Extrauteringravidität

Definition

Extrauteringravidität

Ätiologie

Extrauteringravidität

hormonelle Ursachen:

• medikamentöse Sterilitätsbehandlung
• gestörte Ovarialfunktion

Begünstigende Faktoren:

• Intrauterinpessare ("Spirale"): 4-10x häufiger EUG
• höheres Alter [5]
• Z.n. Extrauteringravidität
• Z.n. Schwangerschaftsabbruch
• exzessive körperliche Betätigung [6]
• Z.n. Sectio caesarea (insb. zervikale EUG) [6]

Epidemiologie

Extrauteringravidität

Folgende epidemiologische Daten zur Extrauteringravidität liegen vor:

• 1/100 Schwangerschaften [1,2]
  
• Inzidenz steigend: bessere/frühere Diagnostik, mehr Sterilitätsbehandlungen, mehr aszendierende Genitalinfektionen, vermehrter Gebrauch von Intrauterinpessaren [1,2]
• Bei Tubargravidität: Tubarabort 90%, Tubarruptur 10% [3]
• Mortalität (UK): 0,4/1000 Fälle

Differentialdiagnosen

Extrauteringravidität

• Adnexitis
• Adnextorsion
• Habitueller Abort
• Abortus incipiens, incompletus, completus
• Windei (Windmole)
• Maligne Tumoren der Tuben
• Ovarialtumoren niedrigmaligner Potenz
• Ovarialkarzinom
• Muzinöse Tumoren
• Funktionelle Zysten
• Ovarialabszess
• Kolik
• Nieren- und Harnleitersteine
• Akutes Abdomen
• Appendizitis
• Ovarialtumoren
• Ovarialkarzinom

Anamnese

Extrauteringravidität

• (Erster Tag der) letzten Menstruation?
• morgendliche Übelkeit? Erbrechen? Spannungsgefühle in der Brust? (unsichere Schwangerschaftszeichen)
• Schmierblutungen?
• Schmerzanamnese: Wo? Seit wann? Schmerzcharakter
• Vorangegangene OPs: Blinddarm? Sterilitätsbehandlung?
• Mgl. Genitalinfektionen (Chlamydien, Gonokokken)?
• Intrauterinpessar?
• Unerfüllter Kinderwunsch? Abgeschlossene Familienplanung?
• Bereits Schwangerschaftstest durchgeführt?
• Rauchen?
• Medikamenteneinnahme?
• Andere Erkrankungen: Z.n. Entzüng im Unterbauch (Adnexitis)?
• Allergien?
• Blutungsrisiko (Blutungsneigung, Medikamente)

Diagnostik

Extrauteringravidität

Die Diagnostik der Extrauteringravidität umfasst [1-3]:

klinische Untersuchung:

• Portioschiebeschmerz
• druckdolente Resistenz im Bereich der Adnexe
• fehlende Vergrößerung des Uterus (nicht dem Gestationsalter entsprechend)
• schmerzhafter Douglas-Raum
• evtl. Peritonismus
• (Spekulum: Blutung)
• Vorsicht: durch zu starke Palpation kann eine Ruptur provoziert werden! [6]

Labor:

• β-hCG i.S. > 5 IE/l (auch durchführen, wenn Pat. behauptet, es bestehe keine Möglichkeit zur Schwangerschaft! [1,3])
• meist langsamerer Anstieg des ß-hCGs als bei einer intrauterinen SS; Verdopplungszeit des ß-hCGs in der Früh-SS: 1,4 Tage bis 5. SSW, 2,4 Tage bis 7. SSW [5,6]
  
• ß-hCG i.U. (kann auch negativ sein)
• Progesteron i.S.: <20nmol/l: enstpricht abfallenden ß-hCG-Werten (z.B. nach natürlicher Resoprption des ektopen SS); > 60nmol/l: Hinweis auf normalen ß-hCG-Anstieg; 20-60nmol/l Hinweis auf abnormale SS [6]
• U-Status: Harnwegsinfektion? Nephrolithiasis?

transvaginale (bzw. abdominale) Sonographie (etwa 80% aller EUGs darstellbar [4,6]):

• kein Nachweis einer Fruchthöhle im Cavum Uteri (normalerweise ab 5. SSW p.m. darstellbar) cave: Pseudogestationssack (Flüssigkeitsansammlung im Cavum Uteri, 20% [4]) mgl.!
• hoch aufgebautes Endometrium
• zystische oder solide Raumforderung im Bereich der Adnexe
• evtl. Dottersack, Fruchthöhle, Herzaktion
• erweiterte Tube
• freie Flüssigkeit (Blut) im Bauchraum/Douglas-Raum (26-95%) [4], Cave: freie Flüssigkeit auch bei Früh-SS mgl. durch erhöhte peritoneale Sekretion [5]
• Sonderfall zervikale EUG: aufgetriebene Zervix, Cave: häufig Fehldeutung als Myom! [5]

Im Zweifelsfall Labaroskopie!

Klinik

Extrauteringravidität

Die Extrauteringravidität kann eins oder mehrere der folgende Symptome aufweisen [1,2]:

Typisch:

• ziehende Unterbauchschmerzen, oft einseitig (Beginn meist um 6.-9. SSW)
• sekundäre Amenorrhö (meist seit etwa 5-9 Wochen), Oligo-/Hypomenorrhoe
• erhöhtes ß-hCG ohne Vergrößerung des Uterus
• Schmierblutungen bis periodenstarke Blutung (Hormonentzugsblutung oder Blutung aus Tube) cave: auch mit Abgang von Dezidua mgl. (kann mit Abort verwechselt werden)! [6]
• morgendliche Übelkeit, Brustspannen

bei Tubenruptur oder Tubarabort:

• akutes Abdomen mit plötzlichen starken Schmerzen (30%)
  
• hämodynamische Instabilität
• Schocksymptomatik (hämorrhagischer Schock bei Tubenruptur)
• vaginale Blutung
• Kehr-Zeichen: Schmerzausstrahlung bis in die Schulter (durch Reizung des N. phrenicus)

aber auch Symptomfreiheit möglich

• Viele EUGs werden vemutlich nicht diagnostiziert: Der Embryo stirbt nach einigen Tagen / Wochen ab und wird abgestoßen oder resorbiert.

Therapie

Extrauteringravidität

Die Therapie der Extrauteringravidität besteht aus [1,2]:

!Stationäre Aufnahme!

1. Operativ:

Laparoskopie

Bei Schocksymptomatik oder akutem Abdomen Notfallindikation! Hier auch (Explorativ-)Laparotomie. [1,3]

Vorbereitung:

• Labor: BB, Gerinnung, Elektrolyte
• Kreuzblut (2 Konserven)
• Klysma

Tubenerhaltende Op:

• bei sehr früher SS ohne Ruptur/Blutung: Methotrexat- oder Prostaglandin-Injektion mgl., führt zum Absterben des Trophoblasten
• Salpingotomie (Sectio tubae) oder Segmentresektion bei Isthmusgravidität
• Exprimieren und Absaugen bei ampulärem Sitz oder Tubarabort
• bei tubenerhaltendem Vorgehen: → erhöhte Rezidivgefahr, Gefahr der unvollständigen Entfernung
• massive Blutung: Salpingektomie

radikal:

• Salpingektomie bei Tubenruptur

postoperativ:

• Verlaufskontrolle des ß-hCG i.S.: muss auf 0 Abfallen, um ein vollständiges Entfernen des Schwangerschaftsprodukts zu bestätigen

2. Konservativ:

• Rhesusprophylaxe bei Rhesus-Faktor-negativen Pat. . [3]
• bei Zufallsbefund (asymptomatisch) und ß-hCG <2000 IE/l Zuwarten und engmaschige hCG-Kontrollen durchführen (bei kontinuierlichem Abfallen stirbt der Embryo ab)
• Methotrexat-Gabe bei früher EUG (ß-hCG < 3000 IE/l, kein embryonaler Herzschlag anchweisbar) ohne Ruptur/Blutung oder bei Trophoblastenpersistenz: 0,5-1mg/kg KG i.v. oder i.m. alle 2 Tage bis ß-hCG-Werte deutlich fallen (mind. 15%) (während der Therapie kein Alkohol, keine Folsäure, hormonelle Verhütung über 2 Monate) [3,6]; cave: bei Methotrexat-Gabe erhöhtes Risiko einer Tubarruptur im Vergleich zur Op [6]

3. Sonderfall zervikale EUG [5]:

• bei früher SS: Kürettage mgl.
• Alternative zur Kürettage: Methotrexat 1mg/kg KG i.v. für 4 Zyklen
• bei fortgeschrittener SS: Hysterektomie

4. Sonderfall abdominale EUG [6]:

• Zeitpunkt der Op abhängig von Klinik.
• Bei fortgeschrittener SS und normaler kindlicher Entwicklung kann zugewartet werden, bis der Fetus lebensfähig ist und per Laparotomie geboren werden kann. Dabei muss die Plazenta in situ belassen werden. Andernfalls droht eine massive Blutung mit hämorrhagischem Schock.

Komplikationen

Extrauteringravidität

• Tuben-/Ovarruptur (Notfall!) mit lebensbedrohlicher Blutung (aus Ästen der A. uterina, A. ovarica)→ akutes Abdomen
• Tod der Pat. durch hämorrhagischen Schock
• mgl. Zwillingsschwangerschaft mit einem intrauterinem und einem extrauterinem Zwilling (Ther.: Salpingektomie). Cave: eine intrauterine Schwangerschaft schließt eine EUG nicht aus!
• Tubarabort: Ausstoßung der Frucht durch Fimbrientrichter in Abdominalhöhle
• erhöhte Rezidivgefahr
• Hysterektomie bei massiver Blutung bei zervikaler EUG [5]

Op-Risiken:

• Blutung (inkl. mgl. Transfusion), Infektion, Verletzung von Nachbarorganen (Darm, Harnleiter, Blase), Nerven, Blutgefäßen
• Sterilität
• Rezidive (1. EUG: 5-20%, 2.EUG: 40% nach tubenerhaltender OP) [1,2]
• Persistenz des Throphoblasten

Zusatzhinweise

Extrauteringravidität

Die Besonderheiten der Extrauteringravidität:

• Auch bei einer EUG ist eine Umwandlung in deziduales Gewebe in gewissem Maße möglich. [2]
• Bei tubenerhaltender OP Risiko des Rezidivs der EUG von etwa 15% und Trophoblastpersistenz von etwa 5%. [3]

Literaturquellen

Extrauteringravidität

1. (2010/2011) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach, S. 115-118 
2. (2007) Stauber - Gynäkologie - Thieme, S.486-490 
3. (2005) Kirschbaum - Checkliste Gynäkologie - Thieme, S.279-282 
4. (2008) Strauss - Ultraschallpraxis: Geburtshilfe und Gynäkologie - Springer, S.415 
5. (2006) Baltzer, Friese et al. - Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme, S.211-214 
6. (2007) Edmonds, Dewhurst - Dewhurst's textbook of obstretics and gynaecology - Wiley-Blackwell, S.106-115