimierten Patienten

1. (2010) M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner - Guidelines on Urological Infections - European Association of Urology
2. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
3. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
4. (2008) Keil J - Prüfungsvorbereitung Urologie - Thieme Verlag
5. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
6. (2007) Sökeland J, Rübben H - Taschenlehrbuch Urologie - Thieme Verlag
7. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer