Geburtsrisiken bei verengtem Becken

Synonyme: Beckenendlage, Querlage, Haltungsanomalie, Lageanomalie, Stellungsanomalie, Hinterhauptslage, Vorderhauptslage, Stirnlage, Gesichtslage, Geradstand, Querstand, Schulterdystokie, Armvorfall

Definition

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Der Aufbau des weibliches Becken ist queroval und wird in folgende geburtshilflich wichtige Räume unterteilt [6]:

  • Beckeneingangsraum = queroval; Conjugata vera obstetrica, ca. 11 cm
  • Beckenmitte = runder Querschnitt; Diameter transversa, ca. 13 cm
  • Beckenausgangsraum = längsoval; ca. 11-12 cm

Die Messung des Beckens kann durch eine Pelvimetrie erfolgen. Diese kann der Erkennung von möglichen Geburtshindernissen durch ein verengtes Becken dienen, sollte aber nicht vor der 38. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden.

Definition verengtes Becken: alle Beckendurchmesser sind mindestens 1 cm unterhalb der Norm!

Beim Durchtritt durch das mütterliche Becken muß das Kind sich den verschiedenen Räumen, Ebenen, Öffnungen und Krümmungen entsprechend drehen. Besteht jedoch ein Missverhältnis zwischen mütterlichem Becken und kindlichem Kopf oder Körper, kann es zu einer pelvinen Dystokie (abnormer Geburtsverlauf) kommen.

Es kann zu verschiedenen Geburtsrisiken mit protrahierter (verlängerter > 12 Stunden bei Erstgebährender, > 8 Stunden bei Mehrgebärenden) Geburt kommen.


Ätiologie

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Verschiedene Geburtsrisiken bei verengtem Becken; häufig kommt es dadurch zum Geburtsstillstand.

Haltungs- und Einstellungsanomalien [6] (bezieht sich nur auf den kindlichen Kopf):

  • Hintere Hinterhauptslage: Leitstelle Kleine Fontanelle, vaginale Geburt möglich
  • Vorderhauptlage: Leitstelle große Fontanelle, vaginale Geburt möglich
  • Stirnlage: Leitstelle Stirn, vaginale Geburt teilweise möglich
  • Gesichtslage: Leitstelle Gesicht, geburtsunmöglich, Indikation zur Sectio
  • Hoher Geradstand: kindlicher Kopf bleibt am Beckeneingang stehen, Geburtsmodus abwägen
  • Tiefer Querstand: kindlicher Kopf bleibt am Beckenboden stehen, evtl. Vakuum- oder Zangenextraktion nötig
  • Scheitelbeineinstellung, hintere: Beckeneingang verengt, geburtsunmöglich, Indikation zur Sectio
  • Scheitelbeineinstellung, vordere: Beckeneingang verengt, vaginale Geburt möglich, evtl. Indikation zur Sectio

Lageanomalien (Lage des Kindes) [1]:

  • Beckenendlage [3]: vorangehender Körperteil: Becken/ Steiß und/ oder Fuß, Körperachse Mutter und Kind parallel, vaginale Entbindung möglich, evtl. sekundäre Sectio nötig
  • Quer-/ Schräglage [1]: Körperachse Mutter und Kind nicht parallel, Indikation zur Sectio, vaginale Geburt evtl. bei Mehrgebärenden möglich

Schulterdystokie [2]:

  • Hauptsächlich bei zu großen (makrosomen) Kindern
  • Vaginale Geburt mit Risiko möglich
  • Großzügige Indikationsstellung zur primären Sectio bei ultraschalldiagnostisch makrosomen Kindern

Armvorfall/ Handvorfall:

  • Querlage des Kindes: Notfall, sofortige Sectio
  • Schädellage des Kindes, Handvorfall: vaginale Geburt möglich
  • Schädellage des Kindes, Armvorfall: sofortige Sectio

Epidemiologie

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Einige Daten zu Geburtsrisiken bei verengtem Becken [1][2][3]:

  • Beckenendlage: bei 3-5% aller ausgetragenen Schwangerschaften
  • Quer-/ Schräglage: Inzidenz 0,3-0,4%
  • Schulterdystokie: Inzidenz 0,5%
  • Hintere Hinterhauptslage: ca. 3,5% der ausgetragenen Schwangerschaften
  • Deflexionshaltungen (Stirn- Gesicht- Vorderhaupt): ca. 1% der ausgetragenen Schwangerschaften

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Spezielle Anamnese bei verengtem Becken:

  • Welche Schwangerschaftswoche (SSW)?
  • Wie verlief die bisherige Schwangerschaft?
  • Welche Komplikationen gab es?
  • Gibt es bekannte Vorerkrankungen, die erst während der Schwangerschaft entstanden sind (z.B. Hypertonus, Diabetes)?
  • Ist dies die erste Schwangerschaft?
  • Gab es Komplikationen in vorhergehenden Schwangerschaften?
  • Welche waren das?
  • Wie verliefen evtl. vorangehende Geburten?
  • In welcher Schwangerschaftswoche wurde bei vorherigen Geburten entbunden?
  • Mußte ein „Kaiserschnitt“ (Sectio caesarea) durchgeführt werden?
  • War dieser geplant oder musste er notfallmäßig durchgeführt werden?
  • Gab es hinterher Komplikationen bei Mutter oder Kind?
  • Gab es irgendwelche Komplikationen bei der Narkose /Betäubung?
  • Wann und von wem wurde die aktuelle Einschätzung zur Beckenverengung gestellt (Hebamme oder Arzt (Mutterpaß!)?
  • Wurde die Verengung des Beckens durch Pelvimetrie festgestellt und gibt einen genauen Bericht darüber (Mutterpaß)?
  • Wann und von wem wurde die letzte Ultraschalluntersuchung mit Größenbestimmung des Kindes durchgeführt (Mutterpass) ?

Diagnostik

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Diagnostik eines verengten Beckens, Abschätzung des Geburtsrisikos:

Klinisch [3]

  • Durch erfahrenen Untersucher, z.B.  Arzt oder Hebamme

Leopoldsche Handgriffe (1894)

  • Sensitivität 88% [4]
  • Spezifität 94% [4]
  • 1. Leopold Handgriff: Fundusstand, Poleinstellung im 2. und 3. Trimenon
  • 2. Leopold Handgriff: Stellung der Rückens und kleiner Teile
  • 3. Leopold Handgriff: Poleinstellung, wenn vorangehender Teil noch nicht ins Becken eingetreten; Ballotement (Kopf pendelt hin und her) [1]
  • 4. Leopold Handgriff: Art und Höhenstand des vorangehenden Teiles, wenn Kopf im Becken

Zangenmeister Handgriff

  • Auch als 5. Leopold Handgriff bezeichnet
  • Missverhältnis mütterliches Becken zu kindlichem Kopf

Sonographisch [3] (Goldstandard [5]

  • Absicherung nach körperlicher Untersuchung
  • Beurteilung der Größe und Proportionen des Feten
  • Indikationsstellung zur Sectio caesarea

Pelvimetrie

  • Nach der 38. Schwangerschaftswoche
  • zur Bestimmung der genauen Beckenmaße

CTG

  • Feststellung Wehentätigkeit
  • Kontrolle kindliche Herztöne

Allgemeine körperliche Untersuchung

Inspektion

  • Hautkolorit? z.B. Gelbfärbung bei V.a. Ikterus
  • Zunge? evtl. belegt?
  • Facies abdominalis (eingefallenes Gesicht, schmale, spitze Nase, periorale Blässe)?
  • Cullen- Zeichen  (periumbilikale Blaufärbung z.B. bei abdomineller Blutung)?
  • Allgemeine Betrachtung des Patienten; Dyspnoe oder ähnliches?

Palpation

  • Abwehrspannung?
  • Bretthartes Abdomen? z.B. bei Magen- oder Duodenalperforation
  • Bruchpforten?
  • Typische Schmerzpunkte wie z. B. Lanz- oder McBurney- Punkte bei V.a. Appendizitis?
  • Aszites?
  • Loslasschmerz als Zeichen peritonealer Reizung?

Perkussion

  • Intraabdominelle Flüssigkeit?
  • Meteorismus (Luft- Gasansammlung im Darm) ?

Auskultation

  • der Darmgeräusche; sind überhaupt welche vorhanden?
  • Hypoperistaltik: meist akute Prozesse, nur vereinzelt Darmgeräusche, komplette Darmparalyse: „Totenstille“
  • Hyperperistaltik: manchmal sind ohne Stethoskop schon Darmgeräusche hörbar
  • der Lungen
  • der Gefäße, auf Strömungsgeräusche achten
  • des Herzens

Rektal- digitale Untersuchung

Dabei ist auf Folgendes zu achten:

  • Hämorrhoiden, Marisken, Analkarzinome?
  • Druckschmerz?
  • Blut am Fingerling?
  • Stuhl am Fingerling? (evtl. entfärbt bei Lebererkrankungen)
  • Resistenzen?

Puls- und Blutdruckmessung

  • auf dem Armumfang ensprechend passende Blutdruckmanschette achten, da sonst falsche Werte gemessen werden können

Temperaturmessung

  • wenn möglich rektal

Klinik

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Das Ausmaß des verengten Beckens kann am genauesten durch Pelvimetrie bestimmt werden.

Symptome im Sinne einer Erkrankung sind bei natürlich verengtem Becken nicht zu erwarten. Die Beckenform kann einen möglichen Risikofaktor (Ätiologie) bei der Geburt darstellen.


Therapie

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Bei einem verengten Becken kann keine allgemeingültige Therapie genannt werden.

Es muß immer je nach Situation entschieden werden, ob eine vaginale Geburt möglich ist, oder ob eine Sectio (Kaiserschnitt) durchgeführt werden muß.

Diese Entscheidung sollte nur dem erfahrenen Untersucher obliegen.

Einige Beispiele:

  • Hintere Hinterhauptslage: Leitstelle Kleine Fontanelle, vaginale Geburt möglich
  • Vorderhauptlage: Leitstelle große Fontanelle, vaginale Geburt möglich
  • Stirnlage: Leitstelle Stirn, vaginale Geburt teilweise möglich
  • Gesichtslage: Leitstelle Gesicht, geburtsunmöglich, Indikation zur Sectio
  • Hoher Geradstand: kindlicher Kopf bleibt am Beckeneingang stehen, Geburtsmodus abwägen
  • Tiefer Querstand: kindlicher Kopf bleibt am Beckenboden stehen, evtl. Vakuum- oder Zangenextraktion nötig
  • Scheitelbeineinstellung, hintere: Beckeneingang verengt, geburtsunmöglich, Indikation zur Sectio
  • Scheitelbeineinstellung, vordere: Beckeneingang verengt, vaginale Geburt möglich, evtl. Indikation zur Sectio
  • Beckenendlage [3]: vaginale Entbindung möglich, evtl. sekundäre Sectio nötig
  • Quer-/ Schräglage [1]: Indikation zur Sectio, vaginale Geburt evtl. bei Mehrgebährenden möglich
  • Schulterdystokie [2]: vaginale Geburt mit Risiko möglich, großzügige Indikationsstellung zur primären Sectio bei ultraschalldiagnostisch makrosomen Kindern
  • Armvorfall/ Handvorfall: Querlage des Kindes: Notfall, sofortige Sectio; Schädellage des Kindes, Handvorfall: vaginale Geburt möglich, Schädellage des Kindes, Armvorfall: sofortige Sectio

Komplikationen

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Bei einem verengten Becken kann es immer zu einem Geburtsstillstand mit mütterlicher, aber hauptsächlich fetaler Gefährdung kommen.

Die größten fetalen Komplikationen sind der Tod des Kindes oder eine Minderversorgung des Kindes mit Sauerstoffmangel und schweren hypoxiebedingten Spätschäden.

Bei der Mutter kann es zu schweren Blutungen kommen, die u.U. zu Schocksymptomatik oder Tod führen können.

Weitere mögliche Komplikationen:

  • Uterusruptur
  • vaginale Verletzungen
  • schwere Blutungen
  • Schulterdystokie
  • Armvorfall
  • Nabelschnurvorfall

Zusatzhinweise

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Zur Zeit gibt es keine Zusatzhinweise zu Beckenendlagen und Gesichtsstellungen bei verengtem Becken.


Literaturquellen

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  1. Lageanomalien bei Beckenendlage, Hebammenschule am KSSG, Dr. P. Böhi, 2006
  2. Empfehlungen zur Schulterdystokie, Erkennung, Prävention und Management, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht, AWMF 015/024, Stand August 2010
  3. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V., Board für Pränatal- und Geburtsmedizin, Arbeitsgemeinschaft Materno-fetale Medizin, Geburt bei Beckenendlage, AWMF 015/051, 06/2010
  4. Accuary of Leopold maneuvers in secreening for malpresentation: a prospective study by Lydon- Rochelle, Albers, Gorwoda, Craig, Qualls, Birth. 1993; 20(3):132-5
  5. Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, Obstet. Gynecol. 1991;78(3Ptp1):394-6, Thorp JM Jr., Jenkins, Watson
  6. Lehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe, M. Stauber, Th. Weyerstahl, Thieme- Verlag 2001

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