Extrauteringravidität
Synonyme: Ektope Gravidität, ektope Schwangerschaft, EUG, EU, Tubargravidität, Eileiterschwangerschaft, Tubenschwangerschaft, Bauchhöhlenschwangerschaft , Graviditas extrauterina
Definition
Extrauteringravidität
- 98% in den Tuben (davon ampullär 85%, isthmisch, interstitiell, am Übergang zum Ovar)
- Ovar
- Peritoneum
- Zervix uteri
Extrauteringravidität
Ätiologie
Extrauteringravidität
- Z.n. Adnexitis (durch aufgestiegene Infektionen → Verwachsungen)
- Tubendivertikel
- blind endende Nebentuben
- Tubendysplasie
- Nikotinabusus (Hemmung der Tubenmotilität und Zilienbewegung)
- Endometriose
- iatrogen: Z.n. operativen Eingriffen im kleinen Becken (z.B. Appendektomie), speziell im Bereich der Adnexe, Z.n. Salpingoskopie, Z.n. Sterilisation
hormonelle Ursachen:
- medikamentöse Sterilitätsbehandlung
- gestörte Ovarialfunktion
Begünstigende Faktoren:
- Intrauterinpessare ("Spirale"): 4-10x häufiger EUG
- höheres Alter [5]
- Z.n. Extrauteringravidität
- Z.n. Schwangerschaftsabbruch
- exzessive körperliche Betätigung [6]
- Z.n. Sectio caesarea (insb. zervikale EUG) [6]
Extrauteringravidität Epidemiologie zu:
Extrauteringravidität
Epidemiologie
Extrauteringravidität
Folgende epidemiologische Daten zur Extrauteringravidität liegen vor:
-
1/100 Schwangerschaften [1,2]
-
Inzidenz steigend: bessere/frühere Diagnostik, mehr Sterilitätsbehandlungen, mehr aszendierende Genitalinfektionen, vermehrter Gebrauch von Intrauterinpessaren [1,2]
- Bei Tubargravidität: Tubarabort 90%, Tubarruptur 10% [3]
- Mortalität (UK): 0,4/1000 Fälle
Extrauteringravidität Differentialdiagnosen zu:
Extrauteringravidität
Differentialdiagnosen
Extrauteringravidität
- Adnexitis
- Adnextorsion
- Habitueller Abort
- Abortus incipiens, incompletus, completus
- Windei (Windmole)
- Maligne Tumoren der Tuben
- Ovarialtumoren niedrigmaligner Potenz
- Ovarialkarzinom
- Muzinöse Tumoren
- Funktionelle Zysten
- Ovarialabszess
- Kolik
- Nieren- und Harnleitersteine
- Akutes Abdomen
- Appendizitis
- Ovarialtumoren
- Ovarialkarzinom
Extrauteringravidität Anamnese zu:
Extrauteringravidität
Anamnese
Extrauteringravidität
- (Erster Tag der) letzten Menstruation?
- morgendliche Übelkeit? Erbrechen? Spannungsgefühle in der Brust? (unsichere Schwangerschaftszeichen)
- Schmierblutungen?
- Schmerzanamnese: Wo? Seit wann? Schmerzcharakter
- Vorangegangene OPs: Blinddarm? Sterilitätsbehandlung?
- Mgl. Genitalinfektionen (Chlamydien, Gonokokken)?
- Intrauterinpessar?
- Unerfüllter Kinderwunsch? Abgeschlossene Familienplanung?
- Bereits Schwangerschaftstest durchgeführt?
- Rauchen?
- Medikamenteneinnahme?
- Andere Erkrankungen: Z.n. Entzüng im Unterbauch (Adnexitis)?
- Allergien?
- Blutungsrisiko (Blutungsneigung, Medikamente)
Extrauteringravidität Diagnostik zu:
Extrauteringravidität
Diagnostik
Extrauteringravidität
Die Diagnostik der Extrauteringravidität umfasst [1-3]:
klinische Untersuchung:
- Portioschiebeschmerz
- druckdolente Resistenz im Bereich der Adnexe
- fehlende Vergrößerung des Uterus (nicht dem Gestationsalter entsprechend)
- schmerzhafter Douglas-Raum
- evtl. Peritonismus
- (Spekulum: Blutung)
- Vorsicht: durch zu starke Palpation kann eine Ruptur provoziert werden! [6]
Labor:
- β-hCG i.S. > 5 IE/l (auch durchführen, wenn Pat. behauptet, es bestehe keine Möglichkeit zur Schwangerschaft! [1,3])
- meist langsamerer Anstieg des ß-hCGs als bei einer intrauterinen SS; Verdopplungszeit des ß-hCGs in der Früh-SS: 1,4 Tage bis 5. SSW, 2,4 Tage bis 7. SSW [5,6]
- ß-hCG i.U. (kann auch negativ sein)
- Progesteron i.S.: <20nmol/l: enstpricht abfallenden ß-hCG-Werten (z.B. nach natürlicher Resoprption des ektopen SS); > 60nmol/l: Hinweis auf normalen ß-hCG-Anstieg; 20-60nmol/l Hinweis auf abnormale SS [6]
- U-Status: Harnwegsinfektion? Nephrolithiasis?
transvaginale (bzw. abdominale) Sonographie (etwa 80% aller EUGs darstellbar [4,6]):
- kein Nachweis einer Fruchthöhle im Cavum Uteri (normalerweise ab 5. SSW p.m. darstellbar) cave: Pseudogestationssack (Flüssigkeitsansammlung im Cavum Uteri, 20% [4]) mgl.!
- hoch aufgebautes Endometrium
- zystische oder solide Raumforderung im Bereich der Adnexe
- evtl. Dottersack, Fruchthöhle, Herzaktion
- erweiterte Tube
- freie Flüssigkeit (Blut) im Bauchraum/Douglas-Raum (26-95%) [4], Cave: freie Flüssigkeit auch bei Früh-SS mgl. durch erhöhte peritoneale Sekretion [5]
- Sonderfall zervikale EUG: aufgetriebene Zervix, Cave: häufig Fehldeutung als Myom! [5]
Im Zweifelsfall Labaroskopie!
Extrauteringravidität Klinik zu:
Extrauteringravidität
Klinik
Extrauteringravidität
Die Extrauteringravidität kann eins oder mehrere der folgende Symptome aufweisen [1,2]:
Typisch:
- ziehende Unterbauchschmerzen, oft einseitig (Beginn meist um 6.-9. SSW)
- sekundäre Amenorrhö (meist seit etwa 5-9 Wochen), Oligo-/Hypomenorrhoe
- erhöhtes ß-hCG ohne Vergrößerung des Uterus
- Schmierblutungen bis periodenstarke Blutung (Hormonentzugsblutung oder Blutung aus Tube) cave: auch mit Abgang von Dezidua mgl. (kann mit Abort verwechselt werden)! [6]
- morgendliche Übelkeit, Brustspannen
bei Tubenruptur oder Tubarabort:
- akutes Abdomen mit plötzlichen starken Schmerzen (30%)
- hämodynamische Instabilität
- Schocksymptomatik (hämorrhagischer Schock bei Tubenruptur)
- vaginale Blutung
- Kehr-Zeichen: Schmerzausstrahlung bis in die Schulter (durch Reizung des N. phrenicus)
aber auch Symptomfreiheit möglich
- Viele EUGs werden vemutlich nicht diagnostiziert: Der Embryo stirbt nach einigen Tagen / Wochen ab und wird abgestoßen oder resorbiert.
Extrauteringravidität Therapie zu:
Extrauteringravidität
Therapie
Extrauteringravidität
Die Therapie der Extrauteringravidität besteht aus [1,2]:
!Stationäre Aufnahme!
1. Operativ:
Laparoskopie
Bei Schocksymptomatik oder akutem Abdomen Notfallindikation! Hier auch (Explorativ-)Laparotomie. [1,3]
Vorbereitung:
- Labor: BB, Gerinnung, Elektrolyte
- Kreuzblut (2 Konserven)
- Klysma
Tubenerhaltende Op:
- bei sehr früher SS ohne Ruptur/Blutung: Methotrexat- oder Prostaglandin-Injektion mgl., führt zum Absterben des Trophoblasten
- Salpingotomie (Sectio tubae) oder Segmentresektion bei Isthmusgravidität
- Exprimieren und Absaugen bei ampulärem Sitz oder Tubarabort
- bei tubenerhaltendem Vorgehen: → erhöhte Rezidivgefahr, Gefahr der unvollständigen Entfernung
- massive Blutung: Salpingektomie
radikal:
- Salpingektomie bei Tubenruptur
postoperativ:
- Verlaufskontrolle des ß-hCG i.S.: muss auf 0 Abfallen, um ein vollständiges Entfernen des Schwangerschaftsprodukts zu bestätigen
2. Konservativ:
- Rhesusprophylaxe bei Rhesus-Faktor-negativen Pat. . [3]
- bei Zufallsbefund (asymptomatisch) und ß-hCG <2000 IE/l Zuwarten und engmaschige hCG-Kontrollen durchführen (bei kontinuierlichem Abfallen stirbt der Embryo ab)
- Methotrexat-Gabe bei früher EUG (ß-hCG < 3000 IE/l, kein embryonaler Herzschlag anchweisbar) ohne Ruptur/Blutung oder bei Trophoblastenpersistenz: 0,5-1mg/kg KG i.v. oder i.m. alle 2 Tage bis ß-hCG-Werte deutlich fallen (mind. 15%) (während der Therapie kein Alkohol, keine Folsäure, hormonelle Verhütung über 2 Monate) [3,6]; cave: bei Methotrexat-Gabe erhöhtes Risiko einer Tubarruptur im Vergleich zur Op [6]
3. Sonderfall zervikale EUG [5]:
- bei früher SS: Kürettage mgl.
- Alternative zur Kürettage: Methotrexat 1mg/kg KG i.v. für 4 Zyklen
- bei fortgeschrittener SS: Hysterektomie
4. Sonderfall abdominale EUG [6]:
- Zeitpunkt der Op abhängig von Klinik.
- Bei fortgeschrittener SS und normaler kindlicher Entwicklung kann zugewartet werden, bis der Fetus lebensfähig ist und per Laparotomie geboren werden kann. Dabei muss die Plazenta in situ belassen werden. Andernfalls droht eine massive Blutung mit hämorrhagischem Schock.
Extrauteringravidität Komplikationen zu:
Extrauteringravidität
Komplikationen
Extrauteringravidität
- Tuben-/Ovarruptur (Notfall!) mit lebensbedrohlicher Blutung (aus Ästen der A. uterina, A. ovarica)→ akutes Abdomen
- Tod der Pat. durch hämorrhagischen Schock
- mgl. Zwillingsschwangerschaft mit einem intrauterinem und einem extrauterinem Zwilling (Ther.: Salpingektomie). Cave: eine intrauterine Schwangerschaft schließt eine EUG nicht aus!
- Tubarabort: Ausstoßung der Frucht durch Fimbrientrichter in Abdominalhöhle
- erhöhte Rezidivgefahr
- Hysterektomie bei massiver Blutung bei zervikaler EUG [5]
Op-Risiken:
- Blutung (inkl. mgl. Transfusion), Infektion, Verletzung von Nachbarorganen (Darm, Harnleiter, Blase), Nerven, Blutgefäßen
- Sterilität
- Rezidive (1. EUG: 5-20%, 2.EUG: 40% nach tubenerhaltender OP) [1,2]
- Persistenz des Throphoblasten
Extrauteringravidität Zusatzhinweise zu:
Extrauteringravidität
Zusatzhinweise
Extrauteringravidität
Die Besonderheiten der Extrauteringravidität:
- Auch bei einer EUG ist eine Umwandlung in deziduales Gewebe in gewissem Maße möglich. [2]
- Bei tubenerhaltender OP Risiko des Rezidivs der EUG von etwa 15% und Trophoblastpersistenz von etwa 5%. [3]
Extrauteringravidität Literaturquellen zu:
Extrauteringravidität
Literaturquellen
Extrauteringravidität
- (2010/2011) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach, S. 115-118
- (2007) Stauber - Gynäkologie - Thieme, S.486-490
- (2005) Kirschbaum - Checkliste Gynäkologie - Thieme, S.279-282
- (2008) Strauss - Ultraschallpraxis: Geburtshilfe und Gynäkologie - Springer, S.415
- (2006) Baltzer, Friese et al. - Praxis der Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme, S.211-214
- (2007) Edmonds, Dewhurst - Dewhurst's textbook of obstretics and gynaecology - Wiley-Blackwell, S.106-115
Extrauteringravidität
Assoziierte Krankheitsbilder zu Extrauteringravidität
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Weiterführende Links
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