Harnwegsinfekte

Synonyme: HWI

Definition

Harnwegsinfekte

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Die akute Zystitis ist eine Entzündung der Harnblase infolge einer aszendierenden Infektion durch Bakterien (v.a. E. coli), seltener durch Pilze oder Viren.

unkomplizierte Zystitis:

als solche definiert, wenn im Harntrakt keine relevanten Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorhanden sind. [2]

komplizierte Zystitis:

einer oder mehrer der folgenden Faktoren liegen vor:

  • Diabetes mellitus
  • Immunsuppression
  • Anatomische Fehlbildungen
  • Hospitalisierung
  • Katheter
  • Operation/Manipulationen an den Harnwegen
  • Pyelonephritis
  • > 7 Tage persistierende Symptome [1]

rezidivierende Zystitis:

bei 5-10% der Frauen, definiert als mehr als 3
Harnwegsinfekte/Jahr oder mehr als 2 HWI/Halbjahr
[1]

Die akute Pyelonephritis ist eine interstitielle eitrige Entzündung der Niere.

Eine Pyelonephritis wird dann angenommen, wenn sich zu Symptomatik eines Harnwegsinfektes z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager
und/oder Fieber (>38°C)
finden [1]

Akute unkomplizierte Pyelonephritis:

es fehlen komplizierende Faktoren

Akute komplizierte Pyelonephritis:

Komplizierende Faktoren liegen vor, z.B.:

  • Angeborene anatomische Veränderungen, z.B. Ureterabgangsstenose oder Harnblasendivertikel
  • Funktionelle Veränderungen, z.B. Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen
  • Erworbene anatomische Veränderungen, z.B. Nierensteine, Harnleitersteine, Harnleiterstrikturen, Prostatavergrößerung, Schwangerschaft
  • Störungen des Immunsystems, z.B. bei Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, HIV
  • Intraoperative, postoperative Immundysregulation
  • Fremdkörper, z.B. Harnblasenkatheter oder Harnleiterschienen

Ätiologie

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Bakterielle Erreger in Deutschland (ARESC-Studie):

  • Haupterreger E. coli (76,7% )
  • Proteus mirabilis (4,7%)
  • Klebsiella pneumonie (2,5%)

Risikofaktoren:

  • Betroffen sind v.a. Frauen (kurze Harnröhre)
  • Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 2-4 Wochen
  • Gebrauch von Diaphragmen und Spermaziden
  • Stuhlinkontinenz/Fisteln
  • Vaginale Fehlbesiedlung
  • Im höheren Alter sind Männer ähnlich häufig betroffen (Prostatavergrößerung engt Harnröhre ein -> Störung des Harnabflusses ->  Keimbesiedelung)
  • Diabetes mellitus (bei Frauen fast
    25mal und bei Männern fast 20mal erhöhtes Risiko [2]), Immunsuppression
  • Häufiger Geschlechtsverkehr ("Honeymoon cystitis")
  • Blasenkatheter

Epidemiologie

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Harnwegsinfekte sind zweithäufigste bakterielle Entzündung überhaupt (nach respiratorischen Infekten)

  • Infektrisiko ab dem 6. Lebensjahrzent deutlich zunehmend (bis zu 20% bei > 65 Jahren)

generell gilt:

  • eine der häufigsten Infektionskrankheiten bei Frauen
  • 50-70% der Frauen mindestens einmal im Leben betroffen [1]
  • 1 Jahres-Prävalenz bei postmenopausalen Frauen in Holland zwischen 65 und 74 Jahren liegt bei 1,19/1000 Patientinnen [1]

Differentialdiagnosen

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Keine Differentialdiagnosen bekannt


Anamnese

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Folgende Informationen sind relevant zur Diagnosestellung von Harnwegsinfekten:

  • Beschwerden beim Wasserlassen (Schmerzen, erschwertes Wasserlassen, häufige Frequenz, nächtliches Wasserlassen)?
  • Inkontinenz neu oder verstärkt?
  • Blut im Urin?
  • Schmerz in der Blasengegend?
  • Trübung des Urins?
  • Fieber?
  • Entzündungen der Blase in der Vergangeheit?
  • Vaginaler Ausfluß?
  • Allgemeines Krankheitsgefühl?
  • Geschlechtsverkehr?
  • Verhütungsmethode mit Scheidendiaphragmen und Spermiziden?
  • Anatomische Besonderheiten? Funktionseinschränkungen? 
  • Diabetes mellitus?
  • Antibiotikaeinnahme vor 2-4 Wochen?
  • früheres Steinleiden?
  • bekannte Prostata-Beschwerden?
  • Partner mitbetroffen (DD z.B. Gonorrhoe)?
  • Medikamenten-Einnahme?

zusätzlich bei Pyelonephritis:

  • Allgemeinzustand? Übelkeit? Erbrechen?
  • Fieber? Schüttelfrost? Schmerzen?
  • Flankenschmerzen? Wenn ja seit wann? Verlauf?

Diagnostik

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Die Diagnostik der akuten symptomatischen Zystitis erfolgt durch Anamnese und klinische Symptomatik.


  • Durch die Anamnese alleine kann eine akute Zystitis mit einer Sensitivität von über 80% besser gestellt werden als durch das Labor [1].
  • Bei typischer Klinik bringen weitere diagnostische Verfahren nur wenig mehr Sicherheit, deshalb kann nach Ausschluß einer Pyelonephritis, eines komplizierten Harnwegsinfektes und eines pathologischen Fluor vaginalis von einer unkomplizierten Zystitis ausgegangen werden. Weitere Diagnostik ist dann nicht nötig [2].
  • Bei unbekanntem Patienten und/oder Erstmanifestation einer Zystitis sollte eine Urinuntersuchung erfolgen [2]
  • in der Schwangerschaft sollte eine Urinkultur  und nach Antibiose eine weitere Urinkultur zur Verifizierung der Eradikation angelegt werden.
  • Bei Diabetikern sollte aufgrund einer möglichen Blutzuckerentgleisung durch den Infekt ebenfalls bestimmt werden: Blutzucker, Kreatinin, GFR, Albuminexkretion im Spontanurin, und 24-Stunden-Sammelurin bzw. die Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten, ggf. Restharnbestimmung. Bei stabiler Stoffwechsellage kann bei typischer Symptomatik ebenfalls von einer unkomplizierten Zystitis ausgegangen werden [2].

falls indiziert, v.a. bei komplizierter Zystitis:

  • Streifentests: Nachweis der Leukozyten-Esterase und damit indirekt einer Pyurie. Hohe Sensitivität bei niedriger Spezifität, positiver Vorhersagewert nur 50%. Nachweis von Nitrit: sehr spezifisch, aber wenig sensibel, da nur bei Nitratreduktase-produzieren Bakterien positiv (z.B. nicht bei Pseudomonas, Enterokokken), ausserdem braucht man eine ausreichend lange Verweildauer des Urins (>4h) in der Blase. Nachweis von Blut: sehr sensitiv, wenig spezifisch.
  • Zystitis wahrscheinlich, wenn:
  • Leukozyten und Nitrit positiv sind oder
  • nur Nitrit positiv ist oder
  • Leukozyten und Blut positiv sind
  • Urikultbei unkomplizierter Zystitis meist nicht nötig! Anzucht von Baktieren aus Patientenurin. Die signifikante Keimzahl wird derzeit kontrovers diskutiert, bei Reinkulturen können bereits Erregerzahlen von 10³ bis 10 hoch 4 signifikant sein, bei Urin aus suprapubischen Blasenableitungen bereits 10² [1,2]. Indiziert bei:
    • symptomatischen Patienten mit Risikofaktoren (z.B. Z.n. Nierentransplantation),
    • nach Beendigung der Antibiose bei Schwangeren, Männern, Pyelonephritis und komplizierten Harnwegsinfektionen
    • allen Patienten mit klinischem V.a. Harnwegsinfektion, außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis,
    • rezidivierenden Harnwegsinfektionen
    • nosokomialen Harnwegsinfektionen
    • Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiose
    • Fieber oder Sepsis unklarer Genese
    • vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen
    • in der Schwangerschaft
    • bei Immunsuppression
    • bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen
    • unklaren Bauchschmerzen oder Flankenschmerz [2]
  • evtl. Urinmikroskopie: mit Erfahrung kann eine
    Zystitis weitgehend ausgeschlossen werden, insbesondere  beim Fehlen von Leukozyten [2]
  • evtl. Eintauchnährböden: zum Ausschluss einer Bakteriurie mit höheren Erregerzahlen (³10 hoch 4/ml) [2].
  • evtl. Sonographie: primäre bildgebende Diagnostik zur Abklärung von Restharn, anatomischer Anomalien etc.

Bei V.a. Pyelonephritis sollte durchgeführt werden:

  • Anmnese
  • körperliche Untersuchung
  • Urinuntersuchung einschließlich Urinkultur
  • ggf. weitere Laboruntersuchung (z.B.
    Blutbild, CRP)
  • wenn nach 48-72h nach Beginn der adäquaten Antibiose Fieber persistiert oder bei V.a komplizierte Pyelonephritis, Sonographie und ev. Spiral-CT

Klinik

Harnwegsinfekte

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Die Harnwegsinfekte können asymptomatisch verlaufen bzw. die Symptomatik hängt stark vom Alter ab.
  • Miktionsbeschwerden: Dysurie, Pollakisurie, Blasen-Tenesmen, Nykturie
  • Unterbauchbeschwerden
  • evtl. Makrohämaturie, Pyurie
  • Trübung des Urins, Geruch des Urins
  • Suprapubischer Schmerz
  • Vorhandene oder verstärkte Inkontinenz
  • meist kein Fieber, wenn dann nur subfebril
  • Allgemeines Krankheitsgefühl

Akute Pyelonephritis:

  • kann mit oder ohne Symptomatik einer akuten Zystitis vorliegen.
  • in 95% liegt eines der Symptome Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Übelkeit oder Erbrechen vor. [1]
  • Über 90% der Männer mit fieberhaften Harnwegsinfektionen (>38°C) haben gleichzeitig eine Prostatabeteiligung.

generell Pyelonephritis:

häufig plötzlich einsetzende Symptome hohes Fieber, ev bis 72 h nach Antibiose-Beginn [3] Schüttelfrost Flankenschmerzen Übelkeit/Erbrechen Dysurie Algurie Pollakisurie evtl. Kopfschmerzen evtl. gastrointestinale Beschwerden


Therapie

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Akute unkomplizierte Zystitis:

Antibiose empfohlen, um die klinischen Symptome schneller zum Abklingen zu bringen. Wenn auf die Harnblase begrenzt, ist nicht mit ernsten Komplikationen zu rechnen, daher kann ev. auch nur symptomatisch behandelt werden [2].

1. Wahl:

  • Fosfomycintrometamol 3000mg 1 x 1 Tag (mit 97.9% Empfindlichkeit m wenigsten Resistenzen [2], nicht bei Männern [2])
  • Nitrofurantoin 50mg 4 x tgl., 7 Tage (nicht bei Männern [2]) darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
    risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind
  • Nitrofurantoin RT 100mg 2 x  tgl., 5 Tage (nicht bei Männern); darf in Deutschland allerdings nur verabreicht werden, wenn effektivere und
    risikoärmere Antibiotika nicht einsetzbar sind

wenn empfindlich oder lokal wenig Resistenzen auch:

  • Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl 3 Tage (Resistenz von E. coli über 20% [2])
  • Trimethoprim 200mg 2 x tgl. 5 Tage

2. Wahl: 

Pyelonephritis:

  • bei leichter und mittelschwerer Pyelonephritis: orale Antibiose
  • Bei schwerer Pyelonephritis mit Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen parenterale Antibiose und stationäre Einweisung
  • bei Pyelonephritiden keine Kurzzeittherapie
  • Cotrimoxazol sollte nicht mehr zur empirischen Therapie der Pyelonephritis verwendet werden, nur noch ev. als orale Sequenztherapie nach initialer parenteraler Therapie, wenn empfindlich [1]
  • Schwangerschaft: Erwägen einer stationären Behandlung
  • Einsatz von nephrotoxischer Antibiotika unter engmaschiger Spiegelkonkontrolle
  • Bei dialysepflichtigen Patienten Dosisreduktion beachten

1. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis,  falls
lokale E. coli Resistenzrate <10%: [1]

  • Ciprofloxacin 500-750mg 2 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
  • Ciprofloxacin RT 1000mg 1 x tgl. 7-10 Tage
  • Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. 7-10 Tage, niedrige Dosierung untersucht, hohe von Experten empfohlen
  • Levofloxacin 750mg 1 x tgl. 5 Tage

2. Wahl milde bis mittelschwere Pyelonephritis [1]:

  • Cefpodoximproxetil 200 mg 2 x tgl. 10 Tage
  • Ceftibuten 400 mg 1 x tgl. 10 Tage

Bei bekannter Empfindlichkeit auch [1]:

  • Cotrimoxazol 160/800mg 2 x tgl. 14 Tage
  • Amoxicillin/Clavulansäure 0,875/0,125 g 2 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Amoxicillin/Clavulansäure 0,5/0,125 g 3 x tgl. 14 Tage (v.a. bei Gram-positiven Erregern, nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht.)

1. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, stationäre Behandlung, Dauer 2 Wochen, bei Fluorchinolonen Verkürzung auf 7-10 Tage und bei höheren Dosen, z.B. Levofloxacin 750 mg einmal täglich, sogar auf 5 Tage möglich [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

  • Ciprofloxacin 400mg 2 x tgl.
  • Levofloxacin (250-) 500mg 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.)
  • Levofloxacin 750mg 1 x tgl.

2. Wahl schwere Pyelonephritis: initiale parenterale Therapie, Dauer 2 Wochen [1]. Nach 24h Fieberfreiheit kann auf orale Antibiose umgestellt werden [3].

  • Cefepim 1-2g 2 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
  • Ceftazidim 1-2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Ceftriaxon 1-2g 1 x tgl. (Niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen.
  • Cefotaxim 2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht)
  • Amoxicillin/Clavulansäure 1/0,2g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a. für Gram-positive Erreger.)
  • Ampicillin/Sulbactam 1/0,5g 3 x tgl. (nicht bei akuter unkomplizierter Pyelonephritis als Monosubstanz untersucht, v.a.für Gram-positive Erreger.)
  • Piperacillin/Tazobactam 2/0,5-4/0,5g 3 x tgl. (niedrige Dosierung untersucht, hohe Dosierung von Experten empfohlen)
  • Amikacin 15mg/kg 1 x tgl.
  • Gentamicin 5mg/kg 1 x tgl.
  • Doripenem 0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Ertapenem 1g 1 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Imipenem/Cilastatin 0,5/0,5g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %)
  • Meropenem 1g 3 x tgl. (nur bei ESBL-Resistenzen > 10 %, nur hohe Dosierung untersucht)

in der Schwangerschaft:

  • Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3
  • anschliessend Urinkultur 
  • ev. antibiotische Dauerprophylaxe in der nächsten Schwangerschaft [1]

bei Diabetikern:

  • cave Cotrimoxazol: hypoglykämische Regulationsstörungen und erhöhte Resistenz bei Diabetikern [1]
  • BZ-Kontrollen

evtl. Operation:

  • Drainage perinephritischer Abszesse
  • Nierenbeckenplastik bei Ureterabgangsstenose
  • Nephrektomie bei funktionsloser, pyelonephritischer Schrumpfniere

Urosepsis:

  • 1. Wahl: Ceftriaxon ggf. + Gentamycin oder + Fluorochinolon  3x 2g i.v.
  • Alternativ : Imipenem + Cilastatin 3x 0,5g i.v. oder Piperacillin/Tzobactam 3x 4,5g i.v.

Komplikationen

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Als Komplikationen der Harnwegsinfekte können auftreten:

  • hämorrhagische Zystitis
  • Aszendierende Infektion mit Pyelonephritis
  • Urosepsis
  • Nierenabszess bis hin zum perirenalen/paranephritischen Abszess
  • besonders bei Diabetikern: Gefahr der Emphysematösen Pyelonephritis durch gasbildende Bakterien [3]
  • Bakteriämie
  • Urosepsis 7 - 20 %
  • Chronifizierung mit entzündlicher Organschädigung
  • Pyonephrose
  • kann unbehandelt zum Tod führen

Zusatzhinweise

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Folgende Zusatzhinweise zur akuten Pyelonephritis liegen vor:

  • Zur Prophylaxe der akuten Pyelonephritis: Hygieneregeln beim Anlegen von Harnwegskathetern beachten
  • Fieber sollte unter Behandlung nach 3 Tagen abklingen und Urin sollte steril sein, wenn nicht: Abszess ausschliessen (CT) und neues Antibiogramm anfertigen

Literaturquellen

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  1. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Urologie
    (DGU) federführend - Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten, S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044 Harnwegsinfektionen
  2. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13683&nbr=007017&string=pyelonephritis>
  3. (2009) McPhee SJ, Papadakis MA - Lange 2009 Current Medical Diagnosis and Treatment - McGraw Hill Medical
  4. (2008/09) Haag P, Hanhart N, Müller M et al. - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  5. (2009)  Lee D G, Jeon S H, Lee C H, Lee S J, Kim J I, Chang S G - Acute Pyelonephritis: Clinical Characteristics and the Role of the Surgical Treatment - Department of Urology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea
  6. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
  7. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  8. (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
  9. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier

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