Hämorrhoiden

Synonyme: Hämorrhoidalleiden, Hämorrhoidalknoten

Definition

Hämorrhoiden

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Hämorrhoiden [1;2;3]

  • Ein Hämorrhoidalleiden stellt eine Veränderung des physiologisch vorhandenen Plexus haemorrhoidalis am oralen Ende des Analkanales dar.
  • Beim Plexus haemorrhoidalis handelt es sich um eine arteriovenöse Shuntverbindung; sie ist wichtig für die Feinabdichtung des Afters zum Rektum.

Meist werden Hämorrhoidalleiden nach der Klassifikation von Goligher in vier Grade eingeteilt:

  • : Plexus haemorrhoidals vergrößert, aber nur proktoskopisch sichtbar
  • II°: bei Defäkation entsteht Prolaps, der sich spontan retrahiert
  • III°: bei Defäkation entsteht Prolaps, der manuell reponiert werden muß
  • IV°: irreponibler Prolaps

Ätiologie

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Mögliche Entstehungsmechanismen von Hämorrhoiden: [1;2;3]

  • Starkes Pressen beim Stuhlgang durch z.B.
  • Fehlerhafte Ernährung
  • Laxantienabusus
  • Anorektale Funktionsstörungen
  • Intraabdominelle Drucksteigerung z.B. bei Schwangerschaft
  • Prädisposition, z.B. Bindegewebsschwäche

Epidemiologie

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Epidemiologische Daten zu Hämorrhoiden: [6]

  • in USA/England Prävalenz ca. 4%
  • w : m = 1 : 1
  • am häufigsten zwischen 45 und 65, anschließend Abnahme
  • vor dem 20. LJ nur selten

Differentialdiagnosen

Hämorrhoiden

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Anamnese

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Anamnese bei V.a. auf ein Hämorrhoidalleiden

  • Welche Veränderungen hat der Patient bemerkt?
  • Besteht oder bestand eine schmerzlose hellrote Blutung beim Stuhlgang?
  • In welcher Häufigkeit und Intensität traten diese auf?
  • Besteht analer Juckreiz und/ oder Brennen?
  • Besteht ein Gefühl der Nässe?
  • Besteht Abgang von Schleim?
  • Besteht ein Druck- oder Fremdkörpergefühl im Analbereich? (Fortgeschrittenes Stadium)
  • Bestehen Schmerzen? (V.a. Inkarzeration und/ oder Thrombosierung)
  • Seit wann bestehen diese Beschwerden?
  • Hat der Patient andere körperliche Symptome oder Beschwerden?
  • Hat der Patient bekannte Vorerkrankungen?
  • Womit und in welcher Dosierung werden diese behandelt?
  • Bestehen bekannte Krebsleiden in der Familie?

Diagnostik

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Empfohlene Diagnostik bei V.a. ein Hämorrhoidalleiden [1;2;3]

Cave: Hämorrhoiden sind eine Ausschlussdiagnose! Bei Blutauflagerungen im Stuhl unbedingt andere Ursachen per Sigmoidoskopie oder Koloskopie ausschließen!

1. Inspektion und Palpation

  • Körperliche Untersuchung des Patienten mit
  • Rektaler Untersuchung, auch zum Ausschluss eines Rektumkarzinomes
  • Lokalisation der Veränderung in Steinschnittlage unter Angabe der Richtung nach den Uhrzeigern (also z.B. 3,7,11 Uhr; hier häufigstes Auftreten) beschreiben

2. Proktoskopie

  • Genauere Beurteilung der Veränderung
  • Ausschluss Rektumkarzinom

und/oder Rektoskopie/Koloskopie

  • Vor allem bei Darmblutungen
  • Ausschluss und Früherkennung Rektumkarzinom

Klinik

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Klinisches Bild eines Hämorrhoidalleidens [1;2;3]

  • Anale hellrote und meist schmerzlose Blutung unterschiedlicher Häufigkeit und Intensität; bis hin zur Eisenmangelanämie
  • Schleimige Sekretion
  • Juckreiz
  • Brennen
  • Nässen
  • Analekzem
  • (leichte) Stuhlinkontinenz
  • Fortgeschritten: Druck- und /oder Fremdkörpergefühl
  • Schmerzen bei Thrombosierung und/ oder Inkarzeration

Therapie

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Behandlung eines Hämorrhoidalleidens [1;2;3]

Ernährungsberatung:

  • Reichlich Flüssigkeit
  • Ballaststoffreiche Ernährung: in einer Metaanalyse wurde eine signifikante Verbesserung der Blutungen bei ballaststoffreicher Ernährung gefunden [7]

Akut/ symptomatisch/ lokal:

  • Salben und Cremes
  • Suppositorien oder
  • Analtamponaden
  • sie enthalten z.B. Lokalanästhetika oder Antiphlogistika oder Kortison
  • warme Sitzbäder

Hämorrhoiden I°:

Stuhlgangsregulierung (z.B. über Ernährung)

Sklerosierungstherapie

  • Injektions- oder Verödungstherapie
  • durchgeführt meist mit Polidocanol- Lösung und/ oder Zinkchlorid- Lösung
  • Komplikationsrate: < 1% [4]
  • Rezidivquote: nach 3 Jahren ca. 68% [4]

Bipolare, Infrarot- oder Laserkoagulation

Hämorrhoiden II°:

Sklerosierungstherapie

  • Wie oben beschrieben

Bipolare, Infrarot- oder Laserkoagulation

Gummiringligatur nach Barron

  • Gummiring wird am Ursprung der Hämorrhoiden plaziert, die versorgenden Gefäße werden unterbunden; nach einigen Tagen wird die abgefallene Hämorrhoide mit dem Stuhlgang ausgeschieden.
  • Geringe NW
  • Geringe Komplikationen
  • erfolgreich in ca. 71% [8]

Hämorrhoiden III°:

z.B. Gummiringligatur nach Barron

  • Wie oben beschrieben

Evtl. Operation

Hämorrhoiden IV°:

Operation

Z.B. Nach Milligan- Morgan:

  • Hämorrhoiden werden aus dem Anus herausgezogen und unter Belassung einer breiten Anodermbrücke und Unterbindung der Versorgungsarterie entfernt. Die Anodermbrücken müssen „offen“ verheilen.
  • Deshalb auch „offenes“ Verfahren genannt.
  • Nach 1-7 Jahren sind  ca. 90% beschwerdefrei [5]

z.B. nach Parks

  • Geschlossenes Verfahren
  • Kompliziertere Nahttechniken
  • Rezidive bei ca. 2,6- 7% [1]

z. B. mit Stapler

  • Spezielles Operationsgerät
  • Viele Vorteile für den Patienten, z.B. kürzere OP- Dauer, kürzerer Krankenhausaufenthalt

Kontraindikationen für eine Operation:

  • Entzündliche Analerkrankungen
  • Geschwächte Immunlage des Patienten (relative KI)
  • Blutungsneigung erhöht (relative KI)
  • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (relative KI)
  • Stoffwechselstörungen (relative KI)

Komplikationen

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Mögliche Komplikationen eines Hämorrhoidalleidens [1;2;3]

  • Inkarzeration
  • Thrombosierung mit starken Schmerzen
  • Wundheilungsstörungen nach OP
  • Blutungen nach OP
  • Hämatombildung nach OP
  • Bei nicht ordnungsgemäß durchgeführter Diagnostik: Übersehen eines Rektumkarzinoms
  • Läsionen des Sphinkters nach OP

Zusatzhinweise

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Es liegen derzeit keine Zusatzhinweise zu Hämorrhoiden vor.


Literaturquellen

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  1. AWMF- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie: Hämorrhoidalleiden; Register Nr. 081/007, Stand 07/2008
  2. Chirurgie; Henne- Bruns, Dürig, Kremer; 2. Korrigierte Auflage, Thieme Verlag
  3. AWMF- Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie: Hämorrhoidalleiden; Patienteninformation; Register Nr. 081/007p, Stand 2002
  4. Staude G.: Skleotherapie und Gummiring- Ligatur bei Hämorrhoiden. Münch Med Wschr 134 (1992) 186-190
  5. Baradnay G: Late results of haemorrhoidectomy according to Milligan- Morgan. Am J Proctol 25 (1974) 59-62
  6. Johanson JF, Sonnenberg A (1990): The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. 98(2):380.
  7. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D, Johanson JF, Lopez-Yarto M, Mills E, Zhou Q (2005): Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005
  8. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH (2004): Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 47(8):1364.

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