Faltenbehandlung mittels Füllsubstanzen (Filler)

Definition

Faltenbehandlung mittels Füllsubstanzen (Filler)

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Für die Auffüllung von Falten, Volumenverlust, Gewebedefekten und Narbeneinzügen sind verschiedenste Materialien im Gebrauch. Diese Materialien werden aufgrund ihres auffüllenden Effekts als Filler bezeichnet. Sie eignen sich v. a. zur Behandlung von statischen Falten und Verlust von Weichteilgewebe. Filler können in vielen anatomischen Lokalisationen wie Stirn, Glabella, Tränenrinne, Nasolabial- und Mentalfalten, Lippen sowie Wangenaugmentation eingesetzt werden. Der neueste Trend heißt "weg von der Falte, hin zum Volumen", d.h. es werden nicht die einzelnen Falten aufgefüllt, sondern die Dreidimensionalität und die als Ideal geltende Herzform, oder auch "Triangle of beauty" genannt, wiederhergestellt.

Der ideale Filler sollte über folgende Eigenschaften verfügen:

  • Biokompatibel
  • Keine Allergietestung notwendig
  • Lang anhaltender Effekt, aber resorbierbar
  • leicht injizierbar 
  • Keine Migration
  • Geringes Nebenwirkungsprofil
  • Adäquates Preis-Leistungs-Verhältnis

Ätiologie

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Filler können augrund verschiedener Kriterien klassifiziert werden:

1. Abbaubarkeit bzw. Persistenz 

  • resorbierbar (abbaubar; z.B. Eigenfett, Bovines Kollagen, Humanes Kollagen, Porcines Kollagen, HA tierischen Ursprungs, HA fermentatitiv hergestellten Ursprungs)
  • semipermanent (z.B. Kalzium-Hydroxylapatit (CaHA), Poliymilchsäure (PLLA), Dextran, Polyvinyl-Alkohol (PVA), Chitosan-HEMA)
  • permanent (nicht abbaubar; z.B. Polymethylmetacrylat (PMMA), Polyacrylamid-Gel (PAAG), Polyalkylimid)

2. Injektionsort

  • dermal
  • subdermal/subkutan
  • supraperiostal

3. Ursprung des Materials

  • heterogen: animalisch oder fermentativ
  • allogen
  • autogen (patienteneigen)
  • synthetisch.

Epidemiologie

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Differentialdiagnosen

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Keine Differentialdiagnosen bekannt


Anamnese

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Vor der Behandlung mittels Fillern sind folgende Informationen von Bedeutung und stellen ggf. Kontraindikationen für die geplante Injektion eines Fillers dar:

  • Ziele und Wünsche des Patienten
  • akute oder chronische Infektionen der Haut
  • bekannte Grunderkrankungen (z.B. Gerinnungsstörungen, Autoimmunerkrankungen, Rheuma, Endokarditis, fibrosierende Erkrankungen)
  • Erkrankungen in der Familie?
  • Vorbehandlungen mit Fillern/Botulinum-Toxin? Verträglichkeit?
  • Allergien?
  • Medikamentenanamnese
  • Schwangerschaft, Stillzeit
  • Prädisposition zu Keloiden, überschießender Narbenbildung
  • zeitnahe Dermabrasion, Laserbehandlung oder chemisches Peeling
  • Vorsicht bei Patienten mit Erkrankungen, die durch Streptokokken hervorgerufen wurden (rezidivierende Angina, akuter Gelenkrheumatismus); bei kardialer Beteiligung keine Injektion
  • Vorsicht bei Arealen, die bereits mit anderen Fillern behandelt wurden

Wie bei allen ästhetischen Eingriffen sind eine ausführliche Aufklärung und Beratung des Patienten über mögliche Effekte und potenzielle Nebenwirkungen sowie das Management seiner Erwartungen für ein optimales ästhetisches Ergebnis unerlässlich.


Diagnostik

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Klinik

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Die Vorstellung, dass die altersbedingten Gesichtsveränderungen, insbesondere das „Absacken“ der Haut eine Folge der Atrophie des subkutanen Fettgewebes und des Umbaus knöchernen Strukturen sowie der Auswirkungen der Schwerkraft sind, legte den Grundstein für die Entwicklung eines neuen Behandlungsprinzips – der  Ästhetischen Gesichtsaugmentation. Demnach können die beschriebenen Alterserscheinungen größtenteils durch den Ersatz und Redistribution des subkutanen Fettgewebes mit Hilfe von Fillern verbessert und das jugendliche Gesicht wiederhergestellt werden. Dabei ist eines der wichtigsten Aspekte bei der Weichteilaugmentation die Wiederherstellung der Dreidimensionalität des Gesichts. Die Unterspritzungen mit den Fillern, hier vor allem mit quervernetzten Hyaluronsäure (HA)-Produkten liegen am Platz zwei aller ästhetischen Eingriffe weltweit.

Ästhetische Gesichtsaugmentation - Oberes Gesichtsdrittel

Die alters assoziierten Veränderungen äußern sich hier in Form von

  • horizontalen Stirnfalten,
  • Glabellafalten,
  • Brauenptosis sowie
  • Fettverlust, Auskehlen und Hauterschlaffung in temporalem und periorbitalem Bereich.

Insbesondere das Anheben der lateralen Augenbrauen und die Behandlung der temporalen und periobitalen Veränderungen sind die wichtigsten Indikationen für Filler, da diese eine strukturelle Unterstützung wieder geben, den Hautüberschuss reduzieren und insbesondere die Konvexität der lateralen Augenbraue wiederherstellen können, was mit BTX allein nicht möglich ist.

Auf Grund der sehr dünnen Haut und der Augennähe ist die Behandlung dieser Areale anspruchsvoller als beispielsweise von Nasolabialfalten und sollte daher den erfahrenen Behandlern vorbehalten bleiben.

Es empfiehlt sich eher niedrig und mittel visköse HA-Filler auf Grund guter Formbar- und Verträglichkeit einzusetzen. Semipermanete oder permanente Filler sollten in diesem Bereich auf gar keinen Fall eingesetzt werden, insbesondere wegen der Gefahr der Knötchenbildung.

Ästhetische Gesichtsaugmentation - Mittleres Gesichtsdrittel

Zusätzlich zu den Lichtschäden, Verlust des subkutanen Fettgewebes und der Hautelastizität tragen im mittleren Gesichtsbereich insbesondere die knöchernen und knorpeligen Umbauvorgänge zur Ausprägung der Alterserscheinungen bei. Die Veränderungen der Proportionen zwischen dem unteren Orbitarand und der Vorderkante des Oberkiefers beeinflussen entscheidend die Gesichts- und Augenerscheinung – das Gesicht wirkt flacher, zweidimensionaler und nach unten hängend. 

Prinzipiell sollte zuerst die Kontur des Wangenbeins rekonstruiert werden, anschließend erst die Nasolabialfalten, der Orbita – Wangen – Übergang und „nasojugale“ Grube. Häufig wird dadurch bereits eine deutliche Verbesserung in den anderen Arealen erreicht, so dass keine oder deutlich weniger Material zur Korrektur anderer schwieriger zu behandelnden Regionen benötigt wird.

Für die Wiederherstellung der Kontur des Wangenbeins eignen sich insbesondere bei stärker ausgeprägter Abflachung hochkonzentrierte oder spezielle volumengebende HA – Filler, sowie auch die fibroblasten-aktivierenden Materialien wie Polymilchsäure oder Calciumhydroxylappatit.

Vor der Injektion sollte eine Untersuchung des Areals mit ent- und angespannten periokulären Muskulatur erfolgen. Der Filler sollte submuskulär oder subdermal in retro- oder anterograder Technik injiziert werden.

 Eine besondere Indikation für ein kombiniertes „Mid- and Lower-Face-Lift“ stellt die HIV-assoziierte Gesichtslipoatrophie

Ästhetische Gesichtsaugmentation - Unteres Gesichtsdrittel

An den Lippen und dem umgebenden Gewebe zeichnen sich die Veränderungen im Folge von Lichtalterung, Verlust des subkutanen Fettgewebes, Gravitationskraft und Umbau von knöchernen, knorpeligen und dentalen Strukturen ab. Die Erscheinung des unteren Gesichtsbereichs wird ebenso von den Veränderungen im mittleren Gesicht beeinflusst. Wiederholte Muskelkontraktionen führen zur Ausbildung von Falten und Linien die von Volumen- und Elastizitätsverlust teilweise überragt teilweise deutlich verstärkt werden. Am ehesten sichtbare Veränderungen sind: Reduktion des Lippenrots, „Lipstick“ bzw. „Barcode“ Fältchen, Absenken der Mundwinkel, Vertiefung der Marionett-Falten und Konturverlust am Unterkiefer.

Daher empfiehlt es sich, um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen, in diesem Bereich verschiedene Methoden zu kombinieren:

  • Volumen-Augmentation,
  • Reduktion der Muskelaktivität und
  • häufig auch Skin-Resurfacing

Die Behandlungen sollten besser nicht in einer Sitzung erfolgen. Bei der Lippenaugmentation ist es unabdingbar zu berücksichtigen, dass hierbei nicht nur eine Volumensteigerung sondern auch eine Lippenformung erfolgen sollte. Ein gleichzeitiger Aufbau von Philtrum führt häufig zu einem schöneren Ergebnis. Dies sollte bevorzugt mit kleinen Materialmengen erfolgen, um die Asymmetrie zu vermeiden.


Therapie

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Mögliche Anästhesieverfahren:

  • Oberflächenanästhesie durch Externa (z.B. Kombinationspräparat aus Lidocain und Prilocain, oder Lidocain und Tetracain in Gelform)
  • Oberflächenanästhesie durch Infiltration von Lokalanästhetika (Cave: Volumeneffekt, Vertreichen der zu behandelnden Falten)
  • Zentrale Schmerzausschaltung (Cave: Atemdepression durch Opiode, nur mit Notfallausrüstung mit Monitoring und in Anwesenheit eines Anästhesisten)
  • Nervenblockaden (v.a. des N. mandibularis und N. infraorbitalis)

Häufige Injektionstechniken:

  • Lineare Technik zur Behandlung von schmalen geradlinig verlaufenden Falten (z.B. Nasolabialfalten), generell in allen Hautschichten möglich, meist als retrograde Injektion.
  • Serielle- oder Punkttechnik zur Behandlung feiner Fältchen im Bereich der oberen Dermis (Cave: Durchschimmern des Materials bei zu oberflächlicher Injektion)
  • Sandwichtechnik zum Aufbau tieferer Falten. Dabei werden zwei oder mehrere SChichten des injizierten MAterials übereinandergesetzt.
  • Fächertechnik entspricht der fächerförmigen Tunneltechnik, für größere und flächige Areale geeignet.
  • Criss-cross-Technik zur oberflächlichen Elastosebehandlung, bei Knitterfalten oder bei tieferen Substanzdefekten
  • Säulentechnik zum Volumenaufbau bei z.B. tiefen Nasolabialfalten, Kinnkonturierung

Die applizierte Menge richtet sich nach individuellen Gegebenheiten und Wünschen, zwischen 1 ml  bis 3 ml oder mehr. Prinzipiell sollte man eher zurückhalten sein und wenn nötig eine „Touch-up“ Behandlung nach 2 bis 4 Wochen durchführen. Um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen, Knötchenbildung zu vermeiden wie auch eine korrekte Beurteilung anderer eventuell zu behandelnden Areale zu ermöglichen, sollte sich der Injektion eine Massage anschließen.


Komplikationen

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variieren je nach verwendetem Material:

häufig:

  • Hämatome
  • Schwellungen
  • Rötungen
  • Injektionsschmerz
  • Spannungsgefühl

selten:

  • Pigmentierungsstörungen im behandelten Areal
  • Hypo- oder Hypersensibilität im Inketionsareal
  • allergische Reaktionen (bei Präparaten, die ein Lokalanästhetikum enthalten)

bei zu oberflächlich platziertem Material "durchschimmerndes Material"

Knötchen

sog. Fremdkörpergranulome Infektionen Keloide Lipatrophie Migration des Füllmaterials Nekrosebildung (v.a. im Glabellabereich) Systemische Reaktionen (bei Fieber, Leukozytose und Abgeschlagenheit immer Anlage einer Baketrienkultur) 


Zusatzhinweise

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vor der Behandlung:

  • Patientenwunsch definieren, am Besten mittels Spiegel in der Hand
  • ausführliche Aufklärung und Dokumentation in wie fern undmit welchen Mitteln sich die Patientenwünsche sich realisieren lassen, Erfolgsaussichten
  • Dokumentation des Ausgangsbefundes als auch Verlaufsdokumentation mittels digitalen Aufnahmen unter standardisierten Bedingungen
  • Ausführliche Anamnese
  • Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen, zu erwartende Down-time, Haltbarkeit des Fillers, alternative Behandlungsformen, Risiken
  • Einverständniserklärung unterschreiben lassen!

nach der Behandlung wird allgemein empfohlen:

  • Kühlung
  • keine Sauna oder Dampfbad für 2 Wochen nach der Behandlung
  • Vermeidung von längerer Sonnen- und UV-Bestrahlung, Kälte
  • Manche Filler sind bis zu 48 Stunden modulierbar - Achtung Sonnenbrille nach Nasenkorrektur

Literaturquellen

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1        Carruthers J, Glogau R, Blitzer A et al. Advances in facial rejuvenation: botulinum toxin type A, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies – consensus recommendations. Plast Reconstr Surg2008;  121: 5S-30S

2        Busso M. Soft tissue augmentation: nonsurgical approaches to treatment of the mid and lower regions. Dermatol Nurs 2008; 20: 211-215

3        Tan SR, Glogau RG. Botox esthetics. In A. Caruthers and J. Carruthers Procedures in cosmetic Dermatology Series: Botulinum Toxin, Philadelphia, Pa: Saunders 2005

4        Pavicic T, Ruzicka T, Korting HC, Gauglitz G. Monophasic, cohesive-polydensified-matrix crosslinking-technology-based hyaluronic acid filler for the treatment of facial lipoatrophy in HIV-infected patients. J Drugs Dermatol. 2010; 9 :690-695

5        Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: Anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast. Reconstr Surg 2007; 119: 2219

6 Pavicic T. Fillers. An Overview - Der Hautarzt. Mar;60(3):233-43; quiz 244

7 Sattler G, Sommer B (2010) - Bildatlas der ästhetischen Augmentationsverfahren mit Fillern - KVM, Marburg


Assoziierte Krankheitsbilder zu Faltenbehandlung mittels Füllsubstanzen (Filler)

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