Gonorrhoe

Synonyme: Gonoblennorrhoe, Gonorrhö, Tripper, Infektion durch Neisseria gonorrhoeae, Infektion mit Gonokokken, Gonokokkenurethritis

Definition

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Die Gonorrhoe ("Tripper") (ICD-10: A54.0) ist eine durch Gonokokken hervorgerufene Infektionserkrankung, welche insbesondere Schleimhäute von Urogenitaltrakt, Rektum, Mundhöhle und Konjunktiven befällt. Sie zählt zu den STDs (sexually transmitted diseases).


Ätiologie

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Erreger der Gonorrhoe ist Neisseria gonorrhoeae [1,2,5]:

  • gramnegative Diplokokken
  • Erregerreservoir: Mensch
  • v.a. sexuelle Übertragung (genital, pharyngeal, rektal), seltener Schmierinfektion (z.B. Konjunktiven)
  • durch Übertragung bei Geburt ist beim Kind eine Infektion der Konjunktiven möglich
  • Inkubationszeit: 2-8d
  • Pathogenitätsfaktoren mit denen sie sich an zilienfreies Schleimhautepithel heften: Opaque-Protein (bindet an Zellwand), Haftpili (ohne Pili keine Infektion mgl.), IgA-Protease (spaltet Schleimhautantikörper vom Typ IgA), Endotoxin (löst heftige Immunreaktion aus)
  • Pathogenese: Durch Opaque-Protein Anheftung an Schleimhautepithel. Anschließend erfolgt Endozytose durch die Epithelzelle und Transport in das subepitheliale Gewebe. Hier erfolgt zum Teil Phagozytose durch Leukozyten. Ein Teil der Gonokokken löst jedoch mittels Haftpili eine Degranulaierung der Phagozyten aus, so dass diese die Bakterien nach Phagozytose nicht mehr abtöten können. Weiterhin sind sie zum Antigenwechsel fähig und können sich der Immunreaktion immer wieder entziehen. Dieser Mechanismus kann zur Chronifizierung der Krankheit führen.

Epidemiologie

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Folgende epidemiologische Daten zur Gonorrhoe liegen vor:

  • Inzidenz 5/100.000 in Westeuropa, >20/100.000 in Osteuropa
  • Männer > Frauen (2:1)
  • Deutschland: ca. 4.000 Fälle/Jahr aber hohe Dunkelziffer vermutet (geschätzt 25000-40000 Fälle)
  • Krankheitsgripfel zwischen 15.-30. Lebensjahr
  • Weltweit 62 Mio Fälle/Jahr
  • v.a. in Asien und Afrika gehäufte Antibiotika-Resistenzen
  • Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern sind besonders gefährdet
  • Risiko der peripartalen Übertragung von der infizierten Schwangeren auf das Kind 30-50%

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Gonorrhoe sind folgende Informationen von Bedeutung:

Allgemein:

  • Sexualanamnese
  • Partneranamnese: Infektionen?
  • Brennen beim Wasserlassen?
  • Gelenkschmerzen? V.a. im Knie?
  • Halsschmerzen, Schluckbeschwerden?
  • Schmerzen am After?

zusätzlich beim Mann:

  • Eitriger Ausfluss aus der Harnröhre?
  • Schmerzen beim Samenerguss?

zusätzlich bei der Frau:

  • Ausfluss aus der Scheide?
  • Rötung/Schwellung/Schmerzen an der Scheide (V.a. Bartholinitis)?
  • (Unter-)Bauchschmerzen?
  • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?
  • Verlängerte Periodenblutung, Zwischenblutungen?

bei Neugeborenen:

  • eitriger Ausfluss am Auge?
  • gerötetes, geschwollenes Auge?
  • Fieber?

bei Kindern:

  • Ausfluss?
  • Probleme beim Wasserlassen?
  • gerötete, schmerzhafte Scheide bei weiblichen Pat.?
  • Mutter: wechselnde Geschlechtspartner während der Schwangerschaft?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Gonorrhoe sind relevant:

  • gynäkologische / urologische Untersuchung, augenärztliche Untersuchung
  • Abstrichentnahme aus Zervix / von der Urethra (evtl. auch anal, pharyngeal, erhöht die Sensitivität)
  • Mikroskopischer Nachweis: Diplokokken einzeln oder in Gruppen; auch innerhalb von Leukozyten mgl. (Methylenblau- oder Gram-Färbung); gelingt nur bei akuter Infektion
  • Kultureller Nachweis: zur Diagnosesicherung nötig, aber schwierig! Kochblutnährmedien mit zugesetzten Antibiotika, um andere Bakterien abzutöten, sind geeignet
  • PCR
  • Blutkultur bei V.a. disseminierte Gonorrhoe; häufig jedoch negativ; auch bei generalisiertem Verlauf ist ein Abstrich (zervikal, urethral) häufiger zielführend
  • Sexualpartner ebenfalls testen! Andernfalls können sich die Partner immer wieder gegenseitig infizieren ("Ping-Pong-Gonorrhoe")

Klinik

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Die Gonorrhoe kann folgende Symptome zeigen [1,2,3,4,6,11]:

speziell bei der Frau:

  • 60-80% subklinisch

"untere" Gonorrhoe (akut):

  • Zervizitis (Dyspareunie, (Kontakt-)Blutungen)
  • weißlich-gelber Fluor genitalis
  • Urethritis mit Dysurie (stechender Schmerz, Brennen) und Pollakisurie
  • Bartholinitis
  • Vulvovaginitis gonorrhoica (durch sauren pH in Scheide erwachsener Frauen selten, bei Kindern oder postklimakterischen Frauen durch fehlenden Östrogeneinfluss häufiger!)

"obere" Gonorrhoe (chronisch) (durch Keinaszension)

  • Endometritis (Menorrhagie, Zwischenblutungen)
  • Salpingitis mit ziehenden oder kolikartigen Unterbauchschmerzen
  • Pyosalpinx, Pelveoperitonitis: Peritonismus, hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen (pelvic inflammatory disease = PID)

cave: auch ein komplett unauffälliger Untersuchungsbefund schließt eine Gonorrhoe bei der Frau nicht aus!

speziell beim Mann:

  • 10-30% subklinisch

"vordere" Gonorrhoe (akut):

  • Urethritis (Brennen beim Wasserlassen und eitriger Ausfluss)
  • fehlende Leukozytose

"hintere" Gonorrhoe (chronisch):

  • Prostatitis
  • Epididymitis
  • "Bonjour-Tröpfchen": in der chronischen Phase besteht eine geringere Eiterbildung. Dieser sammelt sich über Nacht in der Urethra an und tritt mit dem ersten Urin morgens aus.
  • Meatus urethrae externus gerötet und geschwollen

Allgemein:

  • Pharyngeale Gonorrhoe nach Oralverkehr mgl.: 90% der Fälle asymptomatisch, ansonsten Dysphagie, Halsschmerzen, Rötung
  • Proktitis nach Analverkehr mgl. (v.a. homosexuelle Männer): Pruritus, Schmerzen, Tenesmen, Völlegefühl, Obstipation
  • Polyarthritis bzw. Monoarthritis (meistens Knie) v.a. Knie, Sprunggelenke, Handgelenk, Fingergrundgelenke mit Fieber, Hämorrhagien, Petechien
  • Ophthalmoblenorroea des Erwachsenen: meist einseitiger Befall zu rektogenitaler Infektion, Lichtscheu, Pruritus, Brennen

Bei Neugeborenen:

  • Ophthalmoblennorrhoea = eitrige Konjunktivits durch peripartale / intrauterine Infektion
  • ca. 3-5 Tage nach Infektion, glg. auch bei Geburt, meist beidseitige, purulent-blutige Augenentzündung mit eitrigem Ausfluss und Lidschwellung
  • cave: Übertritt auf Hornhaut mit Ulzerationen (innerhalb von 24h mgl.), Einschmelzung u. möglicher Erblindung

bei Kindern und Jugendlichen:

fehlender Östrogeneinfluss auf die vaginale Flora bei Kindern begünstigt eine Infektion der Vagina 

Vulvovaginitis gonorrhoica infantum mit

  • Pruritus
  • Dysurie
  • eitriger Ausfluss
  • Obstipation, Appetitlosigkeit
  • Schlaflosigkeit

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Gonorrhoe umfassen [1,7,9,10,11]:

Einfache Form:

  • 1x Cephalosporin der 3. Gen., beta-Laktamase-stabil (z.B. 1 x 400mg Cefixim p.o.)
  • alternativ: Ceftriaxon 1 x 125mg i.m., Cefotaxim 1 x 500mg i.m., 1x 400mg Ofloxacin p.o., 1 x 500mg Ciprofloxacin p.o., 1 x 250mg Levofloxacin p.o.
  • bei Therapieversagen höhere Dosis (2 x 400mg Cefixim/Tag p.o.) oder alternativ Ceftriaxon (1x 2 g i.m.) [7]
  • in Gebieten mit erhöhter Resistenzrate: Spectinomycin 2g i.m. oder Ceftriaxon 250mg i.m.
  • bei zusätzlicher Chlamydieninfektion: Doxycyclin 2 x 100mg/Tag p.o. für 7 Tage oder einmalig Azithromycin 1g p.o.

disseminierte Form [10]:

  • Ceftriaxon einmalig 2g i.v. oder Cefotaxim 3 x 1g i.v.
  • alternativ: Ciprofloxacin 2 x 400mg i.v. bis 24h nachdem klinische Besserung eingetreten ist. Anchließend weiter mit Cefixim 2 x 400mg p.o.
  • Außerdem Doxyxyclin oder Azithromycien gegen Chlamydien

allgemein:

  • Abstrichentnahme nach einer Woche zur Therapiekontrolle
  • immer Mitbehandlung des Partners
  • nach 6-8 Wochen TPHA-Test mit Frage nach gleichzeitigter Lues-Infektion
  • aufgrund steigender Resistenzraten wird heute kaum noch Penicillin eingesetzt [1]

Kinder:

Konjunktivitis [11]:

  • bei Neugeborenen: Ceftriaxon 25-50mg/kg i.m. oder i.v., einmalig, maximal 125mg
  • cave: Ceftriaxon sollte bei bei Neugeborenenikterus u. Frühgeborenen nicht verwendet werden (da hohe Eiweißbindungskonstante). Alternative: Cefotaxim, 25mg/kg i.v. alle 6h für 7 Tage
  • bei älteren Kindern: Ceftriaxon 50mg/kg i.m. oder i.v., einmalig, maximal 1g/Tag
  • häufige Spülungen mit physiolog. NaCl-Lsg. 
  • Credé-Augenprophylaxe (1%ige AgNo3-Lösung postpartal in den Bindehautsack des Neugeborenen). Nicht mehr per Gesetz empfohlen, Durchführung abh. von Klinik, Alternative: 0,5%ige Erythromycin-Lösung; Komplikationen: Konjunktivitis durch chemische Reizung (ca. 10%); äußerst eingeschränkte Wirksamkeit gegenüber Chlamydien; Kommission zur Untersuchung der Silbernitratpophylaxe (1990): weiterhin empfohlen [12]

genitale Gonorrhoe bei Kindern[9,11]

  • < 45kg Ceftriaxon einmalig 125 mg p.o., >45kg einmalig 250mg i.m.
  • oder einmalig Cefotaxim 25mg/kg/Tag, maximal 1g/Tag i.m. 
  • oder einmalig Cefixim 20mg/kg/Tag p.o., maximal 800mg/Tag

disseminierte Gonorrhoe:


Komplikationen

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Die Gonorrhoe kann folgende Komplikationen verursachen:

bei der Frau:

  • Verwachsungen nach aufgestiegenen Infektionen, dadurch chronische Unterbauchschmerzen, sekundäre Sterilität (ca. 20% nach einmaliger PID, 75% nach dreimaliger PID) und Extrauteringravidität mgl.
  • Perihepatitis acuta gonorrhoica (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom); Laparoskopie: Adhäsionen, auch "violon strings" genannt
  • bei schwangeren Frauen: vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburt, Chorioamnionitis, Abort

beim Mann:

  • Harnröhrenstriktur
  • Reiter-Syndrom (Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis)
  • Infertilität (durch Epididymitis)

Beide Geschlechter:

  • bei disseminierter Form: Endokarditis, Perimyokarditis, Iritis, Iridozyklitis, Meningitis, Pneumonie mgl. (selten)

bei Neugeborenen:

  • Erblindung

Zusatzhinweise

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Folgende Zusatzhinweise zur Gonorrhoe liegen vor:

  • bei Therapie gute Prognose
  • Eine durchgemachte Infektion hinterlässt keine Immunität [1].
  • Die Meldepflicht für Gonorrhoe wurde aufgehoben
  • Prophylaxe: Kondome, Infizierte sollten bis zur Erregereradikation keinen Geschlechtsverkehr haben
  • Cave: Koinfektionen mit anderen Geschlechtskrankheiten (z.B. HIV, Lues, Chlamydien, Ureaplasma) sind möglich und sollten bei der Diagnostik berücksichtigt werden; nach Therapie gegen Gonokokken kann daher eine eine postgonorrhoische Urethritis (PGU) auftreten
  • cave: bei Kindern und Jugendlichen mit Gonorrhoe muss an einen sexuellen Missbrauch gedacht werden
  • Gonokokken können nur überleben, wenn sie im warmen, dunklen Milieu bleiben. Außerhalb sind sie sehr empfindlich! Daher ist schneller Transport des Untersuchungsmarterials ins Labor nötig. [2]
  • Resistenzen werden meist durch Beta-Laktamasen verursacht.
  • hochinfektiöses Sekret kann hinter fest zugekniffenen Lidern angestaut sein u. bei passiven Öffnen d. Lider durch den Untersucher herausspritzen, darum Schutzbrille beim Verbandswechsel!
  • Gonokokken können die Anfälligkeit für eine HIV-Infektion erhöhen. [8]
  • Historisches: Gonokokken wurden erstmals durch Albert Neisser 1879 beschrieben. Die Krankheit selbst ist seit etwa 3500-4000 Jahren bekannt [6]

Literaturquellen

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  1. (2010/2011) Haag - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste Breisach
  2. (2005) Hof, Dörries - Medizinische Mikrobiologie - Thieme Verlag, Stuttgart
  3. (2005) Braun-Falco - Dermatologie und Venerologie - Springer Verlag
  4. (2004) Hahn - Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie - Springer Verlag
  5. (2010) Wetzler - Neisseria: Molecular Mechanisms of Pathogenesis - Caister Academic Press
  6. (2008) Kruger - Clinical Gynaecology - Juta and Company Ltd.
  7. Robert-Koch Institut - Epidemiologisches Bulletin März 2009, Nr. 13
  8. Fleming, Wasserheit (1999) - HIV infection and other STDs: so close and yet so far. - Sex Transm Dis. 1999 Nov;26(10):549-50.
  9. (2010) Fleisher, Ludwig - Textbook of Pediatric Emergency Medicine - Lippincott Williams & Wilkins
  10. (2010) Frand, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer
  11. (2007) Isaacs - Evidence-Based Pediatric Infectious Diseases - John Wiley and Sons
  12. Tietze (1994) - Preventive Credé treatment. Report of a Comission of the German public health office - Ophthalmologe. 1994 Aug;91(4):551-2.

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